丁蕓蕓

（北京積水潭醫(yī)院 手外科，北京 100035）

乳腺癌發(fā)病率的提高，隨著術(shù)后放療的并發(fā)癥，放射性臂叢神經(jīng)損傷也隨之增加。該病常以患肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙及疼痛為主要表現(xiàn)[1]，伴有嚴(yán)重的夜間痛，晚期會(huì)導(dǎo)致整個(gè)肢體的功能喪失，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[2]。隨著惡性腫瘤治療手段的改進(jìn)和提高，患者生存期的延長(zhǎng)，該并發(fā)癥的發(fā)病率正在逐漸上升。目前尚無(wú)任何有效的治療方法，這是醫(yī)學(xué)界的難題之一[3-5]。其中疼痛對(duì)于患者的影響很大，嚴(yán)重疼痛者并不少見(jiàn)，既往的治療方法效果有限，大量皮質(zhì)激素只能暫時(shí)緩解疼痛。既然通過(guò)周圍神經(jīng)干擾無(wú)法解決疼痛，那么通過(guò)切斷脊神經(jīng)后根，直接阻斷感覺(jué)傳導(dǎo)通路，理論上應(yīng)該有效。2002年6月-2011年12月我院手外科對(duì)5例術(shù)前確診的放射性臂叢神經(jīng)損傷患者進(jìn)行脊神經(jīng)后根切斷術(shù)來(lái)治療放射性臂叢神經(jīng)痛。由于放射性臂叢神經(jīng)損傷均合并原發(fā)的惡性腫瘤，術(shù)中術(shù)后的并發(fā)癥可能較多，對(duì)術(shù)后的護(hù)理提出了新的挑戰(zhàn)，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組5例，均為女性，年齡42～50歲，平均44歲，均為乳腺癌患者。其中4例行乳癌根治術(shù)，1例行改良根治術(shù)（保留胸大肌），放療療程1～3個(gè)月，放療后6周～30個(gè)月出現(xiàn)患肢脹痛不適、麻木、感覺(jué)減退或障礙、患肢力量持續(xù)下降。疼痛以夜間痛為主，病程長(zhǎng)者甚至有肢體無(wú)力而疼痛依舊的情況，伴患側(cè)胸部及腋部緊繃感。查體5例皮膚及皮下組織呈皮革樣無(wú)彈性，所有患者均有上肢肌肉萎縮，患肢的部分皮膚（手部為主）針刺痛覺(jué)減退。肌電圖檢查均符合全臂叢神經(jīng)的不全損傷。

1.2 手術(shù)方法

患者健側(cè)臥位，頸、肩背、上胸部常規(guī)消毒、鋪單。頸椎后正中切口，以準(zhǔn)備行椎管內(nèi)探查的神經(jīng)根相對(duì)應(yīng)的棘突為中心縱行切開(kāi)皮膚，暴露患側(cè)相應(yīng)的椎板和關(guān)節(jié)突外緣，咬除其上位半側(cè)椎板，打開(kāi)硬脊膜及蛛網(wǎng)膜，探查相應(yīng)神經(jīng)根的前后根絲，用微型磨鉆磨除相應(yīng)關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)半，顯露并切除相應(yīng)的椎管內(nèi)的神經(jīng)后根。修復(fù)硬脊膜，分別放置腦脊液引流和切口引流，并逐層關(guān)閉切口。術(shù)后佩戴頸托保護(hù)6周。

2 結(jié)果

本組隨訪36～66個(gè)月，5例術(shù)后疼痛癥狀明顯減輕，3個(gè)月后逐漸疼痛加重，但程度比較術(shù)前輕。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

心理護(hù)理5例患者均為癌癥合并放射性臂叢神經(jīng)損傷，其中2例在就醫(yī)過(guò)程中分別被誤診為頸椎病和類風(fēng)濕，患者的病程較長(zhǎng)，對(duì)醫(yī)療持一定的不信任態(tài)度。5例患者均對(duì)出現(xiàn)放射性臂叢神經(jīng)損傷的病因不清楚，3例60歲以上患者比較悲觀，心理負(fù)擔(dān)較重；其中2例患者對(duì)治療結(jié)果比較樂(lè)觀，認(rèn)為既然明確診斷了，做完手術(shù)了，那么放射性臂叢神經(jīng)損傷引起的相關(guān)的功能障礙很快就能恢復(fù)了。

