腹腔鏡膽囊切除術的并發(fā)癥及預防研究

楊斌+王靜蓉

【摘要】 目的：探析腹腔鏡膽囊切除術的常見并發(fā)癥，制定針對性的預防措施。方法：選取筆者所在醫(yī)院于2015年6月-2016年5月行腹腔鏡膽囊切除術的67例患者為此次研究對象，對所有患者的臨床資料、術后并發(fā)癥發(fā)生率進行回顧性分析。結果：67例患者中，19例發(fā)生并發(fā)癥，術后并發(fā)癥發(fā)生率為28.36%。其中，膽管損傷6例（31.58%），切口感染5例（26.32%），腹腔內(nèi)出血6例（31.58%），腹腔感染2例（10.52%）。67例接受腹腔鏡膽囊切除術中轉為開腹手術4例。結論：腹腔鏡膽囊切除術患者術后常見并發(fā)癥主要包括膽管損傷、腹腔內(nèi)出血、切口感染、腹腔感染，針對此種情況，要加強術者基本功訓練、優(yōu)化手術指征、掌握適宜的開腹時機、術后嚴格消毒等，以降低腹腔鏡膽囊切除術后并發(fā)癥發(fā)生率，提升患者術后生活質(zhì)量。

【關鍵詞】 腹腔鏡； 膽囊切除術； 常見并發(fā)癥； 預防對策

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.7.064 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）07-0119-03

隨著臨床醫(yī)學的不斷發(fā)展，微創(chuàng)技術在外科手術中的臨床應用率明顯提升。與傳統(tǒng)開腹膽囊切除術相比較而言，腹腔鏡膽囊切除術的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在手術創(chuàng)傷性小、患者承受痛苦少、手術費用低、術后身體恢復快等。鑒于此，腹腔鏡膽囊切除術成為膽囊良性疾病的首選治療方案和手術方式，也是結石性膽囊炎的治療金標準[1-2]。但在臨床手術治療中，受到術者操作行為、手術室環(huán)境及患者身體情況等多種因素的影響，導致部分患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率較高，影響術后身體恢復。針對此種情況，本次研究以筆者所在醫(yī)院于2015年6月-2016年5月行腹腔鏡膽囊切除術的67例患者為此次研究對象，對腹腔鏡膽囊切除術的常見并發(fā)癥進行調(diào)查和總結，并制定針對性的預防措施，以降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者術后生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取筆者所在醫(yī)院于2015年6月-2016年5月行腹腔鏡膽囊切除術的67例患者為此次研究對象，其中，男36例，女31例；年齡24～76歲，平均（42.31±2.46）歲；其中，膽囊結石28例，膽囊息肉39例。病例納入標準：（1）參與此次研究的所有患者基本資料完整，且術前檢查均無嚴重心、肺病變，或肝腎功能障礙。（2）所有研究對象對麻醉藥物無過敏史，無手術禁忌癥。（3）在患者及家屬知情和同意的情況下開展此次研究，由醫(yī)院倫理部門的相關人員對此次研究對象的基本資料進行評估，符合臨床研究標準[3-4]。在患者本人或家屬簽署知情同意書（手術同意書）的基礎上，展開研究。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 在靜息狀態(tài)下給予患者全身麻醉，閉合建立二氧化碳氣腹，以9～14 mm Hg為適宜。采用三孔法進入患者腹腔內(nèi)，對患者的肝臟、膽管是否存在異常進行探查，將三囊管和膽囊動脈夾閉，同時將膽囊管切斷。使用肽夾將膽囊殘端夾住，使用高頻電刀進行逆向剝離膽囊，電凝止血后，對腹腔進行清洗。若腹腔內(nèi)無明顯異常，則從臍上切口將膽囊取出。若患者術中出現(xiàn)膽汁漏出或膽囊床滲血量大的情況，則放置腹腔引流管。

1.2.2 調(diào)查方法 對67例患者的術后并發(fā)癥進行觀察、詢問，由專業(yè)人員記錄調(diào)查所得數(shù)據(jù)和結果，并將調(diào)查數(shù)據(jù)錄入計算機。

2 結果

接受腹腔鏡膽囊切除術治療的67例患者中，其中19例患者術后出現(xiàn)并發(fā)癥，術后并發(fā)癥發(fā)生率為28.36%。其中，膽管損傷6例，所占比例為31.58%，切口感染5例，所占比例為26.32%，腹腔內(nèi)出血6例，所占比例為31.58%，腹腔感染2例，所占比例為10.52%。

