阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的相關(guān)診療概況

李 穎，韓斗升，趙永強(qiáng)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的相關(guān)診療概況

李 穎，韓斗升，趙永強(qiáng)＊

阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）除本身可以引起睡眠打鼾、呼吸暫停等癥狀外，還會導(dǎo)致白天乏力嗜睡、注意力不集中等。OSA繼續(xù)進(jìn)展導(dǎo)致一系列病理生理變化而來的綜合征，即為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS），臨床上會伴有心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等多系統(tǒng)損害的表現(xiàn)。由于OSAHS的病理生理改變牽扯全身多系統(tǒng)，因此該病的診斷和治療也不局限于單一臨床科室。目前，臨床各?？频难芯糠秶统霭l(fā)點(diǎn)并不完全一致，對OSAHS的臨床診治缺乏一致的專家共識，是當(dāng)前該病診療的局限性。故在對OSAHS的診斷流程和個(gè)性化治療方案方面進(jìn)行分析。

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；多導(dǎo)睡眠監(jiān)測；睡眠障礙；并發(fā)癥；持續(xù)正壓通氣；手術(shù)方式

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS），通俗理解為“鼾癥”，以2002年耳鼻咽喉科學(xué)分會專家共識為依據(jù)，OSAHS的概念為：因睡眠過程中上呼吸道局部阻塞或塌陷而引起，導(dǎo)致睡眠過程中呼吸暫停以及通氣不足，進(jìn)而出現(xiàn)有夜間鼾聲及睡眠結(jié)構(gòu)紊亂的典型癥狀，長期夜間血氧飽和度不足致使機(jī)體處于夜間缺氧狀態(tài)，其日間表現(xiàn)為嗜睡、困倦、注意力不集中、乏力等癥狀，兒童OSAHS可能會影響其正常生長發(fā)育。中樞神經(jīng)系統(tǒng)因素導(dǎo)致的“鼾癥”不在討論范圍之內(nèi)。睡眠過程中，呼吸暫停是指經(jīng)口鼻的氣流發(fā)生暫停不短于10 s，低通氣是指較基礎(chǔ)水平減少一半以上的呼吸氣流，同時(shí)SpO2降低＞4%。睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù) （apnea hypopnea index，AHI）是評價(jià)OSAHS簡單有效的客觀指標(biāo)，它是指睡眠過程中，在平均每1 h中，呼吸暫停和低通氣出現(xiàn)的次數(shù)（次/h）。阻塞型呼吸暫停含義為呼吸暫停時(shí)口鼻無氣流通過，而胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)存在［1］。根據(jù)OSAHS的流行病學(xué)調(diào)查，國內(nèi)外研究提示不同地區(qū)的 OSAHS 患病率在 3%～20%范圍波動(dòng)［2，3］。同時(shí)還應(yīng)考慮到隨著目前國內(nèi)超重和肥胖人群的不斷增多，該病的患病率也會相應(yīng)上升。

1 診斷流程

顧名思義，OSAHS的診斷必須包括阻塞 （阻塞部位、類型和程度）、睡眠（睡眠障礙）、呼吸（呼吸障礙）、綜合征（引起的多系統(tǒng)并發(fā)癥）這四個(gè)關(guān)鍵詞。完整而準(zhǔn)確的診斷流程，應(yīng)當(dāng)囊括以上幾個(gè)方面的內(nèi)容。在明確診斷的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步制定個(gè)性化治療策略。