針對(duì)患者上述的不同的心理特點(diǎn)，我們采取了包括醫(yī)學(xué)宣教、對(duì)癌癥患者的心理疏導(dǎo)及使患者對(duì)神經(jīng)損傷康復(fù)的長(zhǎng)期性有一定的心理準(zhǔn)備，充分調(diào)動(dòng)患者的主動(dòng)性，使患者積極配合治療[6，7]。首先，我們向全部患者講解放射性臂叢神經(jīng)損傷的發(fā)生原因，以及出現(xiàn)各種不適的原因，對(duì)其進(jìn)行疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者將心中的疑惑講出來(lái)；同時(shí)向患者講解神經(jīng)損傷的恢復(fù)比較緩慢，神經(jīng)生長(zhǎng)是以每天1 mm的速度進(jìn)行[8]，所以不能認(rèn)為做完手術(shù)馬上就能康復(fù)，術(shù)后的功能鍛煉和恢復(fù)是非常必要的。

疼痛的護(hù)理本組5例患者入院時(shí)需規(guī)律服用鎮(zhèn)痛藥。護(hù)士時(shí)需注意指導(dǎo)患者如何正確服用鎮(zhèn)痛藥，并向患者說(shuō)明各類型鎮(zhèn)痛藥的作用與副作用，與主治醫(yī)生一起使用三階梯鎮(zhèn)痛法為患者選擇合適的止痛藥。

放射性皮炎的護(hù)理有研究顯示皮膚受照射5Gy就可形成紅斑，20～40 Gy可形成上皮細(xì)胞脫落及皮膚潰瘍。87%～96%的放療患者會(huì)出現(xiàn)皮膚紅斑。本組5例患者中發(fā)生Ⅰ度皮膚反應(yīng)(干性皮炎)2例，Ⅱ度皮膚反應(yīng)(濕性皮炎)3例。

護(hù)理人員指導(dǎo)患者保護(hù)放射野內(nèi)皮膚，不在放射野內(nèi)貼膏藥或膠布，保護(hù)局部皮膚清潔干燥，禁用肥皂直接擦洗，亦不得使用其他刺激性化妝品。避免對(duì)放射性部位機(jī)械性刺激，如不隨便抓搓，不穿硬質(zhì)、硬領(lǐng)衣服，最好穿真絲、純棉制品，以減少摩擦；不用剃刀剃放射野皮膚；避免強(qiáng)烈的陽(yáng)光直接曝曬，避免強(qiáng)風(fēng)、過(guò)冷、過(guò)熱等刺激。

多吃富含維生素的蔬菜，多食牛奶、魚(yú)肝油、雞蛋和其他蛋白質(zhì)飲食。

對(duì)于術(shù)野皮膚存在放射性皮炎需要備皮的部位，免除備皮。如有較長(zhǎng)的毛發(fā)，可用小剪刀仔細(xì)剪除，防止對(duì)皮膚的刺激。

良好的環(huán)境此類患者盡量安排在單間病房，對(duì)于吸煙的患者，入院后即勸其戒煙，保持房間安靜、整潔，避免室溫有較大的波動(dòng)，室溫保持在18～22℃，空氣濕度維持在50%～70%。

3.2 術(shù)后護(hù)理

體位術(shù)后平臥6 h，防止體位變動(dòng)引起低血壓，并可起到壓迫止血作用。給予頸托固定，保持頸部自然中立位，避免頸部扭轉(zhuǎn)或屈伸。6 h后指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行軸線翻身，保持頸、軀干在同一個(gè)水平，翻身時(shí)動(dòng)作須輕柔、協(xié)調(diào)，以保持脊柱的自然曲度，降低椎管內(nèi)壓力。

生命體征的觀察患者術(shù)畢送回病房后，給予24 h心電監(jiān)護(hù)，注意觀察有無(wú)頭痛、心率、血壓、體溫等體征，尤其要觀察患者呼吸及血氧飽和度的變化，頸椎后路開(kāi)窗術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難是比較嚴(yán)重且常見(jiàn)的并發(fā)癥，造成術(shù)后呼吸困難的原因主要是術(shù)中全麻抑制呼吸、術(shù)后呼吸道分泌物增多、脊髓受刺激導(dǎo)致呼吸肌麻痹。術(shù)后應(yīng)常規(guī)給予霧化吸入每日2次，可減少呼吸道炎癥的發(fā)生，減輕呼吸道水腫，鼓勵(lì)患者有效地咳嗽，咳痰。如發(fā)現(xiàn)呼吸抑制及雙上肢疼痛進(jìn)行性加重的表現(xiàn)，伴無(wú)力、麻木、癱瘓，應(yīng)考慮椎管內(nèi)血腫形成擠壓神經(jīng)根。應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

