脛骨遠(yuǎn)端后pilon骨折后內(nèi)側(cè)入路治療的臨床研究

余項(xiàng)華

青海省交通醫(yī)院骨科(西寧 810000)

脛骨遠(yuǎn)端后pilon骨折后內(nèi)側(cè)入路治療的臨床研究

余項(xiàng)華

青海省交通醫(yī)院骨科(西寧 810000)

目的：分析脛骨遠(yuǎn)端后pilon骨折采用后內(nèi)側(cè)入路治療的臨床效果。方法：回顧性分析采取后內(nèi)側(cè)入路行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定(ORIF)治療后pilon骨折的22例患者的臨床資料。結(jié)果：術(shù)后踝關(guān)VAS疼痛評(píng)分為(2.1±0.5)分，顯著小于術(shù)前評(píng)分(6.4±1.7)分，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后無(wú)感染、螺釘松動(dòng)、內(nèi)固定異常等并發(fā)癥出現(xiàn)。手術(shù)時(shí)間為(62.6±21.3)min，住院時(shí)間為(8.8±2.7)d，骨折愈合時(shí)間為(14.2±1.1)周。踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)18例，良3例，可1例，優(yōu)良率為95.46%。結(jié)論：脛骨遠(yuǎn)端后pilon骨折采用后內(nèi)側(cè)入路行ORIF治療的效果安全、可靠，能充分暴露骨折情況，有助于骨折的復(fù)位準(zhǔn)確與固定牢靠。

脛骨遠(yuǎn)端后pilon骨折是垂直暴力與旋轉(zhuǎn)暴力共同作用下造成的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折及脛骨遠(yuǎn)端骨折，患者多合并關(guān)節(jié)面壓縮及內(nèi)外踝骨折。后pilon骨折與三踝骨折的影像相似而常常出現(xiàn)誤診、漏診情況。后pilon骨折的手術(shù)入路途徑和固定方法較多，治療過(guò)程中強(qiáng)調(diào)減少軟組織的損傷，提高骨折的解剖復(fù)位率和內(nèi)固定率[1]。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)(ORIF)是臨床治療后pilon骨折的主要方法，但該方法的遠(yuǎn)期效果不佳，易在術(shù)后繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，因此，根據(jù)骨折塊位置選用合適的入路途徑行ORIF來(lái)滿足治療的生物學(xué)要求，對(duì)手術(shù)結(jié)果有重要意義[2-3]。前內(nèi)側(cè)入路或前外側(cè)入路對(duì)于后pilon骨折來(lái)說(shuō)術(shù)野受限，無(wú)法獲得很好的復(fù)位效果，而后側(cè)入路更利于骨折端的暴露及軟組織剝離，在骨折復(fù)位和固定上更具優(yōu)勢(shì)。目前，選擇后內(nèi)側(cè)還是后外側(cè)入路治療后pilon骨折效果更好尚存爭(zhēng)議。本研究對(duì)22例脛骨遠(yuǎn)端后pilon骨折患者經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)(ORIF)治療，獲得較滿意結(jié)果，報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2013年3月至2017年3月我院行后內(nèi)側(cè)入路治療脛骨遠(yuǎn)端后Pilon骨折的22例患者，入院時(shí)患者均伴有踝關(guān)節(jié)骨折，二維CT平掃可見(jiàn)骨折累及整個(gè)后踝并確診為后Pilon骨折，即HaraguchiⅡ型后踝骨折。其中男14例，女8例；年齡19～67歲，平均(43.4±2.5)歲；骨折原因：交通事故傷11例，高空墜落傷5例，運(yùn)動(dòng)傷3例，摔傷3例；受傷至手術(shù)時(shí)間：1～13 d，平均(4.3±0.6)d。本研究已在我院倫理委員會(huì)記錄備案，并獲得患者及家屬的知情同意。排除[4]：免疫功能或重要臟器功能嚴(yán)重障礙；頭孢類藥物過(guò)敏；嚴(yán)重感染；惡性腫瘤；HaraguchiⅠ型后踝骨折；以Lauge-Hansen為分型標(biāo)準(zhǔn)的踝關(guān)節(jié)骨折；垂直方向用力造成的踝關(guān)節(jié)骨折，需要大量植骨進(jìn)行治療者。