1.1 睡眠呼吸監(jiān)測 多導(dǎo)睡眠檢測（polysomnograph，PSG）是診斷OSAHS，以及客觀評價(jià)OSAHS治療效果的主流檢查，是目前最基本、最核心的檢查手段。美 國 睡眠醫(yī) 學(xué) 會 （American academy of sleep medicine，AASM）曾依據(jù)監(jiān)測項(xiàng)目由多到少將OSAHS的診斷工具劃分為4類。1類和2類PSG診斷設(shè)備為標(biāo)準(zhǔn)化的，可以在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)或外進(jìn)行，能監(jiān)測睡眠過程中一系列的相關(guān)生理信號，除監(jiān)測反映睡眠覺醒狀態(tài)的參數(shù)（如腦電圖、眼動(dòng)電圖、肌電圖等）外，還包括呼吸相關(guān)參數(shù)（口鼻氣流、胸式和腹式呼吸張力圖等）以及基礎(chǔ)生理參數(shù) （如脈率、SpO2等），通過軟件將收集到的睡眠時(shí)間、體位、覺醒情況與狀態(tài)、呼吸暫停及低通氣次數(shù)、鼾聲等級、血氧飽和度波動(dòng)等數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，從而客觀反映睡眠質(zhì)量、呼吸構(gòu)成并評價(jià)其嚴(yán)重程度。3類診斷工具至少包括4個(gè)監(jiān)測參數(shù)：SpO2、心率/心電圖，以及不少于2個(gè)的反映呼吸情況的參數(shù)（如口鼻氣流、胸式和腹式呼吸活動(dòng)）。4類診斷設(shè)備多選用血氧飽和度和/或口鼻氣流測定一個(gè)或兩個(gè)監(jiān)測參數(shù)［4］。3類和4類診工具即便攜式睡眠監(jiān)測儀。大量研究表明，3類診斷工具能簡便有效的估測AHI值，進(jìn)而初步診斷OSAHS，診斷效果優(yōu)于4類檢測工具，然而，3類及4類診斷并不適用于同時(shí)患有其他疾病，如COPD、慢性心力衰竭、中風(fēng)的患者［5］。

1.2 阻塞部位診斷 來源于上呼吸道任意一處的阻塞（局部狹窄或軟組織塌陷）都可以成為OSAHS的病因。PSG結(jié)果不能判定OSAHS的阻塞部位。目前國內(nèi)將阻塞部位由鼻腔到會厭按解剖位置按咽的結(jié)構(gòu)由上至下分為4型：Ⅰ型－Ⅲ型阻塞處分別為：鼻咽、口咽、下咽，Ⅳ型為復(fù)合型即兩處以上的上述部位狹窄。國外分型更側(cè)重于以懸雍垂為中心的解剖毗鄰區(qū)域，包括軟腭后型、舌后型和會厭型。由于鼻腔是呼吸過程的第一站，也有部分鼻科學(xué)專家認(rèn)為OSAHS的病因中應(yīng)該考慮鼻阻力的因素，因?yàn)樗鼤购粑雷枇υ黾印?dǎo)致OSAHS的鼻及咽部解剖變異能通過?？频膬?nèi)鏡檢查直觀地發(fā)現(xiàn)，如臨床常用的鼻內(nèi)鏡、電子喉鏡或纖維喉鏡，以纖維喉鏡應(yīng)用最為普遍，上呼吸道內(nèi)鏡檢查能更加直觀有效地發(fā)現(xiàn)狹窄情況。此外，內(nèi)鏡結(jié)合Muller試驗(yàn)是目前觀察咽部（軟腭后及舌根后）的解剖結(jié)構(gòu)及塌陷程度的主流檢查手段，Muller狀態(tài)即指受試者閉口捏鼻盡力做最大吸氣，借以模擬上氣道阻塞狀態(tài)下咽腔塌陷情況）。也有學(xué)者對平靜呼吸和Muller狀態(tài)下的中重度OSAHS患者行CT掃描甚至是3D－CT檢查，獲取數(shù)據(jù)化的資料。內(nèi)鏡結(jié)合Muller試驗(yàn)只是平靜狀態(tài)非睡眠時(shí)間的檢查，隨著新技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，在睡眠狀態(tài)而非平靜呼吸時(shí)的檢查也開始應(yīng)用于臨床，PSG結(jié)合上氣道阻塞定位系統(tǒng)動(dòng)態(tài)觀察氣道阻塞塌陷的具體部位、程度及累及范圍，為治療方法的選擇提供依據(jù)，但該項(xiàng)檢查局限在于臨床未有廣泛開展［1，4，6］。

1.3 睡眠障礙評估 患者對于夜間打鼾及呼吸暫停等癥狀不易自覺發(fā)現(xiàn)是OSAHS的一個(gè)主要特點(diǎn)，但白天犯困患者能自行發(fā)現(xiàn)，這是與OSAHS相關(guān)的主要癥狀之一，問診時(shí)應(yīng)加以關(guān)注。白天困倦嗜睡要與以下情況加以區(qū)分：失眠癥、勞累及精神壓力大等?？赏ㄟ^主觀評估和客觀評估檢查白天嗜睡程度。澳大利亞Epworth睡眠研究中心設(shè)計(jì)的艾普沃斯嗜睡量表（Epworth sleepiness scale，EDS）是涵蓋面較全能自行評分量化的主流工具，能較好地反映OSAHS的日間癥狀并間接評估病情。通過了解患者在日間若干生活狀態(tài)下是否容易犯困，從而判斷其輕重程度。該量表簡便易行，但個(gè)別的某些選項(xiàng)在我國尚缺乏代表性或針對性，需要對受試者進(jìn)行必要的解釋［7］。值得一提的是，根據(jù)量表所獲得的信息來源于患者的主觀選擇，故有可能對實(shí)際嗜睡情況的評估出現(xiàn)一些人為誤差因素。

