基于“分級用藥”理論的經(jīng)方溫陽止痛藥應(yīng)用

張凱文 李成衛(wèi)

(北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京，100029)

理論研究

基于“分級用藥”理論的經(jīng)方溫陽止痛藥應(yīng)用

張凱文 李成衛(wèi)

(北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京，100029)

目的：探討在“分級用藥”理論指導(dǎo)下的經(jīng)方溫陽止痛藥的級別劃分及原著應(yīng)用思路。方法：傳統(tǒng)文獻學(xué)的方法及話語分析的方法。結(jié)果：根據(jù)中醫(yī)古籍文獻梳理出“分級用藥”理論的源流；根據(jù)張仲景原著的話語敘述劃定經(jīng)方溫陽止痛藥的級別，并分析其“識別—定級—調(diào)整”應(yīng)用模式的思維步驟。結(jié)論：經(jīng)方中的溫陽止痛藥可以劃分為桂枝、附子、烏頭3個級別；疾病的診治可以劃分為藥證識別、級別確定以及根據(jù)其他因素調(diào)整處理3個步驟，這種模式為分析原著的診治體系以及研究現(xiàn)代辨證論治思維步驟提供了一個新的思路。

分級用藥；經(jīng)方；溫陽止痛藥；傷寒論；金匱要略

“分級用藥”理論是張仲景在《傷寒論》《金匱要略》中作為隱性知識提示的一個用藥準(zhǔn)則，即根據(jù)患者癥狀或體征的輕重程度，確定用藥級別，選擇該適應(yīng)級別內(nèi)的藥物進行組方的臨床用藥策略。一直以來，經(jīng)方應(yīng)用存在一種偏見，即原方照搬，藥味甚至劑量不容加減。這是一個誤區(qū)。實際上，《傷寒論》《金匱要略》原文的處方思路，處處可以見到加減化裁的靈活性。今人泥古，不解仲景原意，遂以仲景原方原藥，自為桎梏，作繭自縛。“分級用藥”理論，不僅厘定了藥物最終選擇的依據(jù)，更提示了經(jīng)方應(yīng)用的加減原則。由此，疾病的診治可以劃分為藥證識別、級別確定以及根據(jù)其他因素調(diào)整處理3個步驟，這為分析原著的診治體系以及研究現(xiàn)代辨證論治思維步驟提供了一個新的思路。

1 “分級用藥”理論的源流

1.1 理論萌芽 “分級用藥”理論的雛形最初見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《黃帝內(nèi)經(jīng)素問·五常政大論篇第七十》曰：“病有久新，方有大小，有毒無毒，固宜常制矣。大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無毒治病，十去其九……無使過之，傷其正也?！盵1]薛雪《醫(yī)經(jīng)原旨》注釋：“藥性有大毒、常毒、小毒、無毒之分，去病有六分、七分、八分、九分之制者，蓋以治病之法，藥不及病則無濟于事，藥過于病則反傷其正而生他患矣，故當(dāng)知制而進止有度也[2]。”《黃帝內(nèi)經(jīng)素問·六元正紀(jì)大論篇第七十一》有：“以平為期，而不可過。”[1]張介賓《類經(jīng)》注釋：“過則傷正氣而增病矣[3]?！倍继崾玖擞盟幃?dāng)分輕重，不可過度或不及。雖有觀點認為《素問》的七篇大論是王冰補入[4]，但近年來的文獻考證認為，《五常政大論》《六元正紀(jì)大論》等篇可能初創(chuàng)于先秦[5]，故似可認為《黃帝內(nèi)經(jīng)》的相關(guān)論述是仲景“分級用藥”的理論萌芽。

1.2 理論濫觴 《神農(nóng)本草經(jīng)》約成書于東漢，與仲景同時代，其《序錄》中有“病去既止，不去倍之，不去十之，取去為度”的藥物應(yīng)用原則[6]。仲景汲取前人經(jīng)驗，進一步系統(tǒng)化了這種用藥原則，并在《傷寒論》《金匱要略》中多有應(yīng)用。例如，仲景化痰，常以最柔和的茯苓起手，痰重則增至半夏一級，再重則有應(yīng)用干姜的可能；利水，常以茯苓為起點，繼之以澤瀉利水滲濕，再重則以甘遂峻下逐水?！秱摗酚殖Ｒ浴按蟆薄靶　睒?biāo)定方劑的輕重，如大承氣湯與小承氣湯[7]、大陷胸湯與小陷胸湯等。這些，都是病分輕重、據(jù)癥分級、依級用藥的提示。至此，“分級用藥”理論已系統(tǒng)應(yīng)用于臨床實踐。

