完全3D腹腔鏡與開腹手術(shù)治療門脈高壓癥的對(duì)比研究

楊帥帥，李海玲，武德旺，張少杰，郭英英，孫作成

(1．濰坊醫(yī)學(xué)院，山東 濰坊，261053;2．濰坊市人民醫(yī)院)

完全3D腹腔鏡與開腹手術(shù)治療門脈高壓癥的對(duì)比研究

楊帥帥1，李海玲1，武德旺1，張少杰1，郭英英1，孫作成2

(1．濰坊醫(yī)學(xué)院，山東 濰坊，261053;2．濰坊市人民醫(yī)院)

目的:探討完全3D腹腔鏡下脾切除及賁門周圍血管離斷術(shù)治療門脈高壓癥的手術(shù)療效及可行性。方法:2013年1月至2016年3月43例患者因肝硬化引起的門脈高壓、脾大及食管胃底靜脈曲張行完全3D腹腔鏡脾切除術(shù)及賁門周圍血管離斷術(shù)(腹腔鏡組)，同期41例患者行開腹手術(shù)(開腹組)，對(duì)比分析兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況。結(jié)果:腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開腹組(P＜0．05)，腹腔鏡組術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、切口長(zhǎng)度、止痛劑使用次數(shù)優(yōu)于開腹組(P＜0．05)，在術(shù)后并發(fā)癥方面，腹腔鏡組腹腔積液、切口感染率低于開腹組(P＜0．05)，腹腔出血、肺部感染、胰瘺、胃瘺、門靜脈血栓形成、圍手術(shù)期死亡與開腹組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。結(jié)論:完全3D腹腔鏡行脾切除及賁門周圍血管離斷術(shù)具有術(shù)中出血少、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，完全3D腹腔鏡手術(shù)治療門脈高壓癥是安全、有效、可行的。

高血壓，門靜脈;賁門周圍血管離斷術(shù);脾切除術(shù);腹腔鏡檢查;剖腹術(shù);對(duì)比研究

腹腔鏡手術(shù)因具有創(chuàng)傷小、手術(shù)野放大、康復(fù)快、術(shù)后住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，近年在外科領(lǐng)域得到快速發(fā)展，全腹腔鏡巨脾切除已在國(guó)內(nèi)外多家醫(yī)療單位開展，并取得成功，但其療效穩(wěn)定性是否優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)尚存有爭(zhēng)議，我院3年來采用3D腹腔鏡與開腹手術(shù)行脾切除術(shù)、賁門周圍血管離斷術(shù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選取2013年1月至2016年3月濰坊市人民醫(yī)院普通外科(胃腸外科)接受脾切除術(shù)+賁門周圍血管離斷術(shù)的84例患者，其中男63例，女21例;平均(46．8± 7．9)歲。將患者分為腹腔鏡組與開腹組，兩組患者年齡、性別、病因分類、脾臟大小、靜脈曲張程度、Child-Pugh分級(jí)、出血史差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，見表1。

1．2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)術(shù)前檢查均有門脈高壓、脾大及食管胃底靜脈曲張;(2)肝功能Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)、B級(jí)或C級(jí)，經(jīng)治療恢復(fù)至A～B級(jí);(3)無嚴(yán)重心肺疾病及合并癥，能耐受腹腔鏡或開腹手術(shù);(4)無胃、肝膽、胰腺等上腹部手術(shù)史。

