胸腹腔鏡食管癌切除術后吻合口并發(fā)癥的預防

周寧　方文濤　江道文

[摘 要] 目的：分析胸腹腔鏡食管癌切除術后吻合口并發(fā)癥的影響因素，探討術后吻合口并發(fā)癥的預防策略。方法：回顧性分析52例接受胸腹腔鏡食管癌切除術患者資料，將發(fā)生吻合口并發(fā)癥（吻合口瘺、吻合口狹窄、吻合口出血）者納入發(fā)生組，將未發(fā)生吻合口并發(fā)癥者納入未發(fā)生組，計算患者吻合口并發(fā)癥發(fā)生率，并比較兩組患者年齡、性別、吻合方式、吻合部位等一般臨床資料，將存在統(tǒng)計學差異的因素納入Logistic多因素回歸分析，總結影響胸腹腔鏡食管癌切除術后吻合口并發(fā)癥的危險因素，探討預防策略。結果：52例患者中，共有15例術后發(fā)生吻合口并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為28.85%。多因素分析示，術前血清白蛋白<35 g/L、術前放療及手工吻合是影響胸腹腔鏡食管癌切除術后吻合口并發(fā)癥的獨立危險因素（P<0.05）。結論：胸腹腔鏡食管癌切除術后吻合口并發(fā)癥的發(fā)生與患者營養(yǎng)狀態(tài)、術前治療方案及吻合方式具有密切關聯(lián)，注重營養(yǎng)支持、謹慎術前放療、盡可能選擇半器械吻合，有望降低患者術后吻合口并發(fā)癥發(fā)生風險，促進吻合口早期愈合。

[關鍵詞] 胸腹腔鏡；食管癌切除術；吻合口并發(fā)癥；危險因素；預防

中圖分類號：R655.4 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）01-038-03

DOI：10.11876/mimt201701015

食管癌術后食管胃吻合是重建消化道的關鍵，但具有較高的吻合口并發(fā)癥發(fā)生風險[1]。常見的吻合口并發(fā)癥包括吻合口瘺、吻合口狹窄、吻合口出血 [2]。近年來食管癌切除術在胸腹腔鏡下完成造成吻合難度升高，增加管狀胃缺血風險，進而導致術后吻合口并發(fā)癥發(fā)生率上升[3]。本研究對接受胸腹腔鏡食管癌根治術治療的52例患者進行了回顧性分析，旨在了解其術后吻合口并發(fā)癥發(fā)生情況及影響因素，從而為術后吻合口并發(fā)癥的預防提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2014年7月至2015年7月52例接受胸腹腔鏡食管癌切除術治療患者，均經(jīng)術后病理組織學檢查確診食管癌[4]，排除合并其他原發(fā)性腫瘤者。52例患者中，男38例，女14例，年齡54～76歲，平均（65.19±9.53）歲，TNM分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期19例，Ⅲ期31例；病理分類：鱗癌21例，腺癌31例。

1.2 吻合方法

患者均接受胸腹腔鏡下經(jīng)右胸、腹部、頸部三切口食管癌根治術，術中取出病變食管，制作管狀胃，至頸部備吻合。52例患者中，25例接受半器械吻合，吻合方法：于距胃底最高點4～5 cm處胃前壁作一2 cm切口，間斷縫合胃前壁與食管后壁漿肌層并行吻合口漿膜化；使用ECHELON 60腔鏡線型切割縫合器行胃前壁、食管后壁切開縫合，制作V形側側吻合口，長約2.5～3.0 cm，以3-0可吸收線間斷吻合前壁；間斷縫合胃前側壁與胸廓入口處，降低吻合口張力、避免頸部吻合口瘺延伸至胸內[5]。其余27例接受手工吻合，吻合方法：吻合口位置同半器械吻合組，于胃前壁作一與食管口徑相同切口，以3-0可吸收線間斷縫合前壁、后壁，同法行吻合口漿膜化、降低張力[6]。

