回顧性分析腰椎內固定手術后切口早期感染的治療及預防措施

王 堃，智潤林

（太原鋼鐵集團有限公司總醫(yī)院骨科，山西太原030009）

回顧性分析腰椎內固定手術后切口早期感染的治療及預防措施

Retrospectively analyzed treatment and prevention of early infection of incision after internal fixation of cervical spine

王 堃，智潤林

（太原鋼鐵集團有限公司總醫(yī)院骨科，山西太原030009）

目的：研究腰椎內固定術后，患者切口早期感染的原因、診斷治療及預防措施。方法：回顧性分析2010年7月-2014年4月腰椎后路內固定手術后切口早期感染的8例患者切口感染的病因、臨床表現(xiàn)、診斷及治療經(jīng)過。結果：3例行切口病灶擴大清除術，2例給予內固定物取出及創(chuàng)面引流灌洗治療，3例局部換藥處理，均未導致深部腰椎間隙感染發(fā)生。8例患者治療后切口均愈合，平均隨訪1年3月，未見感染復發(fā)者。結論：糖尿病、術后平臥持續(xù)壓迫切口、腦脊液漏以及腰椎二次手術瘢痕切口是腰椎內固定術后切口早期感染裂開的高危因素。腰椎內固定術后切口感染行徹底清創(chuàng)輔助局部換藥（對糖尿病病人同時行血糖控制）并抗生素治療是治療腰椎后路內固定術后切口感染的有效措施，負壓封閉引流技術的有效性仍需臨床進一步研究。

腰椎管狹窄；腦脊液漏；腰椎內固定術；清創(chuàng)；切口感染

脊柱后路內固定術后感染是臨床較少見的并發(fā)癥［1-2］。腰椎內固定術后切口部位感染發(fā)生可能是災難性的，嚴重可導致患者的肢體殘疾、骨髓炎、脊柱假關節(jié)形成等。有報道稱腰椎內固定術后的感染發(fā)生率在1%～20%之間。近些年來腰椎后路內固定技術發(fā)展迅速并且這項手術方式在全國各個醫(yī)院廣泛應用，腰椎內固定術后切口感染率也持續(xù)上升。通過回顧性分析本院2010年7月-2014年4月8例腰椎后路內固定手術后切口早期感染患者的病因、臨床表現(xiàn)、診斷及治療經(jīng)過，探討腰椎內固定術后切口早期感染的發(fā)病原因及治療方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我科2010年7月-2014年4月收治的腰椎疾病內固定術后切口早期感染患者8例，其中男4例，女4例，年齡55～71歲，平均62.28歲。椎管狹窄患者3例，單純腰椎間盤突出癥患者2例，腰椎間盤突出癥二次手術患者2例，老年性多發(fā)腰椎骨折患者1例。8例患者均行脊柱后路減壓椎弓根釘固定術。我科采用山東威高椎弓根釘脊柱內固定系統(tǒng)，螺釘粗細約為65～70 mm，長度約40～45 mm。其中3例患者術后第2天換藥見切口部分發(fā)黑壞死，2例患者術后第3天換藥見切口部分紅腫，3例患者術后發(fā)熱換藥見切口紅腫伴局部滲出。其中伴糖尿病患者5例，且術后平臥未及時翻身切口受壓患者3例，腰椎二次翻修手術瘢痕切口患者1例，腦脊液漏患者2例。

1.2 傷口感染診斷標準

主要依靠臨床癥狀及體征進行明確診斷。全身情況：患者一般有發(fā)熱癥狀，體溫高達39℃，部分伴有畏寒癥狀，部分患者因飲食不佳而導致電解質紊亂。局部情況：切口局部紅腫或受壓發(fā)黑壞死，傷口滲出淡黃色液體或膿性分泌物，局部有竇道形成，強迫體位，局部壓痛，深部叩擊痛。實驗室檢查主要以白細胞計數(shù)及中性粒細胞百分比增高，血沉增快及C反應蛋白升高，并且腰部MRI及ECT有助于明確診斷。切口細菌培養(yǎng)陽性有助于診斷。但部分患者創(chuàng)面細菌培養(yǎng)陰性亦不能排除感染存在。