67例接受腹腔鏡膽囊切除術中轉為開腹手術4例，其余63例患者均順利完成手術。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術是一種微創(chuàng)手術，現(xiàn)已在普外科各類疾病的手術治療中廣泛應用，尤其是在膽囊疾病的臨床治療上得到較為廣泛的應用。腹腔鏡膽囊切除術具有手術時間短、操作創(chuàng)傷性小、術中出血量少、術后康復快等治療優(yōu)勢，在各級醫(yī)院的臨床上得到廣泛開展和應用。雖然腹腔鏡膽囊切除術為微創(chuàng)手術，但有研究報道，腹腔鏡膽囊切除術患者術后多伴有并發(fā)癥，且并發(fā)癥較為嚴重，將影響患者術后身體康復[5-6]。造成并發(fā)癥的原因多為手術醫(yī)生的手術操作經(jīng)驗不足、術前適應癥選擇不恰當及術中牽拉過度等等。本次研究以67例行腹腔鏡膽囊切除術患者為研究對象，其中19例（28.36%）發(fā)生術后并發(fā)癥。發(fā)生術后并發(fā)癥的19例患者中，并發(fā)癥類型依次為：膽管損傷、腹腔內(nèi)出血、切口感染、腹腔感染。此外，67例接受腹腔鏡膽囊切除術中轉為開腹手術4例。針對此種情況，筆者所在醫(yī)院從以下幾方面制定預防措施和干預方案，不斷總結臨床手術的經(jīng)驗和教訓，優(yōu)化手術方式，以降低患者術后并發(fā)癥發(fā)生率，提升患者術后生活質(zhì)量，縮短住院時間，減輕患者的經(jīng)濟壓力和心理負擔：（1）加強術者操作常識訓練。對于習慣于操作開放手術的外科醫(yī)生而言，腹腔鏡手術與傳統(tǒng)開放手術最大的區(qū)別在于手術操作的敏感性及手眼分離操作的流暢性。因此，需要加強術者的常識性操作訓練，保障患者的眼、手與屏幕具備協(xié)調(diào)性，同時，術者需要在術前接受二維圖像下操作適應性訓練。在訓練過程中，術者需要對膽囊三角區(qū)的解剖關系進行了解，在手術過程中要仔細辨別手術部位，操作動作要輕柔，避免對膽總管、膽囊動脈等造成損傷。此外，可在醫(yī)院內(nèi)定期舉辦專家講座，也可派本院外科醫(yī)生到上級醫(yī)院參觀學習，向術者說明掌握熟練的手術操作常識是預防腹腔鏡膽囊切除術術后并發(fā)癥的關鍵。（2）優(yōu)化手術指征。腹腔鏡膽囊切除術的應用和發(fā)展從嚴格選擇手術適應癥開始，將手術適應癥的范圍逐漸擴大，且在理論、技術和實踐操作上逐漸成熟。對于外科手術醫(yī)師而言，要明確該手術的適應癥，實現(xiàn)手術指征的優(yōu)化[7-8]。首先，術者要掌握手術適應癥，筆者所在醫(yī)院應用腹腔鏡膽囊切除術主要用于單純性膽囊炎合并結石、慢性膽囊炎膽石癥、膽囊息肉患者的臨床治療。其次，手術適應癥的范圍逐漸擴大，可完成有合并癥的復雜性膽囊切除等手術類型，但手術仍需要排除患有嚴重心、肝、肺疾病的患者。最后，腹腔鏡膽囊切除技術的發(fā)展已逐漸趨于成熟，預后術后并發(fā)癥也是決定手術治療是否成功的關鍵因素之一。（3）掌握適宜的開腹時機。在行腹腔鏡膽囊切除術過程中需要根據(jù)患者的實際情況及自身的技術水平，及時決定是否中轉開腹手術。本研究中67例患者在行腹腔鏡手術過程中中轉開腹手術4例，其中3例為腹腔內(nèi)大出血，造成此種現(xiàn)象的原因是膽囊三角區(qū)有黏連，游離膽囊管時對膽囊動脈造成了孫桑，使用電凝止血和鉗夾止血后效果不明顯，隨即轉為開腹。另1例中轉開腹患者為端-端吻合、T管引流后效果不理想，轉為開腹。從該研究結果中也可以看出，若在手術中遇到膽囊三角區(qū)黏連且難以分離的情況，或術中出血量大，則及時中轉開腹。（4）術后嚴格消毒。腹腔內(nèi)感染是腹腔鏡膽囊切除術后常見并發(fā)癥，術后感染不僅會延長患者的住院時間，增加患者的住院費用，同時也會造成患者術后心理負擔加重，影響術后身體質(zhì)量恢復。因此，加強術后感染預防和干預可保障患者的身心健康。術前，對患者進行臍部清洗消毒，術中嚴格執(zhí)行無菌操作的原則，若出現(xiàn)膽囊張力過大的情況，則及時吸出膽汁減壓，避免出現(xiàn)膽囊破裂的情況。若發(fā)生膽囊破裂、膽汁泄漏、出血等嚴重并發(fā)癥，必須放置腹腔引流管。此外，腹腔鏡器械不能進行高壓消毒，難以做到徹底消毒殺菌，大大增加感染機率。針對此種情況，需要在連續(xù)實施腹腔鏡膽囊切除術后，認真清洗手術器械，對手術器械進行嚴格消毒。（5）其他預防及干預措施。膽管損傷是腹腔鏡膽囊切除術術后最為常見的并發(fā)癥，同時也是最為嚴重的并發(fā)癥。膽管損傷甚至會造成患者終身殘疾，因此，需要進行有效預防和護理干預。造成膽管損傷的原因主要是膽囊三角區(qū)解剖不清或膽管出現(xiàn)變異，為避免發(fā)生膽管損傷，需要遵循以下幾條原則。第一，直觀性原則，在開始分離膽囊三角區(qū)前，對肝外膽管的走向和膽囊壺腹位置進行觀察，準確了解，保障選擇適宜的手術區(qū)域，避免選點過高造成分離困難造成膽管損傷。第二，遵循緊貼膽囊壺腹的分離原則，確保任何情況下不能遠離膽囊壺腹分離。第三，三維顯露原則，在分出膽囊管上下和后面肯定的情況下，可確定將管道結構分離出來。第四，不能對三角區(qū)內(nèi)的不明管道結構進行隨便處理，明確是否有繼發(fā)性膽管結石，避免情況下可在術中進行膽管造影或腹腔超聲。第五，遵循鈍性分離的原則，在三角區(qū)分離過程中不應盲目進行電刀切割。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術患者術后常見并發(fā)癥主要包括膽管損傷、腹腔內(nèi)出血、切口感染、腹腔感染，針對此種情況，要加強術者基本功訓練、優(yōu)化手術指征、掌握適宜的開腹時機、術后嚴格消毒等等，以降低腹腔鏡膽囊切除術后并發(fā)癥發(fā)生率，提升患者術后生活質(zhì)量。

參考文獻

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（收稿日期：2016-11-10）