1．3 手術(shù)方法及標(biāo)本處理 腹腔鏡組:患者取平臥位，頭高足低，右側(cè)斜臥，術(shù)者立于患者右側(cè)，持鏡者立于患者兩腿間，助手立于患者左側(cè)。采用五孔法施術(shù)，臍上穿刺1 cm Trocar，建立氣腹并作為腹腔鏡觀察孔，在腹腔鏡直視下，再穿刺3個(gè)0．5 cm、1個(gè)1 cm Trocar(圖1)，分別置入分離鉗、抓持鉗、超聲刀等。探查脾臟后，沿左側(cè)打開橫結(jié)腸系膜前葉至胰腺上緣，分離脾動(dòng)脈，結(jié)扎脾動(dòng)脈(圖2)。應(yīng)用超聲刀分別將脾胃韌帶、脾膈韌帶、脾腎韌帶及脾結(jié)腸韌帶凝閉切斷，分離出脾門血管，根據(jù)血管情況選擇腹腔鏡下切割閉合器離斷脾蒂或二級(jí)脾蒂離斷法離斷脾蒂，完成脾臟切除，將脾臟置入標(biāo)本袋(圖3)。切脾時(shí)已完成胃大彎側(cè)及部分胃底血管的離斷，用超聲刀繼續(xù)向上直至食管左緣，向上離斷左膈下靜脈(圖4)，將胃翻向右上方，完成胃后血管離斷(圖5)，打開小網(wǎng)膜囊后，由胃角處向左向上逐支離斷冠狀靜脈胃支、食管支及高位食管支，離斷膈下食管前漿膜，分離至食管下段6～8 cm(圖6)，逐一將食管外曲張的靜脈夾閉離斷。將裝入標(biāo)本袋的脾臟剪成小塊后取出，重新建立氣腹，徹底沖洗腹腔，檢查無出血后，脾窩放置24號(hào)橡膠引流管1根。開腹組:取左肋緣下切口或左上腹反“L”形切口，常規(guī)方法行脾切除后再行賁門周圍血管離斷術(shù)。

1．4 觀察指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、切口長(zhǎng)度、引流管拔除時(shí)間、止痛劑使用次數(shù)、腹腔出血、腹腔積液、切口感染、肺部感染、胰瘺、胃瘺、門靜脈血栓形成、圍手術(shù)期死亡等資料。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17．0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者術(shù)前臨床資料的比較(±s)

表1 兩組患者術(shù)前臨床資料的比較(±s)

組別 例數(shù)(n)年齡(歲)性別(n)病因(n)男 女 肝炎后肝硬化 非肝炎后肝硬化腹腔鏡組 43 46．1±7．7 31 12 35 8開腹組 41 47．5±8．1 32 9 34 7 t/χ2值 0．8121 0．3971 0．0336 P值 0．4191 0．5286 0．8546

續(xù)表1

圖1 Trocar孔分布

圖2 結(jié)扎脾動(dòng)脈

圖3 切下的脾裝入標(biāo)本袋

圖4 切斷左膈下靜脈

圖5 胃后靜脈

圖6 游離食管下端

2 結(jié)果

2．1 術(shù)中情況 腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開腹組，腹腔鏡組術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度優(yōu)于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。腹腔鏡組中2例患者因術(shù)中出血而中轉(zhuǎn)開腹。見表2。

2．2 術(shù)后恢復(fù)情況 腹腔鏡組術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、術(shù)后止痛劑使用次數(shù)優(yōu)于開腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。見表2。

2．3 術(shù)后并發(fā)癥 腹腔鏡組的腹腔積液、切口感染率低于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，腹腔出血、肺部感染、胰瘺、胃瘺、門靜脈血栓形成、圍手術(shù)期死亡，兩組相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)結(jié)果的比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)結(jié)果的比較(±s)

組別 例數(shù)(n)手術(shù)時(shí)間(t/min)術(shù)中出血量(V/ml)術(shù)后排氣時(shí)間(t/d)術(shù)后住院時(shí)間(t/d)切口長(zhǎng)度(l/cm)引流管拔除時(shí)間(t/d)腹腔鏡組 43 227．6±37．7 201．4±41．7 2．3±0．7 7．3±1．3 7．51±2．28 3．7±0．5開腹組 41 193．1±33．2 303．5±34．3 3．1±0．9 9．6±1．7 21．50±3．75 4．6±0．6 t/χ2值 4．4427 12．2225 4．5596 6．9854 23．9363 7．4823 P值 0．0000 0．0000 0．0000 0．0000 0．0000 0．0000