1.3 理論發(fā)展 至清代，醫(yī)界始有“藥過病所，反傷真氣”[8]“病重藥輕，不能挽救，非大其法不可”[9]等論述，是對仲景“分級用藥”理論的繼承和發(fā)展。吳鞠通據(jù)前代醫(yī)家，尤其是仲景“分級用藥”的觀念，在《溫病條辨》中提出“余證悉減者，減其制”[10]的用藥原則，并在其醫(yī)案[11]中多次強調(diào)該原則的應(yīng)用。王旭高仍之，其醫(yī)案中有“輕減其制”“減其制以調(diào)之”[12]等用藥加減法則。可見，后世醫(yī)家在實踐經(jīng)方，繼承仲景“分級用藥”理論的基礎(chǔ)上，又對“分級用藥”理論有所闡釋和發(fā)展。

張仲景的用藥深刻影響了后世醫(yī)家的診治思路，經(jīng)方與時方的差別，常常不在于病機的不同，而僅僅在于用藥習(xí)慣和用藥輕重的不同；因此研究經(jīng)方中藥物的分級應(yīng)用，將使經(jīng)方——時方之間的翻譯對接成為可能，對研究時方的分級用藥也大有裨益?！胺旨売盟帯崩碚?，提示了應(yīng)用藥物的一般原則和變通技巧，適用于各類藥物的臨床運用。作為具有普適性的用藥原則，“分級用藥”理論貫穿于經(jīng)方各類藥物的使用之中。

2 經(jīng)方溫陽止痛藥的級別

《傷寒論》中涉及疼痛的條文總計55條，“痛”字出現(xiàn)94次，“疼”字出現(xiàn)23次，直接提及疼痛的方證50余個?！督饏T要略》中提到“痛”或“疼”的條文共有99條，“痛”字出現(xiàn)139處，“疼”字出現(xiàn)35處，治療疼痛的方藥共60余首[13]?？梢?，仲景對于疼痛頗為重視，且疼痛的診治在《傷寒論》《金匱要略》中占有及其重要的地位。

仲景治療疼痛方法很多，其中溫陽止痛是仲景應(yīng)用最多的止痛方法之一。而在仲景常用的溫陽止痛藥中，我們可將其劃分為輕、中、重3個級別，根據(jù)不同級別的疼痛程度，確定相應(yīng)的用藥級別。

2.1 級別一(桂枝級) 除甘草外，桂枝是仲景應(yīng)用次數(shù)最多的藥物[13]。桂枝辛溫發(fā)散，能治療體表經(jīng)絡(luò)不通所致的疼痛；又常以其善于溫通經(jīng)絡(luò)氣血，而在經(jīng)方中廣泛用于治療全身各部位性質(zhì)屬寒的疼痛?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中記載桂枝“治上氣咳逆，結(jié)氣，喉痹吐吸，利關(guān)節(jié)，補中益氣”，未直接言明其有止痛的作用，僅有“利關(guān)節(jié)”三字與痹痛稍有牽涉，可見其止痛之功似在附子、烏頭之下。因其應(yīng)用最廣泛，且溫陽止痛之力最平和，故以桂枝作為溫陽止痛藥第一個級別的代表藥。

原文中敘述此一級別的疼痛癥狀為：“身煩疼”“一身盡疼”“心懸痛”“上下痛而不可觸近”等，可作為識別該級別的文本依據(jù)。比桂枝溫陽止痛力量稍弱的藥物是白酒。與桂枝同屬此級別的藥物還有麻黃等。

