盆骨骨折合并髖臼骨折復(fù)位固定手術(shù)的治療效果

劉一江

【摘要】 目的：探討骨折復(fù)位固定手術(shù)治療盆骨骨折合并髖臼骨折的效果。方法：選擇2012年2月-2016年3月筆者所在醫(yī)院收治的120例盆骨骨折合并髖臼骨折的患者為研究對象，所有患者均采用內(nèi)固定法進(jìn)行骨折復(fù)位固定，術(shù)后進(jìn)行早期功能鍛煉并對患者隨訪調(diào)查，記錄骨折愈合時(shí)間，通過Matta及Tornetta標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)骨折復(fù)位質(zhì)量，Majeed標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行功能評分，按Brooker等標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)異位骨化。結(jié)果：120例患者骨折愈合時(shí)間平均為（2.8±0.5）個(gè)月，骨盆骨折復(fù)位優(yōu)良率為85.83%，髖臼骨折復(fù)位滿意率為95.83%；術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率從術(shù)前的22.50%提升到80.00%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；且術(shù)后發(fā)生異位骨化0級84.17%，均未發(fā)生骨折不愈合、股骨頭壞死等。結(jié)論：對盆骨骨折合并髖臼骨折的患者以內(nèi)固定法行復(fù)位固定術(shù)臨床療效顯著，術(shù)后患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良，安全性高，值得在臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 盆骨骨折； 髖臼骨折； 內(nèi)固定； 治療效果

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.6.076 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）06-0132-02

髖關(guān)節(jié)承擔(dān)著人體的負(fù)重功能，其結(jié)構(gòu)復(fù)雜，解剖位置較深，若承受高能量暴力損傷時(shí)易造成髖臼骨折且同時(shí)易導(dǎo)致盆骨骨折[1]。盆骨骨折合并髖臼骨折時(shí)患者病情危重，手術(shù)難度大，若處置不當(dāng)易致殘及并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。目前臨床對于盆骨骨折合并髖臼骨折尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)治療方法及流程，但隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展內(nèi)固定材料及技術(shù)得以顯著提高，使內(nèi)固定復(fù)位法逐漸成為主流治療方案。筆者采用回顧性分析法對筆者所在醫(yī)院2012年2月-2016年3月收治的120例盆骨骨折合并髖臼骨折的患者采取內(nèi)固定復(fù)位手術(shù)，取得滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年2月-2016年3月筆者所在醫(yī)院收治的120例盆骨骨折合并髖臼骨折的患者為研究對象，其中男77例，女43例，年齡18～60歲，平均（35.4±1.5）歲；其中車禍傷89例，墜落傷24例，重物砸傷7例；合并失血性休克患者43例，腦外傷28例，四肢及脊柱骨折21例，腹部閉合性損傷17例，坐骨及骶骨神經(jīng)損傷10例，泌尿系統(tǒng)損傷9例。盆骨骨折按Tile分型，其中B1型58例，B2.1型18例，B2.2型16例，C1.1型10例，C1.2型8例，C3型6例，開放骨折4例；髖臼骨折依據(jù)Judet-Letournel分型，其中橫行骨折32例，前柱骨折19例，橫行合并后壁骨折22例，前柱加后半橫行骨折20例，雙柱骨折21例，T型骨折6例。所有患者均符合手術(shù)適應(yīng)證，本研究取得患者及家屬的知情同意并通過筆者所在醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會審核批準(zhǔn)后展開。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前處理 患者入院后立即采取早期急救復(fù)蘇措施，行24 h心電監(jiān)護(hù)并監(jiān)測血壓，對于失血性休克患者及時(shí)補(bǔ)液、輸血、抗休克治療，盆骨骨折處初步固定止血，合并其他組織器官損傷者及時(shí)作出相應(yīng)治療，檢測患者各項(xiàng)指標(biāo)，評價(jià)患者狀態(tài)并擇期采用手術(shù)治療。

