3例經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)患者的圍術(shù)期護(hù)理

蘇 莉*，馬 為，程繼英，鄭一梅

（北京大學(xué)第一醫(yī)院1.心血管內(nèi)科；2.內(nèi)科，北京 100034）

3例經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)患者的圍術(shù)期護(hù)理

蘇 莉1*，馬 為1，程繼英1，鄭一梅2

（北京大學(xué)第一醫(yī)院1.心血管內(nèi)科；2.內(nèi)科，北京 100034）

目的總結(jié)3例經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)（TAVI）患者的護(hù)理方法。方法 選取2016年8月～12月行TAVI術(shù)的患者3例作為研究對(duì)象，對(duì)其護(hù)理方法進(jìn)行回顧和總結(jié)。具體包括：采用術(shù)前進(jìn)行血管評(píng)估、皮膚準(zhǔn)備；術(shù)中/術(shù)后密切觀察神志和生命體征、傷口護(hù)理、用藥護(hù)理、并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)及護(hù)理等護(hù)理措施。結(jié)果 3例患者均成功植入主動(dòng)脈瓣，在各項(xiàng)生命體征穩(wěn)定后，順利轉(zhuǎn)出心內(nèi)科監(jiān)護(hù)室（CCU）。術(shù)后一周的超聲心動(dòng)圖顯示，3例患者主動(dòng)脈狹窄解除。出院后1個(gè)月和3個(gè)月隨訪顯示，3例患者生命體征平穩(wěn)，胸悶、憋氣、下肢水腫等癥狀明顯改善。結(jié)論 TAVI可有效改善患者心功能，加強(qiáng)病情觀察、預(yù)防并發(fā)癥等圍術(shù)期護(hù)理可保障該技術(shù)的順利實(shí)施。

經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)；護(hù)理

隨著人口老齡化的發(fā)展，老年退行性心臟瓣膜病變尤其是主動(dòng)脈瓣狹窄越來越常見，是老年人心力衰竭和猝死的重要原因之一[1]。對(duì)于主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重狹窄的患者而言，進(jìn)行外科瓣膜置換手術(shù)是首選治療方法[2]。但是，部分高齡、合并癥多、心功能差的患者卻由于無法耐受開胸手術(shù)的創(chuàng)傷而得不到有效的治療[3]。我院心血管內(nèi)科于2016年8月～12月對(duì)3例嚴(yán)重的主動(dòng)脈狹窄患者依次實(shí)施經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)（TAVI），并獲得成功，現(xiàn)將圍術(shù)期護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

病例1，女，81歲。主因“氣短、胸痛1年，間斷下肢水腫1年，加重2月”入院，行超聲心動(dòng)圖檢查示：主動(dòng)脈瓣硬化/鈣化，主動(dòng)脈瓣重度狹窄。既往病史：高血壓，高脂血癥，糖尿病，糖尿病腎病，慢性腎臟病3期，慢性阻塞性肺疾病、左腎肉瘤切除術(shù)后、膽囊結(jié)石、雙膝骨關(guān)節(jié)炎和雙眼白內(nèi)障術(shù)后。

病例2，男，77歲。主因“間斷活動(dòng)時(shí)胸悶憋氣4年余，加重1月”入院，行超聲心動(dòng)圖檢查示：主動(dòng)脈瓣硬化/鈣化，主動(dòng)脈瓣重度狹窄；主動(dòng)脈瓣輕度反流。既往病史：冠心病，高血壓，脂代謝紊亂。

病例3，女，83歲。主因“間斷胸悶、憋氣1年余，加重5月”入院，行超聲心動(dòng)圖檢查示：主動(dòng)脈瓣硬化/鈣化，主動(dòng)脈瓣重度狹窄，主動(dòng)脈瓣輕中度反流，左房擴(kuò)大，室間隔增厚，LVEF 75.9%，二尖瓣環(huán)（后葉根部）鈣化，二尖瓣中度反流，三尖瓣輕中度反流。既往病史：肝左葉切除術(shù)后，膽囊術(shù)后。