重復(fù)睡眠潛伏期試驗(yàn) （multiple sleep latency test，MSLT）是常用的客觀檢查法，主要用于評估受試者白天在不同時(shí)間段的驚醒/嗜睡程度。可利用PSG對同一受試者白天中若干時(shí)段（多每隔2 h）測定入睡時(shí)間，共計(jì)重復(fù)4～5次取平均值。以10 min為正常值，入睡時(shí)間越短，白天嗜睡病情越嚴(yán)重。＜5 min被認(rèn)為有重度嗜睡。MSLT較EDS更加客觀，可信度及準(zhǔn)確度更高，缺點(diǎn)是較為煩瑣開展局限［8］。

1.4 并發(fā)癥診斷 OSAHS可引起全身多系統(tǒng)并發(fā)癥，其中心血管疾病、腦血管疾病、糖尿病、注意力不集中、情緒波動(dòng)等是最常見的并發(fā)癥，尤其是老年OSAHS患者。臨床上須有重視OSAHS患者的并發(fā)癥的理念，除診斷OSAHS外還要做到對并發(fā)癥的提早干預(yù)及診斷，提高患者生活質(zhì)量，改善預(yù)后，同時(shí)在治療中動(dòng)態(tài)觀察這些伴發(fā)疾病的變化［9］。

2 治療方案

OSAHS的基本治療目標(biāo)是在早期診斷的基礎(chǔ)上，選擇恰當(dāng)?shù)闹委熃獬颊咚哌^程中的上呼吸道阻塞，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)睡眠。治療方法主要包括健康生活方式的養(yǎng)成、經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣（nasal continuous positive airway pressure，nCPAP）、手術(shù)解決阻塞、口腔矯正器等，藥物治療不是首選方案，根據(jù)不同患者選擇不同方法，而不是以手術(shù)治療為統(tǒng)一解決方案。

2.1 改進(jìn)生活方式 OSAHS是受生活習(xí)慣影響的一種疾病，控制體重在合理的范圍之內(nèi)，貫穿于OSAHS防治的始終。有國外研究報(bào)道發(fā)現(xiàn)，體質(zhì)量指數(shù) （BMI）增加呼吸紊亂指數(shù)的風(fēng)險(xiǎn)比值比在2.55～5.21，BMI增長10%，患病風(fēng)險(xiǎn)可增加約5倍。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)，平均體重每下降3 kg，自鼻咽峽至?xí)挼纳虾粑谰嚯x平均可以增加1～2 mm （側(cè)位X線片測顱法）。對任何肥胖患者，控制體重都可以獲得較好的療效［10］。對于使用nCPAP的患者，控制體重還可以降低壓力，提高治療的順應(yīng)性。

2.2 nCPAP治療 持續(xù)正壓通氣（nCPAP）是非侵襲性治療OSAHS的首選方法，安全且療效顯著，但必須長期規(guī)律按醫(yī)囑的使用才能達(dá)到更好的治療。因此，nCPAP治療的依從性不理想是治療不能完成的重要因素，患者依從性差限制了該治療方案的推廣?？陀^來講nCPAP治療患者存在不良體驗(yàn)，佩戴面罩呼吸有除自主呼吸外的設(shè)備給予的氣道壓力，可讓人出現(xiàn)憋氣感。因此，患者睡眠過程中受到干擾易“憋醒”或下意識取下鼻面罩。此外，還有包括佩帶面罩不適導(dǎo)致入睡困難，夜間張口呼吸晨起咽干等不耐受因素。為盡可能減少上述不適癥狀，應(yīng)根據(jù)患者面部形狀選擇適宜型號的鼻面呼吸罩，調(diào)節(jié)適宜松緊度，并教授患者正確呼吸方式。必須保持閉口、用鼻呼吸，當(dāng)然因鼻部因素造成的鼻塞癥狀要通過治療改善為前提?；颊咝枰煜ぐê粑鼨C(jī)類型、鼻面罩配置、呼吸機(jī)壓力設(shè)定、噪聲、加濕器使用及呼吸機(jī)清洗方法等?；颊叱醮问褂煤粑鼨C(jī)會影響其接受程度，醫(yī)護(hù)人員示教讓患者熟悉使用方法，減少患者不良體驗(yàn)，提高患者對nCPAP的適應(yīng)程度，可提高治療順從性。但對于有明顯手術(shù)指征的患者，手術(shù)解除梗阻仍然是首選治療方式，以期術(shù)后可以脫離 nCPAP［11］。

