醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)稽核管理探析

彭旭陽

[摘要]近年來，隨著我國醫(yī)療保險覆蓋面擴大，違規(guī)騙保等違法行為猖獗，且越來越隱蔽、方式變化多端，醫(yī)?；鸢踩鹆烁鞣矫娴年P(guān)注。因此，加強醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)、藥店的稽核管理，遏制醫(yī)療費用的過快增長，是當前面臨的嚴峻問題。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)保；定點醫(yī)療機構(gòu)；稽核

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2017.08.157

在管理醫(yī)療保險基金的過程中最需要注意的工作內(nèi)容就是進行醫(yī)療保險的核查，如果該工作能夠較好地進行可以確保工作人員最基本的醫(yī)療權(quán)益有所保障，同時能夠防止出現(xiàn)不合理的醫(yī)療費用，確保醫(yī)療基金的運行能夠安全，與此同時也可以帶動醫(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)療行為的規(guī)范，防止出現(xiàn)醫(yī)療欺詐現(xiàn)象，確保醫(yī)療保險基金能夠安全支付。現(xiàn)在我國的醫(yī)療保險制度在持續(xù)地進行改革，大部分的城鎮(zhèn)職工和居民都開始享受醫(yī)療保險帶來的優(yōu)惠政策。醫(yī)療保險不僅需要提供服務(wù)，同時還需要進行保險基金的管理。

在醫(yī)療稽查核對工作中依舊存在很多需要改進的部分，比如參與工作的人員數(shù)量較少、沒有成立專門的隊伍進行稽查；對于稽查工作的管理規(guī)范欠缺、沒有建立一定的工作標準；不能及時地查處存在于醫(yī)療過程中的浪費、欺詐現(xiàn)象，導致醫(yī)療基金的管理存在一定的疏漏，甚至某些醫(yī)療機構(gòu)為了獲得更高利益，經(jīng)常出現(xiàn)冒名住院、分解住院的情況，部分參與醫(yī)療保險的患者小病大養(yǎng)。所以，為了保障職工醫(yī)療權(quán)益不受侵害需要加強稽查核對工作，防止基金運用在不當?shù)牡胤健?/p>

1醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)稽核管理中存在的問題

一是針對定點醫(yī)療機構(gòu)進行稽查核對工作較為困難，其中存在的最大問題就是過度治療，行為表現(xiàn)主要是檢查、治療以及用藥等超過需求，甚至鼓動消費者進行其他消費。即使目前招遠市的公立醫(yī)院對制度進行了改革，設(shè)置了基本目錄用藥，不再針對藥品消費進行加成，但是在參與醫(yī)療保險的人員看病過程中，醫(yī)療機構(gòu)的工作人員為了獲得更多的收入可能進行過度的檢查等行為，并且可能降低接受病人住院的標準，在住院之后對病人進行不必要的檢查從中獲取利益。

二是隨著醫(yī)學水平的提高和發(fā)展，在醫(yī)院中不斷出現(xiàn)新儀器、技術(shù)、設(shè)備以及藥物。很多患者對此了解不夠，因此無法辨別是否需要進行這些檢查，存在一些醫(yī)生為了追求利益而推薦患者進行一些不必要的檢查或者購買不必要的藥物，從而導致患者看病的費用增高。

三是參與醫(yī)療保險的患者在住院時期向醫(yī)院提出某些不合理要求，從而導致醫(yī)院對其進行不規(guī)范服務(wù)。因為看病的人大部分對于醫(yī)學的了解不夠，因此提出一些不合理的檢查項目或者藥品，簡單地認為價格越貴越好。

四是參與醫(yī)療保險稽查核對的人數(shù)有限，隊伍不夠龐大，因此在醫(yī)院內(nèi)很難全面進行。因為沒有具有主動性的監(jiān)督管理機制，導致監(jiān)管的效果不夠理想?，F(xiàn)在醫(yī)療改革推廣程度越來越深，在醫(yī)療監(jiān)管方面暴露出來的問題就更加明顯，現(xiàn)在醫(yī)療保險基本實現(xiàn)全國覆蓋，但是參與醫(yī)療保險稽查核對的工作人員數(shù)量較少；同時現(xiàn)在出現(xiàn)的病情種類越來越多，在醫(yī)療機構(gòu)不斷出現(xiàn)新的違規(guī)行為，進行醫(yī)療審核面臨的困難逐漸增加，因此需要進行監(jiān)管的工作人員具有更高的專業(yè)水平。

2醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)稽核管理的對策

2.1依靠群眾的舉報或者投訴，并且建立相關(guān)的獎勵制度

群眾對于違規(guī)行為的舉報是維護社會公平以及正義的行為，因此應該進行鼓勵。若想在醫(yī)療保險的稽核工作中取得一定成果必須重視利用群眾的力量，因為很多的舉報信件或者來訪者都提供了很多有利的線索，可以幫助進行稽查的工作人員找到合適的調(diào)查方法，提高工作效率。

最近幾年，依靠社會舉報解決了很多相關(guān)的大型案件，由此可以看出社會、群眾的監(jiān)督能夠發(fā)揮很大的作用，可以將群眾舉報作為稽查的方法之一。

現(xiàn)在進行醫(yī)療保險稽核的人手較少、力量較弱，因此利用社會網(wǎng)絡(luò)進行監(jiān)督是一種可行的方法。激勵社會各界人士參與監(jiān)督的最好方法就是處理好每一個投訴案件，同時也可以對相關(guān)的法律法規(guī)進行宣傳。相關(guān)的管理部門認真地處理和調(diào)查群眾們所關(guān)注的違規(guī)案件可以提高醫(yī)保稽核部門在社會中的影響力。在社會中建立義務(wù)監(jiān)督員制度，定期組織一定的活動對參與其中的義務(wù)監(jiān)督員進行工作指導。