2.2 級別二(附子級) 《神農(nóng)本草經(jīng)》說，附子“治風(fēng)寒，咳逆，邪氣，溫中，金瘡，破癥堅，積聚，血瘕，寒濕，疾璧，拘攣，膝痛，不能步行”，明確地提出了附子的止痛功能。生附子用于回陽救逆，炮附子用于溫經(jīng)止痛[14]。凡用桂枝止痛效果不能達到病情要求的適應(yīng)級別時，仲景常在桂枝溫陽止痛的基礎(chǔ)上加用附子，或?qū)⒐鹬ι墳楦阶?，以提高藥物止痛的級別；《傷寒論》《金匱要略》排列條文時，亦常將含附子的方劑排列于單用桂枝級止痛藥的方劑之后，以示其藥力輕重之別。

原文中敘述此一級別的疼痛癥狀為：“身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)”“骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇”“諸肢節(jié)疼痛”“雷鳴切痛”“脅下偏痛”等，較桂枝級為重，較烏頭級為輕，可作為識別該級別的文本依據(jù)。與附子同屬此級別的藥物還有細辛等。

2.3 級別三(烏頭級) 《神農(nóng)本草經(jīng)》謂烏頭“味辛，溫，有大毒。治中風(fēng)，惡風(fēng)灑灑，出汗，除寒濕痹”，仲景常用其治療陳寒痼冷所致之疼痛重癥。其功效與附子相近，而溫陽止痛之力更甚，是張仲景溫陽止痛藥中級別最高的藥物，同時也是毒性最大的藥物，應(yīng)注意煎服法、配伍等合理應(yīng)用策略[15]，且應(yīng)準(zhǔn)確把握病情程度和患者承受能力，病情不達到其適應(yīng)級別，不可輕易使用。

原文中敘述此一級別的疼痛癥狀為：“不可屈伸，疼痛”“心痛徹背，背痛徹心”“繞臍痛，若發(fā)則白汗出”“身疼痛，灸刺、諸藥不能治”等，較附子級更為嚴(yán)重，可作為識別該級別的文本依據(jù)。

3 經(jīng)方溫陽止痛藥“識別—定級—調(diào)整”應(yīng)用模式的思維步驟

藥物的級別，是描述藥物作用強度和潛在損傷程度的陳述性知識。在厘定了經(jīng)方溫陽止痛藥的級別之后，須將這種不可直接應(yīng)用的陳述性知識轉(zhuǎn)化為可應(yīng)用的程序性知識。為使隱性知識顯性化，當(dāng)根據(jù)原著，規(guī)范處方的思維步驟，形成識別藥證、確定級別、根據(jù)其他因素調(diào)整處理的思考流程，即“識別—定級—調(diào)整”的應(yīng)用模式。下面將依照原文敘述，展示原著對藥證識別、級別確定、調(diào)整處理3個處方步驟的思維過程，完成此一轉(zhuǎn)化。

3.1 體表上的疼痛：濕病—歷節(jié)系列方 濕病、歷節(jié)病，都具備疼痛這一癥狀，同屬于四肢、體表的疼痛，且均需用溫陽止痛藥以止痛，故將兩病所用溫陽止痛藥加以比較，分析原著治療體表疼痛的分級用藥思維步驟。

級別一(麻黃加術(shù)湯證)：識別“濕家身煩疼”，是疼痛為主證，且風(fēng)濕相搏，當(dāng)用溫陽以止痛；定級：“發(fā)其汗為宜”，即仲景認為疼痛級別尚輕，當(dāng)可一汗而解，擬用麻黃湯，以麻黃、桂枝發(fā)汗通陽以止痛；調(diào)整：據(jù)上文“若治風(fēng)濕者，發(fā)其汗，但微微似欲出汗者，風(fēng)濕俱去也”，恐麻黃湯過汗，“汗大出者，但風(fēng)氣去，濕氣在，是故不愈也”，故加白術(shù)四兩以止汗，達到微微發(fā)汗、溫陽止痛的目的。

級別二(甘草附子湯證)：識別“風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩”，疼痛為主證，且由風(fēng)濕引起，須溫陽止痛，考慮使用溫陽止痛藥；定級：疼痛的程度遠遠超過上一級別，達到了“掣痛不得屈伸，近之則痛劇”的程度，須升級處理，擬在桂枝的基礎(chǔ)上，加用第二級的附子；調(diào)整：與桂枝附子湯的“身體煩疼，不能自轉(zhuǎn)側(cè)”比較，此證的疼痛級別明顯較高，但考慮到患者虛弱，“汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫”，全身狀態(tài)較差，難以承受桂枝附子湯中三枚附子的劑量，故減其用量，僅用二枚。

