基于區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的糖尿病全程一體化管理

胡鈺鑌，陳德麗，武 斌，唐鳳藝

（四川省攀枝花市中心醫(yī)院，四川 攀枝花 617000）

糖尿病是臨床上常見的一種疾病，尤其的近年來，我國研究數(shù)據(jù)顯示，糖尿病患者逐漸年輕化，這嚴(yán)重影響了我國人們的身體素質(zhì)，目前我國已是全世界糖尿病患者最多的國家。由于糖尿病患者的病程較長、并發(fā)癥較多，患者需要長期服用藥物，給家庭造成極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。雖然我國對糖尿病疾病進(jìn)行健康宣傳，特別是對糖尿病患者，但是患者的血糖控制效果不是特別明顯。因此，我國展開糖尿病健康教育與管理已迫在眉睫。因此，本文中對基于區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的糖尿病全程一體化管理進(jìn)行相關(guān)研究。

1 醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病管理模式

實(shí)行醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病管理模式是我國現(xiàn)代發(fā)展的必然趨勢，近年來，我國已經(jīng)將國內(nèi)實(shí)際情況和國際成功經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行緊密結(jié)合在北京、南京以及上海等地區(qū)探索出了適合我國醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病的管理模式。該模式主要是圍繞三甲醫(yī)院展開，借助信息化等方法將醫(yī)院和社區(qū)進(jìn)行緊密聯(lián)系，建立糖尿病的管理平臺，使其成為糖尿病患者綜合性的系統(tǒng)性的一體化管理模式和合理的有序的雙向轉(zhuǎn)診體系。醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病管理模式主要是利用三甲醫(yī)院臨床思維與診治技術(shù)的優(yōu)勢以及先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，在社區(qū)服務(wù)中心“低水平、范圍廣”的醫(yī)療保障制度的基礎(chǔ)上，可以將社區(qū)的專科水平顯著性提高，提高患者對社區(qū)的信任度，增強(qiáng)患者與社區(qū)之間的關(guān)系，從而方便患者就近就醫(yī)，及時治療緊急疾病，減少醫(yī)療費(fèi)用，為患者家庭減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，對于我國現(xiàn)代國情來說，建立醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病管理模式符合我國醫(yī)療衛(wèi)生的現(xiàn)狀，可以全面提高國民對糖尿病知識的了解和血糖達(dá)標(biāo)率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高患者的生活質(zhì)量。其實(shí)，上世紀(jì)末本世紀(jì)初[1]，我國已經(jīng)在北京和上海兩個地區(qū)展開醫(yī)療聯(lián)合體，隨后在各個省市也有所嘗試，特別是近幾年，我國醫(yī)改工作的重點(diǎn)之一就是建立醫(yī)療聯(lián)合體。我國目前實(shí)行的醫(yī)療聯(lián)合體主要為兩種，即緊密型和松散型，前者強(qiáng)調(diào)的是利益和責(zé)任的共同體，核心在于管理、利益以及責(zé)任的一體化，而后者主要是將技術(shù)和業(yè)務(wù)作為建立的紐帶。但是由于各個方面的原因，我國大部分地方實(shí)行的都是松散型醫(yī)療聯(lián)合體管理模式，因?yàn)檫@涉及到醫(yī)院的管理、運(yùn)營、醫(yī)保的配額、對民眾的宣傳以及頂層的設(shè)計(jì)等問題，目前發(fā)展較為困難，還需進(jìn)一的探索。