1.3 研究方法

按照患者術后吻合口并發(fā)癥發(fā)生情況，將發(fā)生吻合口并發(fā)癥者納入發(fā)生組，將未發(fā)生吻合口并發(fā)癥者納入未發(fā)生組，吻合口并發(fā)癥包括：（1）吻合口瘺：頸部切口可見膿性分泌物，口服泛影葡胺造影劑或亞甲藍確診[7]；（2）吻合口狹窄：消化道鋇餐示吻合口直徑<0.80 cm[8]；（3）吻合口出血。計算患者吻合口并發(fā)癥發(fā)生率，采用SPSS18.0進行分析比較兩組患者年齡、性別、吻合方式、吻合部位等一般臨床資料，將存在統(tǒng)計學差異的因素納入Logistic多因素回歸分析，總結影響胸腹腔鏡食管癌切除術后吻合口并發(fā)癥的危險因素，探討預防策略。

2 結果

2.1 吻合口并發(fā)癥發(fā)生情況

52例患者中，共有15例術后發(fā)生吻合口并發(fā)癥，其中吻合口出血4例、吻合口瘺9例、吻合口狹窄2例，并發(fā)癥發(fā)生率為28.85%。

2.2 單因素分析

發(fā)生組與未發(fā)生組病理分類、血清白蛋白水平、術前放療情況及吻合方式比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組患者年齡、病灶直徑、手術時間等其他一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.3 多因素分析

多因素分析示，術前血清白蛋白<35 g/L、術前放療及手工吻合是影響胸腹腔鏡食管癌切除術后吻合口并發(fā)癥的獨立危險因素（P<0.05）。

3 討論

食管胃頸部吻合方式包括手工吻合及器械吻合[9]，近年來傳統(tǒng)手工吻合的方法不斷改進，出現(xiàn)了可吸收縫線縫合間斷或連續(xù)縫合以及單、雙層縫合等多種新型方法，但患者吻合口并發(fā)癥發(fā)生率仍超過20%[10]。本研究中手工吻合導致患者術后吻合口并發(fā)癥發(fā)生風險上升5.995倍。自21世紀初國外學者首次提出食管胃頸部半器械側側吻合方法以來，這一吻合方法在胸腹腔鏡食管癌切除術后吻合口并發(fā)癥的預防中得到了廣泛關注[11-12]。半器械吻合的特點在于食管后壁與胃前壁切開縫合借助直線切開縫合器，食管前壁與胃采用手工間斷縫合，得益于自動切割縫合器創(chuàng)傷小、操作精密的特點，吻合口血運受影響較小，可降低因管胃胃底處血供較差所致吻合口瘺、吻合口出血發(fā)生風險[13]。因此，在術中吻合方式的選擇中，建議以半器械吻合作為首選，以降低術后吻合口瘺、吻合口狹窄、吻合口出血等并發(fā)癥發(fā)生風險。

本研究多因素分析顯示，術前白蛋白<35 g/L亦是造成患者術后吻合口并發(fā)癥發(fā)生風險上升的重要原因，該類患者往往存在低蛋白血癥且長期處于負氮平衡狀態(tài)，自身組織生長及愈合能力均較差，吻合口愈合緩慢[14-15]，故具有較高的吻合口并發(fā)癥發(fā)生率。對于該類患者而言，術前積極給予營養(yǎng)支持，盡可能糾正負氮平衡、改善營養(yǎng)狀況，不僅有助于吻合口并發(fā)癥發(fā)生風險的控制，對于患者術后恢復質量的總體提高亦具有重要意義[16]。

一般而言，食管癌術前放療的目的為縮小腫瘤體積、減少外侵病灶，從而提高術中切除率[17]，但術前放療的實施不僅會對腫瘤生長造成抑制，也會影響正常細胞的生長，進而造成放療區(qū)域組織愈合能力不足，導致吻合口并發(fā)癥發(fā)生。因此，應盡量避免不必要的放療，若放療不可避免，治療時應嚴格避開擬行吻合部位、將單次放療總量控制在40 Gy以內，且待放療結束后2周方可實施手術[18]，盡最大限度保證吻合口愈合能力。

本研究的局限性在于52例患者均接受頸部吻合，未能明確吻合部位（頸部/胸內）對患者術后吻合口并發(fā)癥發(fā)生風險的影響，將在日后的研究中加以進一步關注?？傮w而言，食管癌患者胸腹腔鏡切除術術前營養(yǎng)狀態(tài)、術前放療及術后吻合方式對吻合口并發(fā)癥發(fā)生率有著明顯影響，重視營養(yǎng)支持、謹慎術前放療并采用半器械吻合能夠降低吻合口并發(fā)癥發(fā)生風險。

參 考 文 獻

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