手法閉合性復(fù)位治療急性創(chuàng)傷性橈骨遠(yuǎn)端骨折60例臨床體會

閆振界 王換新 閆 梅

（鄭州市第二人民醫(yī)院·郵編 450000）

2012年10月至2016年06月，運用傳統(tǒng)手法復(fù)位治療橈骨遠(yuǎn)端骨折60例，療效滿意，現(xiàn)介紹如下：

1　臨床資料與方法

本組60例，男38例，女22例，單純骨折45例（橈骨），尺橈骨遠(yuǎn)端均骨折15例，年齡最大者76歲，最小者6歲。平均年齡31±3歲。對照組其中男40例和女20例采用切口復(fù)位內(nèi)固定術(shù).所有患者均無其他器質(zhì)性疾病，基礎(chǔ)治療情況相同，具有可比性。

2　骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)

（一）外傷史；（二）癥狀與體征：1.全身（包括休克和體溫）；2.局部（1.疼痛與壓痛；2.腫脹與瘀斑；3.功能障礙）；3.骨折特有體征（1.畸形；2.異?；顒?；3.骨擦音或骨擦感；4.叢向叩擊痛）；（三）X線檢查；（四）其他特殊檢查（CT和核磁共振和關(guān)節(jié)鏡等）.

3　橈骨遠(yuǎn)端骨折

指橈骨遠(yuǎn)側(cè)端3cm范圍內(nèi)的骨折，又稱橈骨下端骨折。正常人橈骨下端關(guān)節(jié)面向掌側(cè)傾斜10～15°，向尺側(cè)傾斜20～25°。因此正常人橈骨莖突比尺骨莖突長1～1.5cm。根據(jù)受傷的體位和骨折移位的不同，可分為伸直型又稱科雷骨折、屈曲型又稱史密斯骨折、背側(cè)緣劈裂骨折又稱巴爾通骨折、掌側(cè)緣劈裂型骨折又稱反巴爾通骨折。

4　骨折手法復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)和時機[3]和排除標(biāo)準(zhǔn)

4.1復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)

創(chuàng)傷后骨折，一般在不增加損傷和生命體征平穩(wěn)條件下，使骨折達到解剖位或接近解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折應(yīng)達到解剖復(fù)位。當(dāng)達不到解剖復(fù)位時，應(yīng)達到功能復(fù)位，復(fù)位后骨折對位對線越好，功能恢復(fù)越快。

4.2對線標(biāo)準(zhǔn)

骨折部位的旋轉(zhuǎn)、分離移位必須完全糾正。成角移位如與關(guān)節(jié)活動的方向一致，逐漸可在骨痂改造塑形過程有一定的矯正和適應(yīng)。（1）下肢骨折：向前或后成角移位，成人不宜大于10度，兒童不宜大于15度；側(cè)方成角要完全糾正。（2）上肢肱骨干骨折允許15度成角；前臂雙骨折禁止成角畸形。

4.3對位標(biāo)準(zhǔn)

長骨干骨折，對位至少達解剖位1/3左右，干骺端骨折至少達解剖位3/4左右。

4.4長度標(biāo)準(zhǔn)

下肢骨折短縮移位，成人不大于1cm，兒童不大于2cm、肱骨骨折可以放寬一些。

4.5復(fù)位時機

越早越好，一般在損傷后1至6小時內(nèi)，肢體腫脹輕，操作方便，效果佳，如腫脹不嚴(yán)重，可以推遲1～2天。如腫脹嚴(yán)重或有張力性水泡或血泡，暫時不整復(fù)，先做固定牽引，抬高患肢，待皮膚條件改善后，再行手法復(fù)位，手法復(fù)位不宜超過3～5天。

4.6排除標(biāo)準(zhǔn)

骨折對位對線良好，不旋轉(zhuǎn)，下肢骨折：向前或后成角移位，成人成角小于10度，兒童成角小于15度；側(cè)方成角要完全糾正。2.上肢肱骨干骨折允許小于15度成角；前臂雙骨折禁止成角畸形。生命體征不穩(wěn)定，開放性骨折，離斷傷，沒有自主行為能力的和精神病患者。

5　治療方法

5.1手法復(fù)位前準(zhǔn)備

小夾板或醫(yī)用石膏繃帶、普通繃帶和飲用水，棉卷、墊，有色鉛筆。

5.2石膏剪、刀、剪刀；

5.3水桶盛約40度左右溫水

5.4清潔皮膚，創(chuàng)口及創(chuàng)面處理后常用消毒凡士林覆蓋。

5.5根據(jù)骨折部位及類型制定合適的石膏托。5.6麻藥和患者身體情況

5.7依據(jù)DR片，了解骨折移位程度，再制定手法復(fù)位方法及相關(guān)需要準(zhǔn)備。

5.2尺橈骨遠(yuǎn)端骨折

遠(yuǎn)端向背側(cè)移位者，利用折頂法：一助手兩手握住患者前臂上段（骨折近端），術(shù)者兩手環(huán)抱骨折遠(yuǎn)端，對抗持續(xù)緩慢拔伸牽引約1分鐘，拔伸牽引后同時采用抖動法10秒鐘，這樣利用肌肉力量可以使小骨塊回位，兩手大拇指指腹頂住遠(yuǎn)骨折端用力向掌側(cè)折頂，使骨折遠(yuǎn)端骨皮質(zhì)接近近端骨皮質(zhì)，讓骨折端成角，成角達30度至45度時，術(shù)者兩手食指用力由掌側(cè)向背側(cè)翻折，使移位遠(yuǎn)端骨折端恢復(fù)原位。復(fù)位后石膏固定，通過DR復(fù)查復(fù)位情況，必要進行重新整理，在固定。