2 基于醫(yī)療聯(lián)合體的糖尿病管理平臺

長期實(shí)踐證明醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病管理模式對于糖尿病的防治具有顯著的效果，可在地區(qū)借鑒、推廣實(shí)施[2]。醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病管理模式的實(shí)施，可以將醫(yī)院和社區(qū)進(jìn)行密切的聯(lián)系，一方面為醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病管理模式提供了有效的制度保障，另一方面也為地區(qū)廣泛建立醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病管理提供了有力的基礎(chǔ)和平臺。醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病管理模式可以將各級醫(yī)院的資源進(jìn)行整合利用，不斷進(jìn)行優(yōu)勢互補(bǔ)，促進(jìn)分工合作機(jī)制的建立，給患者提供全程的連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)，包括診斷-治療-康復(fù)-預(yù)防保健-個體化健康管理，環(huán)環(huán)相扣，不同的醫(yī)療結(jié)構(gòu)管理各自的環(huán)節(jié)，減少紕漏。社區(qū)醫(yī)院對周邊居民的健康信息建檔管理，通過篩查可以了解糖尿病高危人群和糖尿病前期人群，對其進(jìn)行健康教育和生活護(hù)理干預(yù)，避免糖尿病的發(fā)生或者是延緩糖尿病發(fā)生。若社區(qū)出現(xiàn)糖尿病診斷不明確、急慢性糖尿病并發(fā)癥以及血糖控制不佳的患者可以通過醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病管理平臺轉(zhuǎn)診到三甲醫(yī)院進(jìn)行規(guī)范性的診治、健康教育以及并發(fā)癥的處理。然后社區(qū)醫(yī)院對糖尿病患者的情況進(jìn)行追蹤管理，給出維護(hù)治療方案、負(fù)責(zé)后期健康教育和康復(fù)治療等[3]。三甲醫(yī)院可以利用糖尿病協(xié)會的力量展開糖尿病健康教育培訓(xùn)工作，或者是借助各家醫(yī)藥企業(yè)開展糖尿病健康教育等。社區(qū)醫(yī)院具有人力資源以及防保工作優(yōu)勢，建立居民健康檔案。因此，醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病管理模式可以將醫(yī)院和社區(qū)的資源進(jìn)行優(yōu)勢整合、分享，確保為患者提供糖尿病全程一體化的管理。三甲醫(yī)院可以安排內(nèi)分泌科科室專科醫(yī)師到社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行技術(shù)支持，開設(shè)專門的糖尿病門診，規(guī)范其治療流程，提高社區(qū)醫(yī)院工作人員的糖尿病知識和診療水平的提升，從而提高患者對社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的信任度，就近治療。社區(qū)醫(yī)院可以安排醫(yī)護(hù)人員到三甲醫(yī)院進(jìn)行學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，提高其健康教育水平和診療水平。醫(yī)院-社區(qū)這種人員柔性流動可以有力促進(jìn)對糖尿病患者的診斷、治療以及康復(fù)水平的提高，減少糖尿病的發(fā)生率以及糖尿病患者并發(fā)癥的發(fā)生率，為患者的生命安全進(jìn)行有力的保障。醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病管理模式的基礎(chǔ)是信息化，因此，需要完善醫(yī)院-社區(qū)的信息化管理，建立兩者之間的管理平臺，醫(yī)護(hù)人員通過管理平臺分享案例、討論治療方案，隨時可以預(yù)約上級醫(yī)院的專家門診，為患者的生命安全開通綠色通道。

3 討 論

醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病管理模式是在聯(lián)合醫(yī)院和社區(qū)的基礎(chǔ)上對雙方的人員培訓(xùn)、資源利用等進(jìn)行分工合作，資源整合，社區(qū)醫(yī)院建立居民的健康檔案，醫(yī)院建立資源共享信息管理平臺，兩者相互學(xué)習(xí)，相互幫助，為糖尿病患者的預(yù)防、診斷、治療以及康復(fù)提供全程的一體化的管理制度，保障患者的生命安全。

[1] 韓菊紅,戴 民,趙美華,等.基于醫(yī)療聯(lián)合體對2型糖尿病患者健康管理的影響[J].中國健康教育,2016,32(12):1137-1139.

[2] 宋同勛,崔廣偉,劉炳利,等.基于區(qū)域醫(yī)療協(xié)同機(jī)制下2型糖尿病健康管理路徑探討[C].//第八屆健康產(chǎn)業(yè)論壇暨第五次全國健康管理學(xué)學(xué)術(shù)會議論文集.2016,8(13):547-548.

[3] 梁志偉,周麗文,張曉陽,等.基于移動互聯(lián)網(wǎng)眼底成像的 糖尿病眼底病變防控模式與實(shí)踐研究[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué),2016,11(11):2-5,14.