游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)肢體軟組織缺損的術(shù)后觀察與護(hù)理

朱曉青，周 漪

（常熟市第二人民醫(yī)院，江蘇 常熟 215500）

隨著日益增多的交通事故及工業(yè)意外，四肢創(chuàng)傷后經(jīng)常出現(xiàn)肢體軟組織缺損，肌腱骨骼外露，臨床上常應(yīng)用游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)治療。股前外側(cè)皮瓣具有血管蒂長，皮支位置恒定，切取容易，供區(qū)切取面積大，吻合血管成功率高等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上被廣泛應(yīng)用[1-2]。我院手足外科共實(shí)施游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)肢體軟組織缺損28例，術(shù)后給予嚴(yán)密觀察，專業(yè)精心護(hù)理，最終效果良好，現(xiàn)將術(shù)后觀察護(hù)理體會(huì)匯報(bào)如下。

1 一般資料

選取2013年9月～2016年12月采用游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)肢體軟組織缺損的患者28例作為研究對象，其中男23例，女5例，年齡18～63歲，平均年齡31.5歲。致傷原因：車禍傷6例，機(jī)器壓砸傷19例，重物砸傷3例。均采用游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)四肢軟組織缺損，其中手腕部缺損21例，小腿缺損1例，足踝部缺損6例。皮瓣切取范圍最小5 cmx8 cm，最大10 cmx15 cm，其中腹股溝全厚皮片二次取皮22例。皮瓣切取在同側(cè)肢體21例，對側(cè)肢體7例。28例患者均在創(chuàng)傷后1-2周內(nèi)行二期游離皮瓣移植手術(shù)。

2 術(shù)后觀察

2.1 生命體征及傷口的觀察

患者麻醉一般采用硬膜外麻醉或聯(lián)合臂叢麻醉或全身麻醉，手術(shù)時(shí)間在4～6 h左右，加上機(jī)體耐受程度不同，術(shù)后應(yīng)密切觀察患者血壓、脈搏、呼吸及血氧飽和度等生命體征變化，每2 h監(jiān)測一次。全麻患者術(shù)后應(yīng)保持呼吸道通暢，并給予持續(xù)低流量吸氧。術(shù)后需特別注意患者的血壓變化，若血壓過低會(huì)導(dǎo)致移植皮瓣灌注不足，加重術(shù)后皮瓣血管危象的發(fā)生。因此應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量，必要時(shí)記錄24 h出入量，防止血容量不足。同時(shí)觀察四肢末梢血運(yùn)變化及傷口滲血情況，若傷口滲血嚴(yán)重應(yīng)及時(shí)更換傷口敷料，但注意不可加壓包扎，避免皮瓣局部受壓壞死。皮瓣下放置的負(fù)壓引流，需記錄引流液體量。

2.2 皮瓣血運(yùn)的觀察

游離皮瓣術(shù)后容易發(fā)生血管危象，且多發(fā)生在術(shù)后48h內(nèi)[3]，若不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，會(huì)直接導(dǎo)致皮瓣移植手術(shù)的失敗。術(shù)后每2 h觀察一次，一般可通過以下幾種方法進(jìn)行觀察：（1）皮瓣顏色。皮瓣顏色觀察是觀察皮瓣血運(yùn)最直接有效的方法，也是判斷皮瓣血液循環(huán)是否正常的重要標(biāo)志[4]。術(shù)后皮瓣通血后色澤較健側(cè)略紅，若皮瓣色澤青紫或邊緣出現(xiàn)花斑樣改變，表示出現(xiàn)靜脈危象；若皮瓣蒼白，表示出現(xiàn)動(dòng)脈危象。觀察皮瓣血運(yùn)應(yīng)在自然光下進(jìn)行，以免產(chǎn)生偏差導(dǎo)致誤判。（2）皮瓣皮溫。皮瓣皮溫低于健側(cè)1～2°C以上，說明有血管危象存在。（3）毛細(xì)血管充盈度。通過按壓皮瓣1-2s后松開來判斷皮瓣毛細(xì)血管充盈度，若毛細(xì)血管充盈緩慢或消失，則需考慮動(dòng)脈危象發(fā)生，若毛細(xì)血管充盈加快，則需考慮靜脈危象發(fā)生。（4）皮瓣質(zhì)地。皮瓣正常飽滿有彈性，若皮瓣彈性減弱，說明存在動(dòng)脈危象，若皮瓣腫脹甚至水泡出現(xiàn)，說明存在靜脈危象。（5）針刺試驗(yàn)。消毒皮瓣皮膚，皮瓣上用細(xì)針尖滑一道0.5 cm傷口，立即有鮮紅色血液流出，說明皮瓣血液循環(huán)正常。若傷口無血液流出，說明皮瓣血供不足，存在動(dòng)脈危象；若傷口流出暗紅色血液，且充盈加快，則存在靜脈危象。游離皮瓣術(shù)后一旦出現(xiàn)血管危象，需立即匯報(bào)醫(yī)師并及時(shí)處理，給予松解包扎敷料、保暖、解痙抗凝藥物應(yīng)用，皮瓣小切口放血等對癥處理，若仍無緩解，則應(yīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備，需再次至手術(shù)室行血管危象探查手術(shù)。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)夜間巡查，夜間血管危象的發(fā)生率較高且容易忽視[5-6]。