續(xù)表2

3 討論

脾切除及賁門周圍血管離斷術(shù)因具有阻斷上消化道出血效果確切、部分改善肝功能、術(shù)后肝性腦病發(fā)生率較低及同時(shí)糾正脾功能亢進(jìn)等優(yōu)點(diǎn)，是目前治療門靜脈高壓癥患者上消化道出血與脾功能亢進(jìn)的主要外科方法［1］。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，門脈高壓癥的外科治療從傳統(tǒng)開腹手術(shù)發(fā)展到全腹腔鏡手術(shù)。傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，對(duì)患者肝功能、術(shù)后恢復(fù)影響較大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高。腹腔鏡手術(shù)具有手術(shù)切口小、術(shù)后康復(fù)快、并發(fā)癥少、技術(shù)難度高等特點(diǎn)。近年國(guó)內(nèi)外較多醫(yī)院逐漸報(bào)道并開展了完全腹腔鏡脾切除及賁門周圍血管離斷術(shù)，并初步證明了其安全性、有效性［2-3］。

本研究中，兩組患者術(shù)前一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開腹組，可能與術(shù)者操作熟練程度、醫(yī)院條件等因素有關(guān)，但這會(huì)隨著腹腔鏡技術(shù)的日益完善及術(shù)者操作水平的提高逐漸縮小。腹腔鏡組術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、切口長(zhǎng)度、引流管拔除時(shí)間、術(shù)后止痛劑使用次數(shù)優(yōu)于開腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明腹腔鏡組術(shù)中創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快、住院時(shí)間短。在術(shù)后并發(fā)癥方面，腹腔鏡組在腹腔積液、切口感染率方面低于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥少。本研究結(jié)果顯示完全3D腹腔鏡脾切除、賁門周圍血管離斷術(shù)具有術(shù)中出血少、術(shù)后康復(fù)較快、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等特點(diǎn)。有研究表明，腹腔鏡技術(shù)在門靜脈高壓癥外科中的應(yīng)用顯著降低了術(shù)中出血量、減少了術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)了術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)、大大縮短了住院時(shí)間［4-6］，這與本研究結(jié)果大體相同。

傳統(tǒng)2D腹腔鏡輸出的圖像為二維平面圖像，術(shù)者通過積累的經(jīng)驗(yàn)，憑手感游離結(jié)構(gòu)組織、結(jié)扎血管，容易出血且遺留部分曲張血管，造成斷流不徹底。3D腹腔鏡系統(tǒng)還原了真實(shí)視覺中的立體手術(shù)視野，從而使組織抓取、解剖、分離、止血、縫扎、吻合等精準(zhǔn)定位得以完美體現(xiàn)，降低了手術(shù)難度，同時(shí)可減少術(shù)中出血量及周邊神經(jīng)、組織的誤傷［7］。門靜脈高壓的存在使機(jī)體形成了大量的分流交通支，食管、胃底周圍曲張血管、穿支靜脈及側(cè)支循環(huán)豐富，操作者在3D腹腔鏡的立體手術(shù)視野下能清晰地看到曲張血管及周圍組織的結(jié)構(gòu)，尤其游離脾蒂二級(jí)血管及脾上極緊鄰的胃短血管，清晰的三維立體結(jié)構(gòu)使得操作者可精準(zhǔn)結(jié)扎及離斷，減少胰尾與脾臟的損傷。賁門周圍血管離斷術(shù)要求完全分離出食管下段至少6～8 cm，結(jié)扎切斷胃短靜脈、胃冠狀靜脈的胃支、食管支、左膈下靜脈、胃網(wǎng)膜左靜脈、胃后靜脈、胃冠狀靜脈的高位食管支及異位高位食管支等迂曲的血管，大量交通支的存在，使得手術(shù)復(fù)雜，容易出血，甚至遺漏部分血管，3D腹腔鏡的高清放大立體手術(shù)視野，能更好地離斷曲張的血管，減少術(shù)中出血。

