綜合方法治療腦卒中后吞咽障礙療效觀察

王壯志，賈榮娟

（山東省威海市中心醫(yī)院，山東 威海 264400）

綜合方法治療腦卒中后吞咽障礙療效觀察

王壯志，賈榮娟

（山東省威海市中心醫(yī)院，山東 威海 264400）

目的：觀察綜合方法治療腦卒中后吞咽障礙的效果。方法：60例按隨機數字表法分為觀察組和對照組各30例。兩組均在藥物治療的基礎上進行常規(guī)康復訓練，包括吞咽訓練和吞咽電刺激。觀察組加用頸項結合深層次針刺治療，對照組加用常規(guī)針刺法。結果：吞咽功能評分觀察組明顯優(yōu)于對照組（ t=7.32，P＜0.01），總有效率觀察組明顯高于對照組（χ2=4.36，P＜0.05）。結論：綜合方法治療腦卒中后吞咽障礙效果較好。

腦卒中后吞咽障礙；綜合方法；對照治療觀察

腦卒中是高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率的疾病，致殘率高達75%［1］。吞咽障礙是腦卒中常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率37%～78%［2］，吞咽障礙易發(fā)生吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，是急性腦卒中患者死亡的獨立危險因素［3］。本研究用綜合方法治療腦卒中后吞咽障礙療效較好，總結如下。

1 臨床資料

共60例，均為2015年1月至2015年10月收治患者。男37例、女23例，年齡41～65歲、平均（56.3±8.64）歲，病程30～90天，洼田飲水試驗分級Ⅲ級31例、Ⅳ級22例、Ⅴ級7例，腦梗死47例、腦出血13例。按隨機數字表法分為觀察組和對照組各30例。兩組年齡、性別、病程、腦卒中類型、吞咽困難分級等比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標準［4］：符合《中西醫(yī)結合卒中單元》中吞咽困難的臨床診斷標準。

納入標準：①符合腦卒中診斷標準，并經CT或MRI檢查確診；②洼田飲水試驗Ⅲ～Ⅴ級，有吞咽障礙、飲水嗆咳等癥狀；③病程30～90天；④生命體征平穩(wěn)、意識清楚、能配合康復治療；⑤簽署知情同意書。

排除標準：①影像學檢查未能發(fā)現腦血管疾??；②合并心、肝、肺、腎、腦功能衰竭；③精神疾病患者；④意識水平下降，一般狀況極差，不能耐受康復訓練；⑤合并其他咽喉部疾??；⑥合并嚴重肺部感染、皮膚感染；⑦合并嚴重感覺性失語、重度癡呆、不能配合針刺。

2 治療方法

兩組均在藥物治療的基礎上進行常規(guī)康復訓練，包括吞咽訓練和吞咽電刺激。①吞咽功能訓練：a.冰刺激和空吞咽，在吞咽前使用冰凍毛筆筆尖蘸少許冰水，輕柔、長時間地觸碰和刺激前、后腭弓、軟腭弓、咽后壁及舌后部，提高觸發(fā)吞咽反射區(qū)域的敏感性，有效強化吞咽反射，然后囑患者做空吞咽動作，如出現嘔吐反射則立即中止，以免誘發(fā)嗆咳、誤吸；b.聲門關閉訓練：指導患者進行咳嗽及屏氣發(fā)聲運動，防止和減少食物進入氣管內；c.吞咽相關肌肉訓練：主要針對舌肌、軟腭以及喉肌進行訓練；d.攝食訓練：首先采用最易吞咽的糊狀食物，再逐漸過渡到稀流質、半固體和固體食物，進食時一般以一口量為原則，同時采取點頭吞咽或側屈吞咽等吞咽技巧。由專業(yè)治療師進行訓練指導，每次30min，每日治療1次，治療2周為一療程。②電刺激治療：選擇美國VitalStim公司生產的吞咽障礙理療儀，口腔期吞咽困難者應在兩側面頰放置大電極板；咽期吞咽障礙者則應在雙側下頜下三角處和頸后第7頸椎處放置電極，刺激電極為點狀電極。進行電刺激的同時讓患者進行吞咽動作，時間2～3s，間隔5～6s， 每次30min，電流強度應以能耐受并可見吞咽動作最佳。1個月為一療程，共治療1個療程。