5.3尺橈骨遠(yuǎn)端雙骨折

遠(yuǎn)端向掌側(cè)方向移位者，依然采用抖動法，采用相反方向折頂，后翻折復(fù)位；

5.4尺橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折

需要三人協(xié)助完成，兩助手兩手握住患者前臂上段，一助手兩手環(huán)抱骨折遠(yuǎn)端，對抗持續(xù)性拔伸牽引約1分鐘，術(shù)者用拇指指腹和大魚際觸摸骨塊進行雙手?jǐn)D壓調(diào)整，使骨折端對位對線，再拔伸牽引同時采用抖動法10秒鐘，根據(jù)DR片情況，必要時進行折頂或尺偏、橈偏，使移位遠(yuǎn)端骨折端恢復(fù)原位。復(fù)位后石膏固定功能位，通過DR復(fù)查復(fù)位情況，必要進行重新整理，在固定制動。

5.5尺橈骨骨折復(fù)位后的固定方法

復(fù)位后利用石膏托固定，固定后復(fù)查DR片，顯示對位對線良好，未見明顯成角，固定后抬高患肢，功能鍛煉，注意觀察患肢末梢血循，感覺，遠(yuǎn)動情況，預(yù)防褥瘡，加強營養(yǎng)，必要時隨時調(diào)整。

6　療效分析

治療組與對照組進行臨床效果和并發(fā)癥的發(fā)生形成對比。臨床效果包括：優(yōu)秀（骨折后骨折端愈合良好、對位、對線、長度、無旋轉(zhuǎn)、無成角、無畸形、關(guān)節(jié)的功能和活動度、運動、感覺、血循與骨折前基本一樣），良好（骨折后骨折端愈合良好、對位、對線、長度、無旋轉(zhuǎn)、無成角、無畸形、關(guān)節(jié)的功能和活動度與骨折前基本一樣；感覺減退、血循稍差），一般（骨折后骨折端愈合良好、對位、對線、長度與骨折前基本一樣，無旋轉(zhuǎn)、無成角、無畸形，關(guān)節(jié)的功能和活動度均輕微受限，運動、感覺、血循稍差），較差（骨折后骨折端延遲愈合或不愈合，有移位，對線、長度良好，無旋轉(zhuǎn)，稍成角、畸形，關(guān)節(jié)的功能和活動度、運動、感覺、血循較差）；并發(fā)癥包括部分骨折移位（＞?）、延遲愈合（超過3個月骨折端未形成骨痂）、感染（局部皮膚和骨髓炎）、骨不連（超過6個月未形成骨痂反而骨折端間隙增大）斷連（骨折端愈合＜40%）、感覺（骨折處感覺麻木、疼痛）總并發(fā)癥率。

7　統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以（率）例表示，采用檢驗，以p＞0.05,為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

8　結(jié)果

8.1治療組與對照組比較

臨床效果，治療組優(yōu)秀率83.3%明顯優(yōu)于對照組66.7%，良好率明顯高于對照組，總效率明顯優(yōu)于對照組，結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1

表1 治療組與對照組比較臨床效果（n,%）

8.2.組患者并發(fā)癥情況 治療組延遲愈合0，顯著低于對照組10.0%，總并發(fā)癥率3.3%顯著低于對照組33.3%，結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 治療組與對照組并發(fā)癥比較（n,%）

9　討論

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療骨折，概括出八法：手摸心會，拔伸牽引，旋轉(zhuǎn)屈曲，端擠提按，搖擺觸碰，挾擠分骨，折頂回旋，按摩推拿。

橈骨遠(yuǎn)端骨折的病因病機：直接和簡介暴力均可造成橈骨遠(yuǎn)端骨折，根據(jù)受暴力作用的方向不同分為四種類型骨折：伸直型又稱科雷骨折。約占所有骨折11%左右。這種骨折，暴力輕則無明顯移位，重則腕關(guān)節(jié)的正常解剖關(guān)系發(fā)生改變，骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)和橈側(cè)移位形成負(fù)角。嚴(yán)重移位移位時，骨折斷端形成重疊移位，腕及手形成餐叉樣畸形。屈曲型橈骨遠(yuǎn)端骨折又稱反科雷骨折，相對科雷骨折少見，骨折遠(yuǎn)端向橈側(cè)和掌側(cè)移位，關(guān)節(jié)面向掌側(cè)傾斜，腕部外形呈鍋鏟樣畸形。背側(cè)緣劈裂骨折又稱巴爾通骨折。骨折多由間接暴力引起，往往摔倒時，在腕關(guān)節(jié)背伸、前臂旋前衛(wèi)，手掌先著地，造成橈骨下端背側(cè)緣劈裂骨折，達關(guān)節(jié)面，遠(yuǎn)端骨折呈楔形，包括該關(guān)節(jié)面2/3骨折塊向近側(cè)及背側(cè)，腕骨隨之向近心端移位。

