肌電圖監(jiān)測技術(shù)在顱腦手術(shù)中的應(yīng)用

譚凱儒

【摘要】 目的：總結(jié)48例顱腦手術(shù)的患者術(shù)中肌電圖監(jiān)測面神經(jīng)功能的臨床經(jīng)驗(yàn)，了解肌電圖監(jiān)測在顱腦手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，降低顱腦手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。方法：選擇2013年1月-2016年10月到本院接受顱腦手術(shù)治療的確診的聽神經(jīng)瘤患者48例，在手術(shù)過程中進(jìn)行了神經(jīng)電生理的顱神經(jīng)功能監(jiān)測，探討肌電圖監(jiān)測對顱腦手術(shù)的重要作用。結(jié)果：48例聽神經(jīng)瘤患者中，40例面神經(jīng)都得到解剖保留，5例患者面神經(jīng)未進(jìn)行保留，3例患者面神經(jīng)不慎斷開，進(jìn)行部分修整后神經(jīng)端一端吻合且功能也有一定的恢復(fù)。腫瘤的全切率為89.58%（43/48），面神經(jīng)解剖保留率為83.33%（40/48）。48例患者進(jìn)行術(shù)后2周的面神經(jīng)功能的H-B評分，結(jié)果顯示Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)13例，Ⅳ級(jí)4例，Ⅴ級(jí)2例，Ⅵ 級(jí)3例；術(shù)后9個(gè)月面神經(jīng)功能的H-B評分為Ⅰ級(jí)34例，Ⅱ級(jí)7例，Ⅲ級(jí)3例，Ⅳ級(jí)1例，Ⅴ級(jí)2例，Ⅵ級(jí)1例。結(jié)論：通過術(shù)中監(jiān)測自發(fā)肌電圖結(jié)合單極恒壓電刺激誘發(fā)肌電圖可以精確判斷面神經(jīng)的位置，損傷較小，面神經(jīng)的解剖保留率高，且電刺激可以用于判斷面神經(jīng)預(yù)后，可參考性高。

【關(guān)鍵詞】 肌電圖監(jiān)測； 顱腦手術(shù)； 面神經(jīng)

【Abstract】 Objective：To summarize the clinical experience of intraoperative EMG monitoring of facial nerve function in 48 patients with craniocerebral surgery，to investigate the application value of EMG monitoring in craniocerebral surgery and reduce the risk of craniocerebral surgery.Method：A total of 48 cases undergoing craniocerebral surgery were chosen from January 2013 to October 2016 in our hospitial，the cranial nerve function of neural electrophysiological was monitored.Result：During the 48 cases with acoustic neuroma patients，facial nerve were anatomical reservation in 40 cases， but not retained in 5 patients.Besides，that was accidentally disconnected in another 3 patients partial demaged.Whole cut rate of tumor was 89.58% （43/48），retention rate of facial nerve after dissection was 83.33% （40/48）.48 patients with postoperative facial nerve function were scored by H-B after 2 weeks when finishing surgery，according to the results，10 cases were grade Ⅰ，16 cases were grade Ⅱ，13 cases were grade Ⅲ，4 cases were grade Ⅳ，2 cases were grade Ⅴ，3 cases were grade Ⅵ.Nine months postoperative facial nerve function，H-B grade was also measured，34 cases were grade Ⅰ，7 cases were grade Ⅱ，3 cases were grade Ⅲ，1 case was grade Ⅳ，2 cases were grade Ⅴ，1 case was grade Ⅵ.Conclusion：The intraoperative monitoring of spontaneous EMG combined unipolar constant-voltage stimuli evoke electromyography，which can accurately determine the location of the facial nerve and reduce damage.The facial anatomical retention rate is high，and it can be used to judge the prognosis of facial nerve electrical stimulation，which has great value in clinic.