3 護(hù) 理

3.1 心理護(hù)理

四肢創(chuàng)傷后軟組織缺損及二次皮瓣移植手術(shù)，會(huì)使患者出現(xiàn)不同程度的緊張、恐懼、焦慮等負(fù)面情緒，加上對游離股前外側(cè)皮瓣移植手術(shù)認(rèn)知缺乏，對手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)存在一定不安情緒，心理負(fù)擔(dān)加重。這些負(fù)面的心理問題會(huì)引起機(jī)體交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌增多，使血液處于高凝狀態(tài)，容易造成吻合血管的痙攣或血栓形成[7]，最終導(dǎo)致血管危象的發(fā)生，移植手術(shù)失敗。因此在治療護(hù)理過程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者詳細(xì)講解病情，說明手術(shù)方法的優(yōu)勢，告知不良情緒的危害性，進(jìn)行對應(yīng)的心理干預(yù)疏導(dǎo)，讓患者積極配合治療。同時(shí)可介紹病房內(nèi)類似成功病例，讓患者間自行進(jìn)行溝通疏導(dǎo)，增強(qiáng)其對疾病康復(fù)的信心。

3.2 疼痛護(hù)理

肢體軟組織缺損、皮瓣切取，甚至腹股溝二次取皮，多處創(chuàng)面使患者疼痛感加重，而疼痛會(huì)使機(jī)體釋放5-羥色胺（疼痛遞質(zhì)），有強(qiáng)烈縮血管作用，會(huì)誘發(fā)血管危象的發(fā)生[8]。因此，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)對患者的疼痛護(hù)理，首先對患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)疼痛分級(jí)[9]制定相應(yīng)對策。一般可使用塞來昔布0.2g Bid口服可達(dá)到鎮(zhèn)痛作用，嚴(yán)重患者可給予鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛48h～72h。同時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)經(jīng)常安慰、鼓勵(lì)患者，分散其注意力，減輕患者疼痛感。本組患者無一例因疼痛引起血管危象的發(fā)生。

3.3 體位護(hù)理

麻醉術(shù)后患者選擇去枕平臥位，抬高患肢。而且游離股前外側(cè)皮瓣術(shù)后患者需絕對臥床7～10天，并制動(dòng)患肢。因此術(shù)后患者體位的正確擺放及皮膚護(hù)理尤為重要。特別是下肢軟組織缺損皮瓣移植修復(fù)術(shù)后，需屈髖位抬高患肢，一方面可減輕供區(qū)所產(chǎn)生的肢體牽拉感，另一方面有利于靜脈回流，減輕肢體及皮瓣的腫脹。絕對臥床期間應(yīng)防止皮膚壓瘡發(fā)生，需定時(shí)協(xié)助其翻身，同時(shí)避免下肢皮瓣扭轉(zhuǎn)或受壓。部分不能自行小便患者，給予保留導(dǎo)尿2～3天，并囑其多飲水，減少泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生。本組患者住院期間無壓瘡及其他并發(fā)癥發(fā)生。