引流管護(hù)理由于手術(shù)切口較大，滲血較多，術(shù)后需放置負(fù)壓引流管，防止?jié)B血聚集形成血腫造成對(duì)硬脊膜的壓破。因此術(shù)后應(yīng)密切觀察切口處滲血情況，保持敷料清潔、干燥。保證引流管通暢，防止管道受壓及扭曲，并將其妥善固定在床邊，定時(shí)擠壓管壁，維持有效引流。密切觀察傷口滲血及負(fù)壓引流液顏色及量。一般引流液呈暗紅色，術(shù)后若引流量很少甚至沒(méi)有，同時(shí)訴頸脹、憋氣，漸進(jìn)性加重乃至四肢麻木，查體頸部腫脹，皮膚張力高，可能為術(shù)后硬膜外血腫形成，應(yīng)立即入手術(shù)室行硬膜外血腫清除術(shù)；若引流量多，如引流量＞100 mL/h且呈血性，切口敷料滲出多，呈鮮紅色，可能系活動(dòng)性出血所致，可予傷口適當(dāng)加壓，加壓后仍有大量鮮紅色血液引出，應(yīng)及時(shí)拆開(kāi)傷口探查止血。

引流管一般放置24～48 h，放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)增加感染的機(jī)會(huì)，但也需要根據(jù)具體的引流量及性狀來(lái)綜合考慮，避免過(guò)早拔出引流管后血腫形成。

術(shù)后用藥為了預(yù)防脊髓及神經(jīng)根水腫，術(shù)后可常規(guī)靜脈小壺應(yīng)用地塞米松3 d；20%甘露醇250 mL，靜脈輸注3～5 d，每天1次；遵醫(yī)囑給予抗生素3～5 d，以預(yù)防感染。

并發(fā)癥觀察和護(hù)理⑴脊髓壓迫癥狀：由于術(shù)中牽拉脊髓或術(shù)后水腫、血腫壓迫脊髓會(huì)發(fā)生一系列的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括呼吸困難、正常肢體感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙等表現(xiàn)。術(shù)后48 h內(nèi)，每4小時(shí)監(jiān)測(cè)1次患者四肢的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)狀況，并與術(shù)前比較。四肢的肌力及感覺(jué)情況如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。本組患者術(shù)后均未出現(xiàn)肌肉運(yùn)動(dòng)障礙。⑵腦脊液漏：腦脊液漏常發(fā)生在術(shù)后1～7 d，術(shù)后要密切觀察傷口敷料有無(wú)滲血，滲液及引流液的顏色、量及性狀，若24 h引流量＞300 mL且顏色呈淡黃色，提示有腦脊液漏的可能，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。在嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作下，除去負(fù)壓引流管，局部加壓包扎，臥床休息。將頭高30°，有利于顱內(nèi)靜脈回流。腦脊液漏可在3～5 d自行停止。⑶疼痛護(hù)理：術(shù)后給患者創(chuàng)造一個(gè)安靜,舒適的環(huán)境，以利于疼痛的緩解。傾聽(tīng)患者主訴，根據(jù)面部表情疼痛量表，評(píng)估疼痛的性質(zhì)、部位、程度、影響疼痛的因素等，依照三階梯鎮(zhèn)痛的原則給予指導(dǎo)性用藥，遵醫(yī)囑有規(guī)律、按時(shí)給藥以維持藥物濃度的恒定及預(yù)防疼痛的發(fā)作。術(shù)后3 d常規(guī)性給予特耐（帕瑞昔布鈉）40 mg肌注，每日2次Bid。同時(shí)觀察用藥后有無(wú)不良反應(yīng)及鎮(zhèn)痛效果。

4 出院指導(dǎo)

術(shù)后定期更換切口敷料，兩周可拆除切口縫線。指導(dǎo)患者出院后避免頸部劇烈運(yùn)動(dòng)。遵醫(yī)囑佩戴頸托6周以保護(hù)頸椎，在頸部承重時(shí)佩戴，平臥位時(shí)可摘除。摘除頸托后頸部會(huì)有僵硬感，可以自主屈伸、旋轉(zhuǎn)頸部鍛煉來(lái)改善。

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