3例患者的本次入院診斷均為瓣膜性心臟病，主動(dòng)脈瓣狹窄（重度），心功能Ⅲ級(jí)。經(jīng)全院多學(xué)科會(huì)診，考慮3例患者均存在TAVI適應(yīng)癥，無明顯禁忌癥。因此，分別于2016年8月11日、12月7日和12月16日行TAVI術(shù)。

手術(shù)操作均在全麻下進(jìn)行，經(jīng)Seldinger法穿刺頸內(nèi)靜脈置入心內(nèi)臨時(shí)起搏電極，穿刺左橈動(dòng)脈置入鞘管行動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，同時(shí)于食道超聲下監(jiān)測(cè)有無瓣膜反流及心包積液。3例患者均采用經(jīng)股動(dòng)脈逆行途徑穿刺，采用微穿刺針穿刺左、右側(cè)股動(dòng)脈。右股動(dòng)脈植入18F鞘管。左股動(dòng)脈置入6F鞘管，經(jīng)左側(cè)股動(dòng)脈將6F豬尾導(dǎo)管放至主動(dòng)脈根部。經(jīng)右股動(dòng)脈以AL 1.0造影導(dǎo)管經(jīng)普通直頭導(dǎo)絲跨主動(dòng)脈瓣成功，置入Safari導(dǎo)絲至左室心尖部。以20×40 mm微創(chuàng)瓣膜球囊擴(kuò)張導(dǎo)管行主動(dòng)脈瓣預(yù)擴(kuò)張（起搏頻率150 bpm～160 bpm）。撤出球囊擴(kuò)張導(dǎo)管，沿Safari導(dǎo)絲置入24 mm MicroPort經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣膜（1例）/24 mm Vitaflow瓣膜（2例），定位良好后，釋放瓣膜（起搏頻率150 bpm～160 bpm）。釋放后主動(dòng)脈根部造影，人工瓣膜位置形態(tài)良好，無明顯瓣周瘺，未見明顯瓣膜反流。術(shù)中食道超聲顯示瓣膜位置形態(tài)良好，微量主動(dòng)脈瓣周瘺，未見心包積液。手術(shù)過程順利。

3例患者術(shù)后均維持機(jī)械通氣，安全返回心內(nèi)科監(jiān)護(hù)室（Coronary Care Unit，CCU），并于患者神志清楚、自主呼吸恢復(fù)后，順利拔除氣管插管。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)3例患者均未發(fā)生心臟壓塞、惡性心律失常、大出血等并發(fā)癥。術(shù)后一周的超聲心動(dòng)圖顯示，3例患者主動(dòng)脈狹窄解除。3例患者在CCU住院1～2天后轉(zhuǎn)入普通病房，6～9天后康復(fù)出院，平均住院時(shí)間11天。出院后1個(gè)月和3個(gè)月分別進(jìn)行隨訪，3例患者生命體征平穩(wěn)，胸悶、憋氣、下肢水腫等癥狀明顯改善。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 評(píng)估手掌側(cè)支循環(huán)、股動(dòng)脈及髂動(dòng)脈情況

采用Allen試驗(yàn)評(píng)估3例患者手掌側(cè)支循環(huán)情況，Allen試驗(yàn)均為陰性，表明尺動(dòng)脈和橈動(dòng)脈之間存在良好的側(cè)支循環(huán)，可行動(dòng)脈穿刺，進(jìn)行動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。同時(shí)詳細(xì)評(píng)估股動(dòng)脈、髂動(dòng)脈有無鈣化及扭曲，必要時(shí)先行處理外周血管畸形或改選其他路徑，如鎖骨下動(dòng)脈、心尖途徑等，減少輸送系統(tǒng)對(duì)外周血管損傷，從而降低周圍血管并發(fā)癥[4-5]。經(jīng)評(píng)估，3例患者均可采用經(jīng)股動(dòng)脈逆行穿刺。