2.3 手術(shù)解決阻塞 手術(shù)治療OSAHS是著手解除上呼吸道阻塞的病因，因此選擇手術(shù)治療OSAHS的應(yīng)當(dāng)有以下指證：（1）狹窄。鼻和/或咽部存在手術(shù)治療可以解除的解剖學(xué)因素（主要是咽部）。（2）塌陷。神經(jīng)肌肉調(diào)節(jié)障礙是解剖因素外的另一因素，它也是影響手術(shù)術(shù)后治療效果的重要因素，這類患者內(nèi)鏡檢查往往沒有可觀察到的狹窄，或狹窄程度與病情明顯不符，Muller實(shí)驗(yàn)可評估塌陷情況。（3）手術(shù)不過分切除組織，盡可能保留咽部功能。（4）尊重患者的自主選擇權(quán)與意愿。下面分述幾種常用針對不同狹窄平面的術(shù)式。

懸雍垂腭咽成形術(shù)（uvulopalatopharyngopasty，UPPP）是治療OSAHS的最經(jīng)典和最基本手術(shù)之一，有效率在40%～80%。它主要解決口咽部（核心是軟腭后）的阻塞，切除的結(jié)構(gòu)主要肥大的扁桃體，過長或塌陷的軟腭，肥厚的咽側(cè)索及咽壁組織，通過切除多余組織增加口咽的上下徑與橫徑，并可通過適當(dāng)角度的縫合進(jìn)一步擴(kuò)大口咽如縫合腭咽弓及腭舌弓加長腭咽后氣道橫徑，從而到達(dá)增加口咽部有效空間。對于咽壁組織肥厚引起的塌陷性腭咽狹窄效果往往不佳，且UPPP手術(shù)遠(yuǎn)期效果明顯低于近期效果［12］。

軟腭前移術(shù)主要以擴(kuò)大鼻咽及軟腭后矢狀徑為目的，通過切除硬腭軟腭連接處前緣部分形成“短硬腭”，并將軟腭連接到新形成的 “短硬腭”后緣，最后達(dá)到了軟腭前移的效果，適用于骨性鼻咽腔狹窄尤其是矢狀徑明顯狹窄的患者，該類患者的阻塞平面定位在兩側(cè)鼻咽部組織塌陷、兩咽鼓管圓枕間距過短及上頜后縮。如有軟腭水平狹窄者，與UPPP手術(shù)聯(lián)合，治愈率有明顯提升，可與UPPP手術(shù)同時(shí)進(jìn)行，也可二期手術(shù)在UPPP后擇期手術(shù)。對于扁桃體不大及軟腭病變的輕者，單獨(dú)使用該術(shù)式即可達(dá)到目的。

頦前徙術(shù)與舌根牽引術(shù)、舌骨懸吊術(shù)主要解決舌后平面（下咽）的狹窄處理舌后墜阻塞氣道的情況，頦前徙術(shù)更適用于“小下頜”的患者，下頜骨正中部分骨截?cái)嗲耙?.5～1.0 cm并固定，由于下頜舌骨肌附著點(diǎn)被動(dòng)前移，進(jìn)而向前牽拉舌根，拉大仰臥位時(shí)舌根與后方距離，避免氣道阻塞，適用于下頜骨的形態(tài)和位置正常者。舌骨懸吊目前主要有兩種術(shù)式：即舌骨與甲狀軟骨或下頜正中懸吊，舌根后綴或淋巴濾泡增生，下咽組織肥厚，會厭解剖畸形者均可采用，該手術(shù)是目前解決下咽水平狹窄最有效的術(shù)式，缺點(diǎn)在于手術(shù)較大、時(shí)間較長、對術(shù)者要求較高。舌根牽引術(shù)目前多采用改良術(shù)式，較舌骨懸吊開展時(shí)間短且創(chuàng)傷小。使用植入螺釘?shù)膶Ｓ闷骶邔⒖p合線穿過舌根，骨螺釘固定于下頜骨，縫合線與骨螺釘為一體可調(diào)節(jié)緊張度，進(jìn)而避免仰臥位時(shí)舌根后墜，手術(shù)效果的關(guān)鍵在于骨螺釘植入固定舌根的高度和寬度。