2 手術(shù)方法 術(shù)前對(duì)踝關(guān)節(jié)脫位/半脫位患者進(jìn)行整復(fù)、跟骨牽引，并積極予以消腫、脫水、冰敷處理，待患肢有“皮紋”出現(xiàn)時(shí)可進(jìn)行手術(shù)。取仰臥位，患者采全麻，患肢驅(qū)血止血。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，作標(biāo)準(zhǔn)外側(cè)切口，對(duì)骨折的腓骨進(jìn)行復(fù)位、固定，若術(shù)前體查或影像檢查顯示存在脛腓聯(lián)合損傷，則應(yīng)在外踝靠前處做切口，以腓骨骨折端為中點(diǎn)向腓骨兩端做長(zhǎng)約10 cm的縱向切口，暴露骨折端并復(fù)位骨折，管型鋼板固定外踝。調(diào)整患者下肢為“蛙式”，于內(nèi)踝和跟腱中點(diǎn)做長(zhǎng)為8 cm左右的縱向弧形切口，保護(hù)淺神經(jīng)分支和深層韌帶，牽開(kāi)脛后肌腱及神經(jīng)血管束，顯露后踝，復(fù)位塌陷骨塊及關(guān)節(jié)面，必要時(shí)可進(jìn)行植骨，采用合適的螺釘或鋼板固定后踝骨折。對(duì)有脛腓聯(lián)合韌帶損傷的患者給予韌帶修復(fù)固定，骨折復(fù)位滿意后留置引流條，縫合切口。

手術(shù)當(dāng)天給予患者頭孢唑林2.0 g，1次/d，術(shù)后1 d重復(fù)使用。術(shù)后抬高患肢，注射低分子肝素。術(shù)后第3 d起進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，7 d后行踝關(guān)節(jié)肌力訓(xùn)練和內(nèi)外旋轉(zhuǎn)鍛煉，6周后開(kāi)始練習(xí)下地行走，待X影像檢查骨折愈合后進(jìn)行完全負(fù)重行走。

3 觀察指標(biāo) 觀察記錄患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折復(fù)位情況、骨折愈合情況。手術(shù)前后應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)估患者的疼痛程度，以0-10為刻度劃分，刻度對(duì)應(yīng)相應(yīng)分?jǐn)?shù)，分?jǐn)?shù)越高，疼痛程度越大。

4 療效評(píng)價(jià) 于術(shù)后3、6、9、12周回院復(fù)查，后每年復(fù)查1次。采用踝-后足評(píng)分系統(tǒng)(AOFAS)評(píng)價(jià)手術(shù)效果，≥90分者為優(yōu)，75-89分者為良，50-74分者為可，<50分者為差[2]。

結(jié) 果

1 踝關(guān)節(jié)VAS疼痛評(píng)分 術(shù)后踝關(guān)VAS疼痛評(píng)分為(2.1±0.5)分，術(shù)前評(píng)分為(6.4±1.7)分，手術(shù)前后VAS疼痛評(píng)分比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=6.2413，P<0.05)。

2 手術(shù)情況 手術(shù)時(shí)間為56～84(62.6±21.3) min，住院時(shí)間為8～16(8.8±2.7)d。術(shù)后未發(fā)生感染、螺釘松動(dòng)、內(nèi)固定異常等并發(fā)癥。術(shù)后第三天用X線檢查患者骨折復(fù)位情況，獲得解剖復(fù)位者20例(90.91%)，復(fù)位良(踝穴寬增大及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面位移均不超過(guò)1mm)者2例(9.09%)；22例患者骨折均愈合，時(shí)間為12～18(14.2±1.1)周。隨訪時(shí)間12～20(15.4±1.8)個(gè)月，末次隨訪AOFAS評(píng)分為70～100(86.2±4.4)分，其中優(yōu)18例(81.82%)，良3例(13.64%)，可1例(4.54%)，優(yōu)良率為95.46%。