2.1.2. 術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備

評(píng)估患者手術(shù)部位皮膚的完整性，有無結(jié)痂、斑痕、皮疹以及毛發(fā)情況，頸胸部備皮范圍上及下頜，下至肋緣；兩側(cè)至腋中線。上肢備皮范圍為腕關(guān)節(jié)上10 cm。腹股溝區(qū)備皮范圍為上至臍水平、兩側(cè)至腋中線、下至大腿中上1/3處，包括會(huì)陰部[6]。

2.2 術(shù)中護(hù)理

術(shù)中給予3例患者持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，氧氣吸入，密切觀察患者生命體征、血氧飽和度、心電圖、臨時(shí)起搏器感知及起搏功能是否正常。一旦發(fā)生并發(fā)癥，立即配合醫(yī)生處理。3例患者在快速臨時(shí)起搏時(shí)均未出現(xiàn)非竇性心動(dòng)過速，起搏停止后迅速恢復(fù)正常頻率的竇性心律，心電圖的ST-T段也未出現(xiàn)改變。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 密切觀察患者的神志及生命體征

3例患者均在全麻下行TAVI，因此術(shù)后6 h內(nèi)按全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理；術(shù)后即刻做12導(dǎo)聯(lián)心電圖，與術(shù)前進(jìn)行比較；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者的神志、心率、心律、血壓和血氧飽和度的情況，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)有無心律失常及心肌缺血的改變。

2.3.2 傷口護(hù)理

3例TAVI術(shù)均經(jīng)股動(dòng)脈植入主動(dòng)脈瓣，經(jīng)頸內(nèi)靜脈植入臨時(shí)起搏電極，經(jīng)橈動(dòng)脈行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)等，因而存在較多的血管穿刺。術(shù)后患者平臥，雙側(cè)下肢嚴(yán)格制動(dòng)至少12小時(shí)，傷口彈力繃帶加壓包扎，局部砂袋壓迫6 h，24 h后傷口換藥。注意觀察患者傷口有無滲血、皮下瘀斑、血腫，評(píng)估雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)弱及兩側(cè)是否對(duì)稱，觀察雙下肢皮膚顏色、溫度，詢問患者有無腫脹、麻木、疼痛等異常感覺。橈動(dòng)脈傷口采用止血夾局部加壓止血。術(shù)后每?jī)蓚€(gè)小時(shí)放松止血夾一次，無滲血、血腫等異常情況者6 h內(nèi)完全放松。加壓包扎期間應(yīng)密切觀察患者橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況、患肢皮膚顏色及溫度，詢問患者患肢有無腫脹、麻木、疼痛等異常感覺[6]。3例患者中有1例患者的右腹股溝傷口處換藥后出現(xiàn)少量滲血，遵醫(yī)囑使用砂袋壓迫止血半小時(shí)后未再出現(xiàn)新鮮滲血。另外2例患者未出現(xiàn)傷口感染、出血及血管并發(fā)癥。

2.3.3 用藥護(hù)理

術(shù)后為了防止血栓形成，常規(guī)給予抗栓治療（阿司匹林和波立維雙聯(lián)抗血小板、克賽抗凝治療）；用藥期間遵醫(yī)囑抽血監(jiān)測(cè)患者凝血功能；觀察穿刺部位有無出血、血腫、皮下淤血；皮膚黏膜、牙齦有無出血；采血穿刺點(diǎn)有無不易止血等[7]。指導(dǎo)患者做好用藥自我管理，堅(jiān)持服藥，不可擅自增減藥量，掌握藥物的作用和不良反應(yīng)的觀察方法。