我院于2013年將3D腹腔鏡系統(tǒng)應(yīng)用于門脈高壓癥的外科治療，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn):(1)根據(jù)術(shù)前檢查及腹腔鏡探查，依據(jù)脾臟大小，確定Trocar孔位置，以便兼顧脾門脾周操作及賁門食管下段的操作。(2)脾臟巨大，質(zhì)脆，術(shù)中空間小，不容易顯露，容易撕裂出血，且脾臟周圍曲張血管復(fù)雜，因此動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免撕裂脾臟或曲張靜脈造成出血。(3)先結(jié)扎脾動(dòng)脈:切開胃結(jié)腸韌帶后，在胰腺體部上緣游離出脾動(dòng)脈主干，并予以結(jié)扎，在離斷脾蒂前常規(guī)結(jié)扎脾動(dòng)脈，可使脾體積縮小，張力降低，有助于顯露與脾臟的翻動(dòng)。(4)建議二級(jí)脾蒂離斷法:3D腹腔鏡的立體手術(shù)視野，利于看清脾門結(jié)構(gòu)組織，便于分離二級(jí)脾蒂，在立體的視野下精準(zhǔn)結(jié)扎進(jìn)入脾門的脾動(dòng)脈分支，應(yīng)用二級(jí)脾蒂離斷法分離脾蒂一般應(yīng)遵循緊貼脾實(shí)質(zhì)遠(yuǎn)離胰尾的原則［8］。(5)建議按照一定的順序進(jìn)行手術(shù)，我科的手術(shù)步驟與楊富財(cái)?shù)龋?］提出的腹腔鏡五步法脾切除、賁門食管周圍血管離斷術(shù)相似。(6)賁門周圍血管離斷需將食管漿膜層環(huán)切，使賁門以上6～8 cm的食管“裸化”。

綜上所述，完全3D脾切除、賁門周圍血管離斷術(shù)相較傳統(tǒng)手術(shù)具有多方面的明顯優(yōu)勢(shì)，發(fā)展?jié)摿薮?，臨床上值得推廣應(yīng)用。

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Comparative study of total 3D laparoscopic and open surgery in the treatment of portal hypertension

YANG Shuai-shuai，LI Hai-ling，WU De-wang，et al．Weifang Medical University，Weifang 261053，China

Objective:To explore the efficacy and feasibility of total 3D laparoscopic splenectomy and pericardial devascularization in the treatment of portal hypertension．Methods:From Jan．2013 to Mar．2016，43 patients underwent total 3D laparoscopic splenectomy and pericardial devascularization for portal hypertension，splenomegaly and esophageal and gastric fundus varices caused by cirrhosis and 41 patients underwent laparotomy due to the same cause at the same time．The intraoperative and postoperative indexes of laparoscopic group and open group were compared and analyzed．Results:The operating time of the laparoscopic group was more than that of the laparotomy group(P＜0．05)．The intraoperative blood loss，time to first postoperative flatus，hospital stay，length of incision，uses of analgesics of laparoscopic group were less than those of laparotomy group(P＜0．05)．The incidence of peritoneal effusion and incision infection of the laparoscopic group was less than that of laparotomy group(P＜0．05)．There were no significant differences in abdominal bleeding，pulmonary infection，pancreatic fistula，gastric fistula，portal vein thrombosis，perioperative mortality between the 2 groups(P＞0．05)．Conclusions:Total 3D laparoscopic splenectomy and pericardial devascularization has the advantages of less blood loss during operation，faster postoperative recovery of gastrointestinal function，shorter hospital stay，and fewer incidence of postoperative complications．Total 3D laparoscopic surgery in the treatment of portal hypertension is safe，effective and feasible．

Hypertension，portal;Pericardial devascularization;Splenectomy;Laparoscopy;Laparotomy;Comparative study

R657．6+3

A

1009－6612(2017)02－0119－04

10．13499/j．cnki．fqjwkzz．2017．02．119

2016－06－06)

(英文編輯:楊慶蕓)

1通訊作者:孫作成，E-mail:szcwfsrmyy@163．com

楊帥帥(1990—)男，濰坊醫(yī)學(xué)院研究生在讀，主要從事胃癌治療方面的學(xué)習(xí)。