討 論

踝部骨折在臨床中較為多見(jiàn)，旋轉(zhuǎn)暴力造成踝關(guān)節(jié)骨折，垂直暴力可造成患者pilon骨折，而當(dāng)兩力同時(shí)作用時(shí)則會(huì)導(dǎo)致后pilon骨折。較之踝關(guān)節(jié)骨折，后pilon骨折的后踝內(nèi)側(cè)骨塊會(huì)影響骨折周圍結(jié)構(gòu)和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，且多數(shù)患者軟組織損傷嚴(yán)重，伴有關(guān)節(jié)面塌陷，這也增大了發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)[5]。后pilon骨折的主要作用力是旋轉(zhuǎn)暴力，而輔助作用力是垂直暴力，在X線片上可見(jiàn)骨折平面多為冠狀面，后踝骨折波及至內(nèi)踝皮質(zhì)時(shí)，內(nèi)踝上呈現(xiàn)"雙邊征"的骨折位移影像，結(jié)合CT檢查可準(zhǔn)確后pilon骨折[6-7]。

通過(guò)大量文獻(xiàn)可知：后外側(cè)入路主要用于三踝骨折，對(duì)于后pilon骨折雖然可降低對(duì)脛后動(dòng)脈、神經(jīng)的損傷，減少切口并發(fā)癥，但脛骨后結(jié)構(gòu)及脛腓聯(lián)合韌帶會(huì)對(duì)視野有一定的遮擋，使得骨折區(qū)暴露不完全，造成手術(shù)盲區(qū)[8]；若由后外側(cè)觀察后內(nèi)側(cè)骨塊，需要?jiǎng)冸x較多的軟骨組織，同時(shí)也增大小隱靜脈和腓腸神經(jīng)的損傷幾率。

后內(nèi)側(cè)入路的優(yōu)勢(shì)在于：①在骨塊及關(guān)節(jié)軟骨暴露方面的優(yōu)勢(shì)顯著，后內(nèi)側(cè)骨折線是骨折的復(fù)位標(biāo)志，有助于骨折的復(fù)位固定及關(guān)節(jié)面軟骨塌陷修復(fù)。在臨床中，對(duì)于后內(nèi)側(cè)入路觀察后外側(cè)骨塊困難的患者，可適當(dāng)增大切口長(zhǎng)度，以擴(kuò)大暴露范圍。②后內(nèi)側(cè)入路的外踝、后踝、內(nèi)踝骨折復(fù)位均可在仰臥位下完成，避免了后外側(cè)入路骨折復(fù)位過(guò)程中對(duì)患者進(jìn)行俯臥或側(cè)臥的體位改變，降低術(shù)區(qū)污染風(fēng)險(xiǎn)，縮短手術(shù)時(shí)間。③研究中我們由脛后肌前入路，將肌腱和其余結(jié)構(gòu)牽引至后方，避免肌腱應(yīng)激反應(yīng)，在暴露后踝結(jié)構(gòu)的同時(shí)避開(kāi)了神經(jīng)血管及踝管內(nèi)容，減少非必要損傷，保護(hù)神經(jīng)血管。后內(nèi)側(cè)入路時(shí)還需注意[4，9]：①在骨折區(qū)損傷的軟組織獲得一定改善后進(jìn)行手術(shù)可降低術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，本研究患者均在患肢有"皮紋"后進(jìn)行手術(shù)。②對(duì)肌腱和其他組織的牽拉應(yīng)適度，盡量避免脛后肌腱、神經(jīng)、血管的損傷。本研究中經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路行ORIF，其能減輕患者痛苦，使骨折解剖復(fù)位、踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及治療優(yōu)良情況均獲得滿意結(jié)果。

后pilon骨折對(duì)軟組織的損傷較為嚴(yán)重，術(shù)后繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的概率較高，術(shù)后早期進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)骨折愈合及軟骨再生，可一定程度上預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬的肌肉萎縮。本研究中患者的骨折均愈合，且無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)。

綜上所述，后pilon骨折采用后內(nèi)側(cè)入路治療可取得充分的手術(shù)視野，有利于骨折區(qū)的觀察和骨塊的復(fù)位固定，減少并發(fā)癥。在臨床中需注意手術(shù)適應(yīng)證及要點(diǎn)，術(shù)后早期行康復(fù)鍛煉，以得到更佳的治療效果。

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骨折 脛骨 踝關(guān)節(jié) @內(nèi)固定術(shù)

R683

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.12.025

(收稿：2017-06-15)