3.4 病房環(huán)境

術(shù)后病房應(yīng)保持安靜、舒適、清潔，并限制探訪人員及陪護(hù)人員的走動(dòng)。室內(nèi)溫度控制在25℃左右，相對濕度在50%左右。特別是夏天，嚴(yán)禁空調(diào)出風(fēng)口直接對準(zhǔn)患肢吹，以免皮瓣受強(qiáng)冷刺激引起血管痙攣。冬天應(yīng)保持相對濕度，患肢皮瓣應(yīng)保暖，可應(yīng)用烤燈來提高局部環(huán)境溫度，有利于促進(jìn)移植皮瓣的血液循環(huán)，但需注意觀察皮瓣顏色時(shí)應(yīng)關(guān)閉烤燈，以免影響對皮瓣血運(yùn)的判斷。烤燈距離皮瓣至少大于30cm，避免皮瓣被近距離灼傷。病房內(nèi)保持良好光線及無煙環(huán)境，勸導(dǎo)周圍陪護(hù)及探視人員禁止吸煙，避免煙霧中的尼古丁引起皮瓣血管痙攣。

3.5 藥物應(yīng)用及飲食營養(yǎng)

術(shù)后遵醫(yī)囑常規(guī)給予“三抗”治療，其中罌粟堿、654-2抗痙攣藥物，肝素鈉抗凝藥物，需肌肉注射3-5天。長時(shí)間肌肉注射會(huì)出現(xiàn)肌注部位的不良反應(yīng)，如局部硬結(jié)，皮下血腫，注射部位疼痛，過敏反應(yīng)等[10]，因此肌注時(shí)應(yīng)避免同一部位反復(fù)肌注，肌注部位予局部熱敷以緩解疼痛。飲食方面應(yīng)給予高能量、高蛋白、高纖維素、易消化的食物，促進(jìn)組織恢復(fù)及傷口愈合。保持大便通暢，多飲水，以降低血液粘稠度，減少血管危象的發(fā)生。術(shù)后嚴(yán)禁吸煙飲酒，禁食用辛辣刺激性食物。

3.6 功能鍛煉及康復(fù)指導(dǎo)

游離股前外側(cè)皮瓣術(shù)后1～2天即可指導(dǎo)其進(jìn)行適當(dāng)康復(fù)功能鍛煉，特別是健側(cè)肢體。一方面可預(yù)防絕對臥床后深靜脈血栓的形成，另一方面可防止關(guān)節(jié)僵硬及肌肉萎縮。但需避免因康復(fù)活動(dòng)導(dǎo)致皮瓣的牽拉或扭轉(zhuǎn)。隨著病程可逐漸加大肢體活動(dòng)量，增大活動(dòng)范圍。術(shù)后一月可適當(dāng)下地活動(dòng)，若涉及下肢骨骼肌腱損傷，則需延緩下地負(fù)重時(shí)間。

4 結(jié) 果

本組病例術(shù)后發(fā)生1例動(dòng)脈危象，經(jīng)保守處理無效后予再次手術(shù)探查后緩解，探查顯示吻合血管皮瓣下發(fā)生扭轉(zhuǎn)。最終28例皮瓣全部存活，傷口一期愈合，無傷口感染，無護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪6月～2年，肢體功能恢復(fù)良好，其中8例術(shù)后6月因皮瓣臃腫予二期皮瓣整形手術(shù)，術(shù)后外觀滿意。

5 討 論

游離股前外側(cè)皮瓣設(shè)計(jì)靈活，切取方便，在顯微外科及手足外科領(lǐng)域被廣泛熟知應(yīng)用。但其需要顯微外科吻合血管，術(shù)后一旦發(fā)生血管危象，并得不到及時(shí)處理，會(huì)導(dǎo)致移植手術(shù)失敗。因此術(shù)后減少游離股前外側(cè)皮瓣血管危象的發(fā)生是手術(shù)成功的關(guān)鍵。本組病例通過術(shù)后對生命體征監(jiān)測、皮瓣血運(yùn)的嚴(yán)密觀察，結(jié)合有效的心理疏導(dǎo)、精心優(yōu)質(zhì)的護(hù)理，減少不良刺激，從而減少術(shù)后血管危象的發(fā)生，提高移植皮瓣的存活率，促進(jìn)肢體的康復(fù)活動(dòng)，效果滿意。

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