級別三(烏頭湯證)：識別“病歷節(jié)”，“疼痛”，考慮其為風(fēng)濕引起，當(dāng)溫陽止痛；定級：疼痛達到“不可屈伸”的程度，且本方證置于桂枝芍藥知母湯證之后，暗示本方證疼痛級別高于上條的附子級，故當(dāng)在麻黃溫陽止痛的基礎(chǔ)上，加用止痛級別最高的烏頭；調(diào)整：患者全身狀態(tài)差，須加芍藥、黃芪、甘草、蜜顧護正氣，且烏頭毒性較大，須在蜜中先煎、久煎，方可減少藥物損害。

3.2 胸腔內(nèi)的疼痛：胸痹—心痛系列方 胸痹、心痛，同屬于胸腔內(nèi)的疼痛，且原文中分析的方證病性多屬寒，多用到溫陽止痛藥，故將兩病所用溫陽止痛藥加以比較，分析原著治療胸腔內(nèi)疼痛的分級用藥思維步驟。

級別一(瓜蔞薤白白酒湯證)：識別“胸痹之病”，病機是“陽微陰弦”，其“胸背痛”，當(dāng)是上焦陽虛，陰寒上乘所致，治須溫陽止痛；定級：疼痛程度一般，與后面用到桂枝的枳實薤白桂枝湯比較，疼痛較緩，故用白酒，不用桂枝；調(diào)整：再次斟酌疼痛程度，似較用到一斗白酒的瓜蔞薤白半夏湯仍較輕，故白酒酌用七升，以免藥過病所。

級別二(薏苡附子散證)：識別“胸痹”，依據(jù)上文敘述，病機依舊是“陽微陰弦”，陽虛陰寒所致，故仍應(yīng)溫陽止痛；定級：“緩急者”，提示此方證是胸痹疼痛的急性發(fā)作，疼痛的急迫程度當(dāng)較此前諸方更甚，故將級別定在桂枝級之上的附子級；調(diào)整：加用薏苡仁，既為緩解痙攣性的疼痛，又為反佐附子之大熱，同時入散劑，方便臨時取用。

級別三(烏頭赤石脂丸證)：識別“心痛徹背，背痛徹心”，依然是胸痹導(dǎo)致的疼痛，當(dāng)用溫陽止痛；定級：疼痛程度在諸方之上，用輕藥無法緩解，當(dāng)在蜀椒、附子、干姜等溫陽藥的基礎(chǔ)上，加用溫陽止痛藥中最高級別的烏頭，以達到止痛的目的；調(diào)整：溫陽藥使用太過，易耗散陽氣，導(dǎo)致心陽虛浮，故予赤石脂重鎮(zhèn)潛陽，達到反佐的目的。

3.3 腹腔內(nèi)的疼痛：腹?jié)M—寒疝系列方 腹?jié)M、寒疝，都具備疼痛這一癥狀，且疼痛部位均位于腹腔，病性多屬寒，故將兩病所用溫陽止痛藥加以比較，分析原著治療腹腔內(nèi)疼痛的分級用藥思維步驟。

級別一(厚樸七物湯證)：識別“腹?jié)M”，據(jù)上條“夫瘦人繞臍痛，必有風(fēng)冷”，可有腹痛，且應(yīng)溫陽止痛為宜；定級：本條未明言有疼痛，故疼痛級別當(dāng)不高，可用溫陽止痛藥中級別最低的桂枝；調(diào)整：此方證，外有風(fēng)寒閉阻，內(nèi)有積滯化熱，故在溫陽止痛的同時，須合用厚樸三物湯通下，為防瀉下太過，減大黃用量，并去芍藥。

級別二(附子粳米湯證)：識別“腹中寒氣，雷鳴切痛”，可知是陰寒與水氣導(dǎo)致的腹痛，當(dāng)用溫陽止痛藥；定級：疼痛程度達到了“雷鳴切痛”的程度，明顯超過厚樸七物湯，當(dāng)升級，故用附子；調(diào)整：由于疼痛部位位于腸道，為使藥物在病變局部稽留較長時間，用粳米“煮米熟湯成”，達到使附子持續(xù)止痛的目的。