觀察組加用頸項結合深層次針刺治療。取吞咽穴 （舌骨與喉結之問，正中線旁開0.5寸凹陷中）、風池、翳風、完骨、廉泉穴、旁廉泉（在廉泉穴旁開1寸處）、合谷。患者取坐位或側臥位，吞咽穴直刺入0.3寸，快速捻轉行針15s后出針，出針后壓迫針孔。風池和完骨穴針向喉結，震顫進針1.5～2寸，施捻轉補法，施針1～2min，以咽喉部麻脹為度；翳風穴（雙側）針向對側翳風穴，進針1.5～2寸，操作手法及施手法時間同風池穴；廉泉穴和旁廉泉穴針向舌根直刺1.2～1.5寸，有麻脹感停止進針，施捻轉瀉法l～2min，出針，不留針。出針后均作10次最大程度的吞咽動作。合谷采用常規(guī)針刺法，平補平瀉。留針20～30min。每日1次，10天為一療程，間隔2天進行下一療程，2個療程后評價療效。

對照組加用常規(guī)針刺法：取廉泉、金津、風池、人迎、扶突、天突、玉液及水溝穴，用40～50mm毫針，進針后提插捻轉，平補平瀉，得氣后留針30min。1日1次，10天為一療程，2個療程后評價療效。

3 觀察方法

吞咽功能評定采用洼田氏飲水試驗［5］：囑患者喝下30mL溫開水，觀察其所需時間及嗆咳情況，I級為在5s內將水1次性順利飲完，期間無嗆咳，計0分；Ⅱ級為在5s內將水1次性飲完，期間有嗆咳，或5s以上將水分2次飲完，期間無嗆咳，計2分；Ⅲ級為5s以上將水1次性喝完，期間有嗆咳，計4分；Ⅳ級為5s以上將水分2次以上飲完，期間有嗆咳，計6分；V級為屢屢嗆咳，10s內全量咽下困難，計8分。

4 療效標準［6］

治愈：吞咽障礙消失，飲水試驗評定I級。有效：吞咽障礙明顯改善，飲水試驗評級為Ⅱ級。無效：吞咽障礙改善不顯著，飲水試驗評級為Ⅲ或Ⅲ級以上。

用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件包進行數據分析，計量資料以（±s ）表示、用t檢驗，計數資料用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

5 治療結果

吞咽功能評價比較：兩組吞咽功能評分均較治療前有改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；觀察組效果明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=7.32，P＜0.01）。

臨床療效比較：觀察組總有效率8 6.7%、對照組6 3.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.36，P＜0.05）。

6 討 論

吞咽障礙屬中醫(yī) “喉喑”、“喉痹”等范疇。肝腎虛衰，精血不能上榮，陰陽失調，氣血逆亂，風、火、痰阻滯腦脈經絡，陽氣不達，竅閉神匿，故飲水嗆咳、吞咽困難［8］。

大量的重復康復訓練能夠刺激中樞神經系統(tǒng)建立新的運動投射區(qū)，也使處于休眠狀態(tài)的突觸被代償使用，并逐漸能發(fā)放神經沖動，重建失去的功能，從而改善吞咽功能［9］。神經肌肉電刺激的作用是通過低頻電流刺激完整的外周神經使其去極化產生肌肉收縮，防止廢用性肌萎縮，并通過大量的重復刺激增強肌力。它間接刺激興奮大腦的高級中樞，重建神經反饋回路，促進新的中樞至咽喉運動傳導通路形成［10］。但由于吞咽是一個極其復雜的生理過程，而經皮電刺激往往難以準確對某個肌肉群（如咽縮肌群位于咽深部）進行有效刺激，故療效還有待進一步提高［11］。