【Key words】 EMG monitoring； Brain surgery； Facial nerve

First-authors address：Central Hospital of Jiangmen，Jiangmen 529200，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.07.005

在國外的神經(jīng)外科手術(shù)中，術(shù)中神經(jīng)電生理功能監(jiān)測已成為了必不可少的一部分[1-2]，而國內(nèi)的應(yīng)用還未達(dá)到如此廣泛的程度。術(shù)中神經(jīng)電生理功能監(jiān)測可以提供患者有關(guān)腦、脊髓、顱神經(jīng)功能的實(shí)時(shí)狀態(tài)，有利于醫(yī)生根據(jù)具體情況采用個(gè)性化的治療方案，試驗(yàn)患者的個(gè)體化治療，降低對神經(jīng)的損傷[3-5]。本實(shí)驗(yàn)總結(jié)了48例顱腦手術(shù)的患者術(shù)中肌電圖監(jiān)測面神經(jīng)功能的臨床經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步了解肌電圖監(jiān)測在顱腦手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月-2016年10月于本院接受顱腦手術(shù)治療的聽神經(jīng)瘤患者48例，患者經(jīng)過頭顱CT檢查，高密度24例，低密度18例，混雜密度6例。注入造影劑，均有所增強(qiáng)。另外多數(shù)患者還進(jìn)行MRI檢查，均表現(xiàn)為T1短、T2長，注射Gd-DTPA增強(qiáng)均成陽性，這些輔助手段已證實(shí)該48例患者為聽神經(jīng)瘤患者，并進(jìn)行了顱腦手術(shù)。小型聽神經(jīng)瘤（直徑<2 cm）3例，中型聽神經(jīng)瘤（直徑>2 cm）9例，大型聽神經(jīng)瘤（直徑>3 em）的36例，其中包括雙側(cè)聽神經(jīng)瘤1例，復(fù)發(fā)性聽神經(jīng)瘤1例。手術(shù)采用枕下乳突后入路22例，經(jīng)迷路入路1例。手術(shù)過程輔助肌電圖監(jiān)測，探討肌電圖監(jiān)測對顱腦手術(shù)的重要作用。詢問患者以往病史，均無煙、酒等不良嗜好，無高血壓、心臟病等嚴(yán)重影響本試驗(yàn)的合并癥，患者詳細(xì)信息已做相關(guān)記錄。經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，患者均已被告知相關(guān)的信息，簽署患者知情同意書，手術(shù)患者進(jìn)行了術(shù)中及術(shù)后的神經(jīng)電生理顱神經(jīng)功能監(jiān)測。

1.2 儀器及方法 （1）參數(shù)設(shè)定和電極放置肌電圖：放大器置于100 U，濾波范圍為30 Hz～30 KHz，刺激強(qiáng)度1～8 V。刺激電極放在眼圇匝肌、口圇匝肌或上唇方肌上，陰性電極放在近心端，陽性電極放在遠(yuǎn)心端，兩者相距2～3 cm[5]。刺激電極有單極、雙極兩種，為槍狀長柄手持式，尖部裸露，其余部分涂有絕緣材料Teflon，并可以根據(jù)手術(shù)中的需要向不同的方向彎曲，單極刺激探頭用來區(qū)別腫瘤和神經(jīng)，雙極刺激探頭用來區(qū)別組織和神經(jīng)[6]，參考電極扎在切口緣的肌肉或皮下組織上，接地電極置于鼻根部（Fpz）。（2）手術(shù)后評估：本組所有患者顱腦腫瘤切除手術(shù)，采用枕下乙狀竇后入路顯微外科技術(shù)，從乳突中心外側(cè)中點(diǎn)附近切入，骨瓣上外側(cè)至橫竇下緣和乙狀竇后緣，內(nèi)側(cè)距離中線3 cm，下方至枕骨大孔上方。之后先在包膜內(nèi)切除減壓，切除顱內(nèi)腫瘤，再切除內(nèi)聽道部分和腫瘤上下極及其內(nèi)側(cè)部分，另外切除聽道后壁內(nèi)的腫瘤。以上操作完成后，要分離出面聽神經(jīng)黏連的殘余腫瘤，注意監(jiān)護(hù)面神經(jīng)，以保護(hù)面神經(jīng)的完整性。在該手術(shù)過程中，應(yīng)用Kartush神經(jīng)刺激器來識(shí)別面神經(jīng)。術(shù)后復(fù)查CT或MRI，了解腫瘤的切除程度。