級別三(赤丸證)：識別“寒氣厥逆”，對比附子粳米湯證的“腹中寒氣”，可知是同一病機，即陰寒、水氣導(dǎo)致的腹痛，故亦當(dāng)用溫陽止痛藥；定級：疼痛達到“厥逆”的程度，顯然更甚，故改附子為烏頭，且加細辛增強溫陽止痛的力量；調(diào)整：疼痛劇烈，故加茯苓、朱砂安神，以提高患者疼痛的閾值。

4 結(jié)語

在這樣一個“不確定”是唯一確定因素的客觀世界中，對于疾病的診治、對于一個主證的辨證施治，多套輕重不同的治療方案是非常必要的。相較于一般的單純根據(jù)病機分析堆砌藥物的經(jīng)方闡釋方式，“分級用藥”理論對于原著藥物應(yīng)用的分析，更接近原著本意，且更具有現(xiàn)代臨床的實用性。我們撰寫本文的意義在于：1)理清了“分級用藥”理論的歷史沿革，促進了該理論在現(xiàn)代臨床應(yīng)用中的進一步發(fā)展；2)深化了對經(jīng)方溫陽止痛藥的認識，尤其是建立了經(jīng)方溫陽止痛藥的分級體系，促進了該類藥物的現(xiàn)代臨床應(yīng)用；3)討論了張仲景運用溫陽止痛藥的思維步驟，辨析了張仲景處方加減藥物的思路，豐富了經(jīng)方的應(yīng)用體系，推進了現(xiàn)代辨證論治體系思維規(guī)律的研究。

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ApplicationofWarmingYangAnalgesicsDrugsofClassicalPrescriptionsBasedontheTheoryofGradedMedication

Zhang Kaiwen, Li Chengwei

(BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,China)

Objective:To explore the levels of warming yang analgesics drugs and the application methods of the original under the guidance of the Theory of Graded Medication.MethodsMethods of traditional philology and discourse analysis were used.ResultsThe development of the Theory of Grading Medication was cleared according to the ancient traditional Chinese medicine literature. The levels of warming yang analgesics drugs of classical prescriptions were delimited according to the narration in the original work by Zhang Zhongjing, and the thinking model of the “recognition-grading-adjustment” application mode was analyzed.ConclusionThe warming yang analgesics of classical prescriptions can be divided into three levels:Ramulus Cinnamomi, Radix Aconiti Lateralis Preparata, Aconite Main Root Decoction; The diagnosis and treatment of diseases can be divided into three steps:identification of drugs and syndrome, level determination and adjustment according to other factors. This model provides a new idea for the analysis of Zhang Zhongjing′s diagnosis and treatment system and the research of the thinking steps of modern treatment based on syndrome differentiation.

Graded medication; Classical prescriptions; Warming yang analgesics; Treatise on Cold Damage Diseases; Synopsis of the Golden Chamber

國家中醫(yī)藥管理局——燕京劉氏傷寒流派傳承工作室建設(shè)項目(2012-01);北京市中醫(yī)管理局“薪火傳承3+3工程”——劉渡舟名家研究室(2007-SZ-A-09);北京中醫(yī)藥大學(xué)薪火傳承研究項目——劉渡舟教授脾胃病診療經(jīng)驗的數(shù)據(jù)挖掘及學(xué)術(shù)傳承研究

張凱文(1992.10—)，男，醫(yī)學(xué)學(xué)士，北京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院2016級碩士，研究方向：張仲景診治體系的歷史與臨床應(yīng)用研究和中西醫(yī)結(jié)合兒科的臨床研究，E-mail：kevineternal@126.com

李成衛(wèi)(1971.03—)，男，醫(yī)學(xué)博士，副教授，碩士研究生導(dǎo)師，研究方向：張仲景雜病辨證論治體系研究和“肝藏血主疏泄”的理論與歷史研究，Tel:(010)64286994，E-mail：lichengw@126.com

R222

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.11.008

(2016-12-24收稿 責(zé)任編輯：楊覺雄)