1.3 治療方法

所有患者立即給予切口局部清創(chuàng)，避免感染向深部擴散，保證創(chuàng)面引流通暢。拆除部分縫線，敞開傷口，徹底去除壞死組織及炎性肉芽組織，雙氧水及稀碘伏鹽水反復沖洗創(chuàng)口，術中取標本行細菌培養(yǎng)及敏感藥敏試驗。其中6例感染患者術中見感染較表淺，未見內固定物裸露，內固定物無松動。感染未波及內固定物及椎間融合器及深部組織，故給予保留內固定物及椎間融合器。2例內固定外露行內固定物取出。清創(chuàng)術后均給予第三代頭孢菌素及抗厭氧菌抗生素，待細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結果回報后改用敏感抗生素繼續(xù)治療，同時給予靜脈高營養(yǎng)支持治療。徹底清創(chuàng)及放置引流管，并可行局部抗生素灌洗治療。

1.4 實驗室檢查

清創(chuàng)術后臨床表現(xiàn)及實驗室檢查：術后5～20 d發(fā)生傷口疼痛，局部發(fā)黑壞死或紅腫，皮溫高，部分傷口裂開流膿或有炎性滲出，5例患者有過發(fā)熱，其中2例體溫高達39℃并伴畏寒（白細胞計數(shù)18×109/L，中性粒細胞百分比85%，血沉44～106 mm/h，C反應蛋白30～150 mg/L）。術后DR示椎弓根螺釘均未松動，椎間融合器位置良好。細菌培養(yǎng)3例陰性，2例為金黃色葡萄球菌，2例為表皮葡萄球菌，1例糞鏈球菌。

2 結果

二次清創(chuàng)手術后行隔日換藥治療，3例行局部抗生素灌洗治療，8例患者抗生素治療10～14 d，平均12 d。停用抗生素標準為體溫連續(xù)正常3 d，白細胞計數(shù)正常，血沉及C反應蛋白正常。患者均隨訪15個月，感染無復發(fā)。

3 討論

腰椎退行性變，腰椎管狹窄，腰椎間盤突出癥，腰椎滑脫，老年骨質疏松引起的腰椎骨折，患者一般年齡較大，病史較長。通常認為糖尿病患者、老齡患者是腰椎后路內固定術后感染的高危人群［3］。部分患者合并糖尿病或心血管系統(tǒng)疾病或慢性肺部疾病，全身一般情況差，而內固定手術位置普遍較深，手術時間長，病變椎管需暴露范圍廣，手術組織損傷大。出血多，且手術參與人員較多，導致術后切口或深部組織感染概率增大。感染與手術操作、器械消毒及患者身體健康狀況有關。術中發(fā)生硬脊膜破裂，術后腦脊液漏、術后血糖控制不佳、術后未及時翻身，切口長時間受壓局部缺血壞死亦是切口感染發(fā)生的重要原因。

感染一旦確診，要求嚴格臥床，腰部制動，控制基礎疾病，糖尿病病人嚴格控制血糖，早期應用廣譜抗生素，根據(jù)細菌培養(yǎng)結果換用敏感抗生素［4］，并早期行創(chuàng)口清創(chuàng)術，徹底去除壞死及炎性組織，必要時行創(chuàng)面引流局部抗生素灌洗療法?？股卦诎纬鞴芎蟀准毎嫈?shù)及中性粒細胞百分比正常及血沉和C反應蛋白正常3 d后停用。如多次清創(chuàng)及灌洗治療無效應去除內固定物。全身和局部使用抗生素為大家所共識，內固定物是否去除、創(chuàng)面是否一期縫合仍有分歧［5］。

腰椎內固定術后感染是腰椎手術的嚴重并發(fā)癥之一，患者往往承受巨大的心理及生理痛苦，早期診斷，局部徹底清創(chuàng)并應用足量的抗生素是控制感染的必要方法。微創(chuàng)和嚴格的無菌操作是預防并發(fā)癥的首要條件，術后給予患者治療基礎疾病，糖尿病病人控制血糖，術后避免切口長時間受壓是預防該并發(fā)癥的必要措施。

［1］趙志杰，唐國軍.腰椎后路內固定術后傷口感染的診治［J］.實用骨科雜志，2013（12）：89-91.

［2］Bose B.Delayed infection after instrunmented spine surgery：case reports and review of the literature［J］.Spine，2003，3（5）：394-397.

［3］明江華，鐘俊，王綱，等.脊柱后路內固定術后感染的臨床分析［J］.中國脊柱脊髓雜志，2003，13（6）：366-367.

［4］Walters R，Moore R，F(xiàn)raser R.Penetration of cephazolin in human lumbar intervertebral disc［J］.Spine，2006，31（5）：567-570.

［5］田耕，陳仲強，周方，等.脊柱術后傷口深部感染的處理［J］.脊柱外科雜志，2005，43（2）：229-231.

（編輯：張 凡）

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1671-0258（2017）04-0041-02

王堃，主治醫(yī)師，E-mail：583376952@qq.com