建立獎勵制度，面向社會公布醫(yī)療稽查的投訴電話，調(diào)動社會各界人士參與其中。建立有關(guān)投訴處理以及通報的制度，在醫(yī)療機構(gòu)或者藥店的員工考評中納入投訴情況，將醫(yī)、保、患三者聯(lián)系起來，保證違規(guī)工作人員、醫(yī)療機構(gòu)以及藥店可以處于社會監(jiān)管之中。

2.2開展稽核的主要單位是民營醫(yī)療機構(gòu)

經(jīng)過多年的發(fā)展，民營醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)量不斷增加，同時規(guī)模也在不斷擴大，現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)展成為我國醫(yī)療事業(yè)不可或缺的一部分。民營醫(yī)療結(jié)構(gòu)不僅為群眾提供了便利的醫(yī)療，同時增加了群眾看病的渠道，與此同時還提供了更多的崗位，增加了國民收入。但是存在部分民營醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)營者或者醫(yī)師對于法律的了解不夠，在利益的誘惑之下，做出一些違規(guī)行為，比如私自擴大治療范圍、在進行藥品結(jié)算的過程中將醫(yī)保范圍外的藥品換成范圍之內(nèi)的藥品、收取的費用超出標準、醫(yī)保結(jié)算的項目和實際治療的項目不同等。

部分醫(yī)療保險定點藥店為了獲得更高的利潤，鼓動購買醫(yī)療保險的人員使用醫(yī)保卡購買生活用品，導致醫(yī)保卡無法發(fā)揮自身的作用；在沒有出示醫(yī)生處方的條件下購買處方藥，并且用醫(yī)保卡消費非處方藥。由于大量的違規(guī)行為出現(xiàn)，導致用于醫(yī)療保險的基金無法真正發(fā)揮價值，打亂了正常的秩序，威脅了各位參保人員的利益。為了健全社會保險制度，社保機構(gòu)應該對違規(guī)行為進行處理，加大懲處力度。同時仔細分析出現(xiàn)問題的誘因，總結(jié)出適當?shù)墓芾磙k法，防止違規(guī)現(xiàn)象再次發(fā)生。

2.3確保與社保相關(guān)的法律法規(guī)得到落實是確?；斯芾砟軌蛉〉眯Ч年P(guān)鍵所在

為了保證相關(guān)的法律法規(guī)能夠得到實現(xiàn)，應該多加宣傳或者進行一定的培訓，提高醫(yī)療行業(yè)的從業(yè)人員能夠具有較強的法律意識。監(jiān)督管理是否到位、是否及時處理違規(guī)問題直接關(guān)系著法律、法規(guī)的落實程度。如今醫(yī)學發(fā)展迅速，醫(yī)保管理的重要程度逐漸顯現(xiàn)出來。

當今世界數(shù)字化發(fā)展進程很快，因此醫(yī)院也應該盡快完成數(shù)字化建設(shè)，運用數(shù)字化可以對醫(yī)保中的違規(guī)程序進行攔截，對患者使用醫(yī)保進行治療的費用進行監(jiān)督，比如患者在每一個臨床科室花費的總醫(yī)療費用、住院費用、醫(yī)藥費用等。由此可以實時地了解患者使用醫(yī)?？ǖ那闆r，真正地將醫(yī)生的時間都花費在患者身上，確保醫(yī)保真正用于需要的地方，將信息化建設(shè)運用于醫(yī)保制度的建設(shè)中可以幫助患者接受更好的醫(yī)療。

3結(jié)論

實施落實每一項社保相關(guān)的法律法規(guī)是提高稽查效率的關(guān)鍵所在。大力宣傳相關(guān)的法律法規(guī)，可以提高群眾的相關(guān)法律意識、了解醫(yī)保相關(guān)政策，明確自己享受的待遇以及需要履行的義務(wù)。幫助參與醫(yī)療保險的群眾認識到節(jié)約的重要性，學會拒絕不合理的醫(yī)療需求，拒絕進行盲目的治療。同時可以幫助醫(yī)療相關(guān)的工作人員提高服務(wù)水平，建立較好的管理制度，將誠信作為考察醫(yī)師的重要標準。

針對參與醫(yī)療保險的群眾建立誠信監(jiān)控體系，同時需要對執(zhí)業(yè)醫(yī)師進行信用管理，對于違反規(guī)定的人進行嚴肅處理，比如計入信用檔案等，讓其不敢做出違反規(guī)定的事。提高社保監(jiān)管人員自身的素質(zhì)，掌握相關(guān)的法律法規(guī)、熟練掌握業(yè)務(wù)知識、敢于面對新挑戰(zhàn)，只有這樣才能夠?qū)λ诉M行監(jiān)督。監(jiān)管人員還需要了解相關(guān)案件具有的特點，尋找其中的規(guī)律，確保打擊能夠順利進行，維護社會保險基金的安全，同樣也是維護廣大群眾的利益。

參考文獻：

[1]李香.從64例醫(yī)保違規(guī)案例分析醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)稽核管理的重點[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2012（1）.

[2]李中凱，廖原，潘雯.病案稽核醫(yī)保違規(guī)問題的分析[J].中國病案，2015（16）.

[3]楊洪龍.淺談加強醫(yī)療保險稽核工作的思路[J].中國市場，2016（22）.