背側(cè)緣劈裂型骨折又稱反巴爾通骨折，摔倒時，腕關(guān)節(jié)呈掌屈位，手背著地，外力沖擊橈骨下端掌側(cè)緣，造成橈骨下端掌側(cè)劈裂骨折。腕骨隨掌側(cè)緣骨折塊向掌側(cè)及近側(cè)移位，形成屈曲型骨折脫位。

以上根據(jù)骨折類型施行手法閉合性復(fù)位 ，達到骨折復(fù)位后對位對線良好，無旋轉(zhuǎn)、成角、短縮，復(fù)位后施行石膏或夾板固定制動，功能鍛煉，定期復(fù)查。同時配合活血化瘀，消腫止痛及接骨藥輔助治療。

整復(fù)手法特點：手法整復(fù)動作要輕柔，禁忌使用暴力，以免增加骨膜和周圍軟組織損傷。盡可能利用手摸心會的方法步驟矯正各種畸形。復(fù)位后要檢查骨折的對位對線情況。先觀察肢體的外形，撫摸骨折處輪廓，與健側(cè)對比，同時測量患肢長度，以便了解大概情況。最后通過X線或DR片檢查，驗證復(fù)位效果。整復(fù)過程中不易過多使用X線，避免放射性損傷。

石膏繃帶固定的優(yōu)點，石膏繃帶有塑形性高，能根據(jù)體位或部位制成合適的石膏型，凝固后不易變形，固定可靠，易于照顧等優(yōu)點。缺點是無彈性，不能隨肌肉收縮而變形，無法調(diào)節(jié)松緊度，不適合用固定墊，固定要超過上下關(guān)節(jié)，長期固定后易致關(guān)節(jié)僵硬，為了克服缺點，需要定期復(fù)查，必要時盡快去除石膏，強化功能鍛煉，以免關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮等。

固定制動后，注意觀察患肢血循、運動、感覺、皮膚顏色的情況變化。同時糾正患者的骨折前的固有疾病。

骨折早期并發(fā)癥：創(chuàng)傷性休克、感染、內(nèi)臟損傷、脂肪栓塞、腦脊髓損傷、周圍神經(jīng)損傷、血管損傷，缺血性肌攣縮。

骨折晚期并發(fā)癥：褥瘡、沉積性肺炎、尿道感染和結(jié)石、外傷性骨化和骨化性肌炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、缺血性骨壞死、遲發(fā)性畸形、關(guān)節(jié)僵硬、骨折畸形愈合、延遲愈合、不愈合。

骨折治療原則：動靜結(jié)合、筋骨并重、內(nèi)外兼治、醫(yī)患合作。

骨折整復(fù)后，根據(jù)局部與整體并重，外傷與內(nèi)損兼顧的原則。臨床中藥治療骨折基本法則，一般按初中后期的辯證用藥，初期以消為主，多采用內(nèi)服活血化瘀，行氣通絡(luò)，消腫止痛藥物；外用藥采用膏貼敷骨折部位以消腫止痛。中期以和為主，內(nèi)服接骨散。后期以補為主：補肝腎，強筋骨，養(yǎng)氣血為主，并溫經(jīng)通絡(luò)，配合功能鍛煉和練功療法，練功以主動活動為主，被動活動為鋪，這樣可以迅速消除腫脹和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。

綜上所述：通過臨床觀察：手法整復(fù)骨折，不宜損傷骨折端周圍血循和骨的血運及骨膜，有利于促進骨折愈合，這樣可以減少骨折并發(fā)癥，手法復(fù)位后并發(fā)癥率明顯低于切口復(fù)位內(nèi)固定的并發(fā)癥率。手術(shù)后易導(dǎo)致和誘發(fā)骨折并發(fā)癥的發(fā)生及延遲愈合和感染、斷連，同時增加患者的生活經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，影響生產(chǎn)生活。通過閉合性手法復(fù)位不能達到對位對線和長度標(biāo)準(zhǔn)及影響恢復(fù)肢體功能，這樣才選擇手術(shù)切開復(fù)位或撬撥復(fù)位，有利于功能恢復(fù)。從綜合考慮值得推廣和普遍應(yīng)用傳統(tǒng)手法復(fù)位治療急性創(chuàng)傷四肢骨折的治療。

[1] 邵振海.骨折的診斷，實用骨折手冊（人民軍醫(yī)出版社），2001年11月第一版；，第三章：骨折、脫位和軟組織損傷，第一節(jié)，147-150.

[2] 張安楨.第二章上肢骨折，第14節(jié)，中醫(yī)骨傷學(xué)，1998年5第2次印刷，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社印刷，109-110.

[3] 張安楨.骨折的治療原則，中醫(yī)骨傷學(xué)，1998,5：16-17上?？茖W(xué)技術(shù)出版社印刷