1.3 術(shù)后患者神經(jīng)功能評估 詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，Karnofsky神經(jīng)功能評分。特別注意術(shù)后顱神經(jīng)功能狀態(tài)的評估，面神經(jīng)功能的H～B評分（術(shù)后2周，半年～9個(gè)月復(fù)診時(shí)再次評分）[7-8]。

2 結(jié)果

2.1 本試驗(yàn)48例聽神經(jīng)瘤患者手術(shù)結(jié)果進(jìn)行評估 其中40面神經(jīng)都得到解剖保留，5例患者面神經(jīng)未進(jìn)行保留，因其面神經(jīng)呈羽狀位于腫瘤的后方，所以在手術(shù)進(jìn)行腫瘤切除時(shí)，未給予電刺激，導(dǎo)致面神經(jīng)未保留，為對其進(jìn)行補(bǔ)救，進(jìn)一步給予面-舌下神經(jīng)吻合術(shù)進(jìn)行補(bǔ)救；3例患者面神經(jīng)不慎斷開，且有部分損害，無法完全恢復(fù)，因此進(jìn)行部分修整促使神經(jīng)端一端吻合，術(shù)后6個(gè)月患者恢復(fù)良好，面部神經(jīng)功能也有一定的恢復(fù)。除5例次全切外，所有聽神經(jīng)瘤均全部切除，腫瘤的全切率為89.58%（43/48），面神經(jīng)解剖保留率為83.33%（40/48）。

2.2 手術(shù)前后聽神經(jīng)瘤患者的面神經(jīng)反應(yīng)肌電圖檢測波形圖 采用0.1～0.5 mA刺激確定面神經(jīng)走行，圖1為手術(shù)第一次接近面神經(jīng)時(shí)眼輪匝肌、口輪匝肌、咬肌的肌電圖波形示意圖，可以看到眼輪匝肌表現(xiàn)出完整的肌電圖波形，而口輪匝肌和咬肌則未出現(xiàn)肌電圖。圖2為最后一次接近面神經(jīng)時(shí)眼輪匝肌、口輪匝肌、咬肌的肌電圖波形示意圖，可以看到眼輪匝肌、口輪匝肌、咬肌均出現(xiàn)完整的肌電圖波形。當(dāng)手術(shù)完成后，在面神經(jīng)出腦干端給予0.4 mA的刺激時(shí)，眼輪匝肌、口輪匝肌、咬肌面神經(jīng)肌電圖顯示，口輪匝肌肌電圖波形完整，見圖3。

2.3 本實(shí)驗(yàn)的48例患者進(jìn)行術(shù)后2周的面神經(jīng)功能H-B評分 （1）本試驗(yàn)48例患者進(jìn)行術(shù)后2周的面神經(jīng)功能H-B評分，結(jié)果顯示Ⅰ級(jí)10例，患者各部位面肌運(yùn)動(dòng)正常，面神經(jīng)功能以基本完全恢復(fù)。Ⅱ級(jí)16例，患者仔細(xì)檢查時(shí)，表現(xiàn)出輕度的面肌無力，并伴有很輕的聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)，面神經(jīng)功能大部分恢復(fù)。Ⅲ級(jí)13例，該部分患者還有明顯的面肌無力，雖然沒有明顯的面部變形，但有痙攣或聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)，面神經(jīng)表現(xiàn)為中度異常。Ⅳ級(jí)4例，患者由明顯的面肌無力或變形，面神經(jīng)有中重度的功能異常。Ⅴ級(jí)2例，此患者無面部運(yùn)動(dòng)，有重度的面神經(jīng)異常，Ⅵ級(jí)3例，面神經(jīng)完全麻痹。（2）術(shù)后9個(gè)月面神經(jīng)功能的H-B評分為Ⅰ級(jí)34例，相比于術(shù)后兩周的10例有顯著的升高，大部分患者恢復(fù)良好，面神經(jīng)功能基本恢復(fù)正常。Ⅱ級(jí)到Ⅵ級(jí)患者數(shù)目顯著低于術(shù)后2周，Ⅱ級(jí)7例，Ⅲ級(jí)3例，Ⅳ級(jí)