頸項結合深層次針刺法較常規(guī)針刺法更具優(yōu)勢。廉泉位于喉結上方，乃任脈與陰維脈之交會穴，主治舌強不語，吞咽困難，《銅人腧穴針灸圖經》指出可治“口噤，舌根急縮，下食難”；旁廉泉位于任脈，與正廉泉毗鄰，均近舌本、鄰結喉。以長針深刺此穴，可直接刺激舌根部的舌下神經和舌咽神經，并調整局部氣血運行，營養(yǎng)局部肌群，直接調節(jié)頜舌肌的伸屈，咽縮肌的吞咽功能，從而達到祛風通絡、疏利舌本、開竅利言之功。吞咽穴位于頸前部 （舌骨與喉結之間），針刺該穴可刺激咽上縮肌、咽中縮肌、部分咽下縮肌、舌骨舌肌及莖突舌骨肌等；風池穴為足少陽膽經與陽維脈的交會穴，與吞咽功能密切相關，針刺風池穴可改善椎-基底動脈的血流供應，降低外周阻力，降低頸部軟組織的緊張狀態(tài)。多數腦卒中恢復期患者，吞咽效應器很難在缺少有效刺激情況下形成精細協調的運動，通過針刺可提供足夠強度的有效刺激幫助效應器“蘇醒”，從而加速吞咽功能恢復及腦皮質功能重塑［5］。

在常規(guī)吞咽訓練基礎上輔以頸項結合深層針刺治療可有效改善腦卒中后吞咽障礙，且無明顯不良反應。

［1］ 王隴德.行動起來，防控腦卒中［J］.家庭醫(yī)藥，2013，（1）：32.

［2］ 李寶棟，白晶，潘亮，等.序貫針法治療卒中后吞咽障礙療效觀察［J］.上海針灸雜志，2015，34（3）：203-204.

［3］ MARTINO R，PRON G.DIAMANT NE.Screening for oropharyngeal dysphagia in stroke：insufficient evidence for guidelines［J］.Dysphagia，2000，21：19-30.

［4］ 郭偉.針刺對中風患者吞咽功能障礙的改善作用［J］.上海針灸雜志，2009，28（12）：707-708.

［5］ 李寶棟，白晶，高維濱，等.頸部針刺聯合吞咽訓練對腦卒中后咽階段吞咽障礙的影響［J］.中華物理醫(yī)學與康復雜志，2013，35（1）：31-32.

［6］ 大西幸子，孫啟良.攝食-吞咽障礙康復實用技術［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2000：7-18.

［7］ 王曉松，曾慧.腦卒中后吞咽障礙的治療新進展［J］.中國老年學雜志，2014，34（22）：6538-6539.

［8］ 陳幸生，何彥蓉，何俊良，等.深刺風府配合芒針透刺治療假性球麻痹吞咽障礙的臨床研究［J］.針灸臨床雜志，2014，30（6）：51-53.

［9］ 祝飛虹，吳贊楊，鄭娟芬，等.舌下三針聯合吞咽功能訓練治療腦卒中后吞咽障礙的臨床療效觀察［J］.中國醫(yī)師雜志，2015，17（4）：586-587.

［10］ 姜昭，王亞平，郭承承.神經肌肉電刺激治療腦卒中后吞咽障礙的療效觀察［J］.中華物理醫(yī)學與康復雜志，2012，34（5）：357-360.

［11］ 趙健樂，程娟花，牛森林.神經肌肉電刺激治療腦損傷后吞咽障礙的療效觀察［J］.中華物理醫(yī)學與康復雜志，2012，34（11）：818-821.

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1004-2814（2017）11-1273-02

2017-06-18