2.3.4 傳導(dǎo)阻滯的監(jiān)測(cè)及護(hù)理

傳導(dǎo)阻滯是TAVI術(shù)后最常見的并發(fā)癥[8]，多是因?yàn)槿斯ぐ昴?duì)左室流出道和室間隔心內(nèi)膜下傳導(dǎo)束的機(jī)械壓迫所致[9]。術(shù)中預(yù)先放置臨時(shí)起搏器，精確定位防止導(dǎo)絲、傳導(dǎo)系統(tǒng)和瓣膜支架對(duì)傳導(dǎo)系統(tǒng)的機(jī)械性損傷，避免反復(fù)高張力的球囊擴(kuò)張，選擇適當(dāng)尺寸的瓣膜支架有助于減少傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生。3例患者術(shù)中均植入臨時(shí)起搏器，術(shù)后應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行臥位的指導(dǎo)，同時(shí)密切觀察起搏器的感知和起搏功能，一旦發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即通知醫(yī)生并配合處理。3例患者術(shù)后常規(guī)維持臨時(shí)起搏器48 h，其中有2例患者術(shù)后監(jiān)測(cè)心電圖曾短暫出現(xiàn)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，均不需要植入永久起搏器。

2.3.5 預(yù)防感染

TAVI術(shù)涉及多處穿刺及各種有創(chuàng)儀器設(shè)備使用，同時(shí)患者自身存在諸多高危因素（高齡、基礎(chǔ)疾病多等），因此感染風(fēng)險(xiǎn)增高。術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)對(duì)傷口的觀察和護(hù)理，手術(shù)前后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。每日測(cè)量體溫4次，遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)患者炎癥指標(biāo)，觀察有無感染發(fā)生。3例患者中，有1例患者術(shù)后第2天出現(xiàn)咳嗽、咳痰，炎癥指標(biāo)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、體溫升高，考慮術(shù)后感染可能，遵醫(yī)囑給予抗生素抗感染治療后明顯好轉(zhuǎn)，體溫正常，癥狀消失。

3 小 結(jié)

TAVI是近年來新發(fā)展的一種心臟介入技術(shù)，為不能耐受或接受外科瓣膜置換手術(shù)的患者帶來了福音。但是由于TAVI患者高齡、臟器功能較差、并發(fā)癥較多，因此對(duì)TAVI圍術(shù)期護(hù)理提出了挑戰(zhàn)[10]。我院通過開展TAVI成功治療了3例主動(dòng)脈瓣重度狹窄患者，總結(jié)認(rèn)為對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后全面、全程、細(xì)致的護(hù)理措施，有助于該項(xiàng)技術(shù)的順利開展。

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Perioperative nursing care of 3 patients undergoing Transcatheter Aortic Valve Implantation

SU Li1,MA Wei1,CHENG Ji-ying1,ZHENG Yi-mei2
(First hospital of Peking University 1.Cardiovascular medicine;2.Internal medicine,Beijing 100034,China)

ObjectiveThis paper summarizes the Perioperative nursing care methods of 3 patients undergoing Transcatheter Aortic Valve Implantation.Methods Review and summarize nursing care methods of 3 patients undergoing Transcatheter Aortic Valve Implantation From August to December,2016.Specific measures are as follows:preoperative vascular evaluation,skin preparation;observing consciousness and vital signs closely during and after the operation;wound care,medication care,monitoring and nursing of complications.Results All the 3 patients were successfully implanted with aortic valve.When the vital signs were stable, they were transferred out of the Department of cardiology care unit (CCU).One week after surgery,echocardiography revealed that the aortic stenosis was relieved in 3 patients.1 months and 3 months follow-up after discharge,3 patients with stable vital signs,chest tightness,shortness of breath,lower extremity edema and other symptoms improved signi fi cantly.Conclusions TAVI can effectively improve the cardiac function of patients, strengthen the observation of the disease and prevent complications.The perioperative nursing care can ensure the smooth implementation of the technology.

Transcatheter Aortic Valve Implantation;Care

R473.5

A

ISSN.2096-2479.2017.43.6.02

蘇莉

本文編輯：劉欣悅