1.2.2 手術(shù)治療 術(shù)前對盆骨骨折合并髖臼骨折脫位的患者行股骨髁上骨牽引，盡可能將盆骨骨折及髖臼骨折復(fù)位。對影像學(xué)顯示前柱骨折、髖臼前臂骨折及橫行加后壁骨折的患者沿髂腹股溝切口切至髖臼和骶髂關(guān)節(jié)前，取2塊骨盆重建鋼板對骶髂關(guān)節(jié)上下平面進(jìn)行內(nèi)固定，每次螺釘至少安置2枚，緊接著進(jìn)行前側(cè)剝離，顯露出髖臼骨折處，依據(jù)患者骨折情況進(jìn)行復(fù)位，用1～2塊重建鋼板加以固定。對恥骨支骨折及恥骨聯(lián)合分離的患者采用髂腹股溝延長至中線入路后以鋼板固定。對后柱骨折伴骨盆后環(huán)骨折及髖臼后壁骨折的患者采取K-L入路，顯露出髖臼、髂嵴后外側(cè)后做弧形切口直至顯露出骶髂關(guān)節(jié)后部，以重建鋼板加以內(nèi)固定。對髂骨翼及恥骨支骨折、恥骨聯(lián)合分離加后柱后壁或橫行及雙柱骨折的患者采取前后入路，經(jīng)髂腹股溝入路延伸至骶髂關(guān)節(jié)前，直至可達(dá)髂臼前柱及恥骨聯(lián)合處，經(jīng)K-L入路對髖臼后部骨折進(jìn)行復(fù)位?；颊咴谛袃?nèi)固定復(fù)位術(shù)后均以抗生素預(yù)防感染并做到充分引流，防止出現(xiàn)血腫。術(shù)后定期對患者行X線片檢查，記錄患者痊愈時(shí)間。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）以Matta及Tornetta標(biāo)準(zhǔn)對盆骨骨折復(fù)位質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)[2]，根據(jù)X線片顯示患者前后位、入口位和出口位骨折最大移位程度，其中最大移位低于4 mm為優(yōu)，5～10 mm為良，10～20 mm為中，高于20 mm為差。（2）以Matta標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)患者髖臼骨折復(fù)位質(zhì)量[3]，據(jù)X線片顯示骨折最大移位程度，其中移位0～1 mm為解剖復(fù)位，移位2～3 mm為滿意復(fù)位，移位超過3 mm為差復(fù)位。（3）以Majeed標(biāo)準(zhǔn)對患者進(jìn)行功能評分[4]，評分內(nèi)容包括患者疼痛、坐立、工作能力、步態(tài)、行走距離等內(nèi)容，若評分高于85分記為優(yōu)，70～84分記為良，55～69分記為尚可，低于55分記為差。（4）以Brooker標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)患者異位骨化程度[5]，據(jù)X線片顯示結(jié)果未見異位骨化灶為0級；髖關(guān)節(jié)周圍軟組織內(nèi)多個(gè)獨(dú)立骨島為Ⅰ級；股骨近端和/或骨盆存在骨刺且間距>1 cm為Ⅱ級；骨刺間距<1 cm為Ⅲ級；患者出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直為Ⅳ級。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將已經(jīng)收集到的數(shù)據(jù)錄入2010版EXCEL校正，使用SPSS 14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用字2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后盆骨及髖臼骨折復(fù)位分析

120例患者骨盆骨折愈合時(shí)間為2～4個(gè)月，平均（2.8±0.5）個(gè)月；采用Matta及Tornetta標(biāo)準(zhǔn)對盆骨骨折復(fù)位質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)：優(yōu)75例（62.50%），良28例（23.33%），中10例（8.33%），差7例（5.83%）；采用Matta標(biāo)準(zhǔn)對患者髖臼骨折復(fù)位質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)：解剖復(fù)位96例（80.00%），滿意復(fù)位19例（15.83%），差復(fù)位5例（4.17%）。骨盆骨折復(fù)位優(yōu)良率為85.83%（103/120），髖臼骨折復(fù)位滿意率為95.83%（115/120）。

2.2 手術(shù)前后患者關(guān)節(jié)功能評分比較

手術(shù)前，患者關(guān)節(jié)功能基本處于較差水平；手術(shù)后，明顯恢復(fù)；手術(shù)后關(guān)節(jié)功能優(yōu)于手術(shù)前且優(yōu)良率高于手術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表1。