1例，Ⅴ級(jí)2例，Ⅵ級(jí)1例，均有所降低，說明大部分患者的面神經(jīng)恢復(fù)良好。

3 討論

所有的顱腦手術(shù)都存在神經(jīng)功能損害風(fēng)險(xiǎn)，因此，如何降低手術(shù)過程中的風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)的安全性是神經(jīng)外科發(fā)展非常重要的目標(biāo)[9-10]。目前神經(jīng)肌電圖檢測技術(shù)由于其精確、安全等優(yōu)點(diǎn)，得到神經(jīng)外科醫(yī)生的廣泛青睞。在顱腦手術(shù)中，醫(yī)生可以根據(jù)不同的手術(shù)部位從而制定不同的監(jiān)測計(jì)劃，并在監(jiān)護(hù)儀內(nèi)設(shè)置不同的監(jiān)測方案，從而能夠個(gè)性化手術(shù)監(jiān)測，達(dá)到患者手術(shù)個(gè)體化的治療效果。肌電圖檢測的方法為國際規(guī)定的一致方法[11-12]，聽神經(jīng)瘤手術(shù)中為了在切除腫瘤情況下又能保留患者面神經(jīng)，因此需要采用肌電圖檢測在手術(shù)過程中準(zhǔn)確判斷出面神經(jīng)的位置，在術(shù)野中用單極恒壓電刺激，監(jiān)測自發(fā)和誘發(fā)面肌EMG，兼顧其他顱神經(jīng)，保證對其他神經(jīng)的損害降到最低。

本研究中患者在聽神經(jīng)瘤手術(shù)中進(jìn)行監(jiān)測，注意事項(xiàng)如下：第一種方法為：當(dāng)在手術(shù)過程中顯露腫瘤時(shí)，為排除該區(qū)域是否存在神經(jīng)，筆者需要用大的刺激強(qiáng)度（6～8 V，波寬0.1 ms）刺激腫瘤表面，當(dāng)未出現(xiàn)肌電圖波動(dòng)或變化時(shí)，排除存在神經(jīng)的可能性，可以切除腫瘤[13-15]。當(dāng)腫瘤區(qū)域檢測出存在神經(jīng)的可能時(shí)，可以采用第二種方法：自發(fā)和誘發(fā)肌電圖動(dòng)態(tài)結(jié)合，監(jiān)測的重點(diǎn)在切除內(nèi)聽道內(nèi)或近腦干端腫瘤時(shí)，該區(qū)域神經(jīng)較豐富，手術(shù)過程容易損傷面神經(jīng)，要在監(jiān)測自發(fā)面肌肌電圖的同時(shí)，增加電刺激，觀察肌電圖變化及波動(dòng)，然后再逐漸減小刺激量，從而辨認(rèn)出腫瘤包膜、神經(jīng)及蛛網(wǎng)膜[16]。本實(shí)驗(yàn)中，有5例患者面神經(jīng)未進(jìn)行保留，因其面神經(jīng)呈羽狀位于腫瘤的后方，所以在手術(shù)進(jìn)行腫瘤切除時(shí)，未給予電刺激，導(dǎo)致面神經(jīng)未保留。在手術(shù)檢測過程中要注意：牽拉神經(jīng)-腫瘤束力度要輕，時(shí)間要短，并且盡量做到間歇性放松。本試驗(yàn)中，個(gè)別患者在手術(shù)過程中未注意，從而出現(xiàn)面神經(jīng)不慎斷開，且有部分損害，這嚴(yán)重影響到了患者的手術(shù)治療效果。3例患者面神經(jīng)因操作不當(dāng)，不慎斷開，且有部分損害，無法完全恢復(fù)，因此進(jìn)行部分修整促使神經(jīng)端一端吻合，術(shù)后6個(gè)月患者恢復(fù)良好，面部神經(jīng)功能也有一定的恢復(fù)，該結(jié)論在文獻(xiàn)[17]中也已經(jīng)得到證實(shí)。手術(shù)過程采用雙極電凝進(jìn)行監(jiān)測時(shí)，會(huì)出現(xiàn)有一定的干擾，即：頻率在5 KHz左右的規(guī)律波形，此時(shí)需要在檢測過程中注意排除神經(jīng)，以免引起損傷[18]。48例聽神經(jīng)瘤患者手術(shù)結(jié)果進(jìn)行評估，其中40面神經(jīng)都得到解剖保留，除5例次全切外，所有聽神經(jīng)瘤均全部切除，腫瘤的全切率為89.58%（43/48），面神經(jīng)解剖保留率為83.33%（40/48）。通過該臨床試驗(yàn)，驗(yàn)證肌電圖監(jiān)測在顱腦手術(shù)中的重要應(yīng)用價(jià)值，大大提高了顱腦手術(shù)的預(yù)后，為聽神經(jīng)瘤手術(shù)的順利進(jìn)行積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，具有一定的臨床價(jià)值。