針對鼻阻力因素的手術(shù)，可嘗試應(yīng)用于輕度OSAHS的患者或已行手術(shù)解除咽部阻塞的患者，因其不能解決OSAHS患者實(shí)際上氣道阻塞問題，僅降低吸氣時(shí)呼吸道內(nèi)負(fù)壓，僅僅靠鼻腔手術(shù)治愈OSAHS困難重重。近年來，等離子技術(shù)、溫控射頻等微創(chuàng)方法已廣泛應(yīng)用于OSAHS的外科治療，可以解除定位于鼻甲、軟腭及舌根等的狹窄或塌陷，對輕至中度OSAHS患者有較好療效，其優(yōu)點(diǎn)在于操作簡便、安全、創(chuàng)傷?。?4］。

2.4 口腔矯正器 對于舌根部平面阻塞的OSAHS患者除考慮手術(shù)治療外，還可考慮使用口腔矯正器進(jìn)行糾正。目前常見的有舌體牽引裝置（tongue retaining device） 和 下 頜 前 置 裝 置 （mandibular repositioning dcvices），通過物理手段將舌或下頜骨牽引前移，并在一段時(shí)間內(nèi)將新位置固定，達(dá)到增大舌根與咽后間隙的空間效果，避免下舌后水平的阻塞。

綜上所述，OSAHS有多種治療手段側(cè)重個(gè)體化治療。任何一種治療方法不可能對所有OSAHS患者均有效，臨床上要根據(jù)OSAHS患者的特點(diǎn)制定有針對性的個(gè)性化治療方案。為此，需要考慮以下內(nèi)容：（1）對一個(gè)已診斷的OSAHS患者，其阻塞平面的定位，包括阻塞類型和程度，是選擇治療方案的第一要點(diǎn)。尤其是手術(shù)干預(yù)，必須在明確阻塞部位的前提下進(jìn)行，方能取得較滿意的療效。（2）評估各種治療方法對于每一個(gè)患者的預(yù)期效果，為綜合治療方案的制訂提供優(yōu)先順序。大多數(shù)OSAHS患者需要通過綜合治療才能達(dá)到目的，孰先孰后必須慎重選擇。預(yù)期效果的評估來自對各治療方法適應(yīng)證的掌握，但更大程度上是依靠臨床經(jīng)驗(yàn)。（3）體重控制應(yīng)貫穿于整個(gè)治療過程。肥胖是OSAHS發(fā)病的重要因素，控制體重本身就是治療方法之一，臨床觀察表明，影響手術(shù)遠(yuǎn)期療效最重要的因素就是體重變化，患者使用nCPAP的壓力變化也與體重變化呈較好的相關(guān)性。

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Brief status on the relevant diagnosis&treatment of obstructive sleep apnea hypopnea syndrome

LI Ying①，HAN Dou－sheng，ZHAO Yong－qiang．
linic，General Staff，Land Force of North Theratre，Jinan，Shandong 250001，China

Obstructive sleep apnea－h(huán)ypopnea（OSAH） can cause symptoms such as snoring，sleep apnea，and weak sleepiness during the day，which progress tolead aseries of pathophysical changes，and becoming a syndrome，i．e OSAHS．This syndrome is associated with multisystem injuries．It is a disease with a complex etiology，a high incidence and a wide variety of therapeutic methods．The large individual anatomical differences and the great variability of non－anatomical factors of the upper airway stucture of OSAHS patients，determine the diversity of treatment for OSAHS．The personalized therapy is an inevitable trend in the future， in this paper，the pathogenesis，treatment methods， treatment status and personalized diagnosis and treatment trends are summarized and discussed briefly．

Obstructivc sleep apnea hypopnea syndrome；Polysomnograph；Sleep disorders；Complications；Continuous positive airway pressure；Procedure

R766

A

10．14172/j．issn1671－4008．2017．09．033

250001山東濟(jì)南，北部戰(zhàn)區(qū)陸軍參謀部門診部（李穎，韓斗升）；250031山東濟(jì)南，原濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（趙永強(qiáng)）

趙永強(qiáng)，Email：itismone@126．com

［2017－02－28 收稿，2017－03－22 修回］ ［本文編輯：王 茜］