2.3 手術(shù)后患者異位骨化程度分析

以Brooker標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)患者異位骨化程度：120例患者術(shù)后發(fā)生異位骨化0級101例（84.17%），Ⅰ級8例（6.67%），Ⅱ級5例（4.17%），Ⅲ級4例（3.33%），Ⅳ級2例（1.67%）；均采用非手術(shù)的方法治療，至末次隨訪，患者均未發(fā)生骨折不愈合、股骨頭壞死等。

3 討論

髖臼骨折與盆骨骨折都是嚴(yán)重外傷，如果患者出現(xiàn)髖臼骨折后又合并盆骨骨折則病情更為嚴(yán)重。骨折嚴(yán)重的患者治療遵循控制損傷原則，首先拯救患者的生命，待其生命體征穩(wěn)定后再完成手術(shù)治療。髖臼骨折處理欠妥當(dāng)會造成髖關(guān)節(jié)功能障礙、骨關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)、股骨頭壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥，盆骨骨折處理欠妥當(dāng)會造成患者癱瘓。而實(shí)施手術(shù)時(shí)間越晚，骨折解剖復(fù)位難度越高。臨床相關(guān)研究證實(shí)，盆骨骨折合并髖臼骨折最佳手術(shù)時(shí)間為骨折后的4～6 d，時(shí)間最久不宜超過20 d[6]。

手術(shù)時(shí)，按照復(fù)位的順序針對不穩(wěn)定盆骨骨折合并髖臼骨折患者需首先完成對髖臼骨折的固定，并針對骨盆后環(huán)的損傷進(jìn)行處理，避免因骨盆復(fù)位效果不理想而影響髖臼骨折復(fù)位的發(fā)生。也有部分學(xué)者認(rèn)為：應(yīng)該首先完成對骨盆骨折后環(huán)的固定后方能對髖臼骨折進(jìn)行復(fù)位固定[7]。根據(jù)目前的臨床經(jīng)驗(yàn)分析，應(yīng)先完成對骨盆骨折后環(huán)復(fù)位固定后，再對髖臼骨折進(jìn)行固定，保證骨折關(guān)節(jié)面能夠恢復(fù)到平整狀態(tài)，然后固定前環(huán)。而針對復(fù)雜性的骨盆髖臼骨折患者來說，手術(shù)治療時(shí)應(yīng)盡量恢復(fù)每一部分的解剖復(fù)位，以保證全部骨折部位均能恢復(fù)到解剖復(fù)位。本研究首先對骨折患者進(jìn)行術(shù)前牽引、消腫，然后擇期手術(shù)治療；手術(shù)過程中與上述研究相同，先固定盆骨骨折然后再固定髖臼骨折，結(jié)果顯示：患者盆骨骨折恢復(fù)和髖臼骨折恢復(fù)均處于較優(yōu)水平，術(shù)后患者關(guān)節(jié)優(yōu)良率由術(shù)前的22.50%提高到80.00%；且患者術(shù)后發(fā)生異位骨化0級占比84.17%，均未發(fā)生骨折不愈合、股骨頭壞死等，安全性高。近幾年，骶髂螺釘和重建鋼板內(nèi)固定治療是臨床常用的治療不穩(wěn)定骨盆骨折的有效方法之一。臨床生物力學(xué)研究證實(shí)，經(jīng)后側(cè)入路的骶髂螺釘固定治療，抗剪切力和抗旋轉(zhuǎn)力顯著優(yōu)于前路鋼板固定效果，是符合生物力學(xué)的中心性固定方法，在臨床的應(yīng)用范圍廣[8]。但是在置釘上難度大，操作復(fù)雜性大，存在損傷患者馬尾神經(jīng)和骶神經(jīng)的可能。重建鋼板內(nèi)固定損傷小，并且操作簡便、穩(wěn)定性高，不會對骶孔和骶管造成壓縮作用力，亦不會對盆骨大血管和骶神經(jīng)造成損傷；另一方面重建鋼板具有較強(qiáng)的可塑性和組織相容性，不會過多影響機(jī)體組織的血運(yùn)。

綜上所述，盆骨骨折合并髖臼骨折的患者復(fù)位后采用骶髂螺釘和重建鋼板內(nèi)固定治療，術(shù)后患者骨折復(fù)位效果良好，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良，且無嚴(yán)重并發(fā)癥，安全性高，值得推廣使用。

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（收稿日期：2016-10-22）