為探討神經(jīng)完整性并患者預(yù)后效果的關(guān)系，全切腫瘤后在面神經(jīng)近心端及遠(yuǎn)心端刺激，可以判斷神經(jīng)的完整性，并從刺激量的大小來判斷預(yù)后結(jié)果。結(jié)果顯示：當(dāng)手術(shù)完成后，在面神經(jīng)出腦干端給予1 V，0.1 ms刺激時(shí)，肌電圖如上圖3所示，術(shù)后2周面肌功能在H-B分級(jí)的Ⅰ級(jí)，該結(jié)果表明手術(shù)成功，閾刺激就可以出現(xiàn)肌電圖，表明面神經(jīng)等神經(jīng)功能完整。此外，長期隨訪也發(fā)現(xiàn)：術(shù)后2周的面神經(jīng)功能的H-B評分結(jié)果顯示Ⅰ級(jí)10例，患者面神經(jīng)功能以基本完全恢復(fù)；Ⅱ級(jí)16例，患者表現(xiàn)出輕度的面肌無力，面神經(jīng)功能大部分恢復(fù)；Ⅲ級(jí)13例，該部分患者還有明顯的面肌無力，有痙攣或聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)，面神經(jīng)表現(xiàn)為中度異常；Ⅳ級(jí)4例，Ⅴ級(jí)2例，Ⅵ級(jí)3例，該部分患者面神經(jīng)恢復(fù)較差，依然有較嚴(yán)重的功能異常。但在術(shù)后9個(gè)月，Ⅰ級(jí)34例，相比于術(shù)后2周的10例有顯著升高，大部分患者恢復(fù)良好，面神經(jīng)功能基本恢復(fù)正常；Ⅱ級(jí)相比于術(shù)后2周時(shí)降低至7例，Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者數(shù)目也大大降低，其中個(gè)別患者為手術(shù)中面神經(jīng)損傷或其他原因?qū)е碌氖中g(shù)失敗。該結(jié)果說明大部分患者的面神經(jīng)恢復(fù)良好，也說明神經(jīng)電生理刺激可以準(zhǔn)確、及時(shí)地判斷面神經(jīng)預(yù)后，并且該結(jié)論也在動(dòng)物及臨床實(shí)驗(yàn)中得到證實(shí)，表明電生理刺激和面神經(jīng)預(yù)后相關(guān)性[18]

雖然肌電圖檢測大大降低了顱腦手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)與損傷，但也存在檢測失敗的可能，其原因也是比較復(fù)雜。該實(shí)驗(yàn)中3例患者面神經(jīng)不慎斷開，且存在一定損傷，可能是檢測失敗導(dǎo)致的。儀器方面的原因可能是電極脫落、耳塞堵塞或脫落、光刺激的眼罩脫落、刺激探頭接觸不良或生銹等。因此，術(shù)前做好準(zhǔn)備工作，檢查機(jī)器性能，排除硬件的故障是必不可少的步驟。此外，麻醉藥物像大劑量的肌松劑等也會(huì)對EMG的波形有一定的影響[19-20]，此時(shí)要做好與麻醉師的交流，掌握相關(guān)情況，從而準(zhǔn)確的分析和判斷監(jiān)測結(jié)果。

肌電圖檢查在顱腦手術(shù)中有重要的意義，它對明確臨床診斷具有重要的輔助價(jià)值，有助于實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療，降低顱腦手術(shù)中的損傷。另外術(shù)后通過肌電圖檢查，有利于預(yù)測患者預(yù)后，因此其有非常重要的臨床價(jià)值，值得臨床的推廣與應(yīng)用。

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（收稿日期：2016-12-29） （本文編輯：周亞杰）