單通道內(nèi)鏡下圈套器聯(lián)合金屬夾荷包縫合術(shù)治療胃壁缺損的療效分析

龐靜波

江蘇省徐州市賈汪區(qū)人民醫(yī)院，江蘇徐州 221011

隨著內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection， ESD）及內(nèi)鏡下全層切除術(shù)（endoscopic fullthick resection， EFR）的發(fā)展，術(shù)后消化道管壁缺損的閉合成為內(nèi)鏡治療的關(guān)鍵。雙通道內(nèi)鏡荷包縫合在閉合大型消化道管壁缺損中已被證明安全可行。然而，國內(nèi)外部分醫(yī)院仍以單通道胃腸鏡為主要手術(shù)器械，其較長的長度和更大的靈活性更受歡迎。本研究就這一方法進(jìn)行研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析了我中心自2014年6月～2017年6月間收治的13例胃底間質(zhì)瘤患者，均行EFR完全切除病灶，圈套器聯(lián)合金屬夾荷包縫合術(shù)修補(bǔ)術(shù)后胃壁缺損。此13例患者術(shù)前排除手術(shù)禁忌證，均行CT排除病灶轉(zhuǎn)移，均經(jīng)超聲內(nèi)鏡證實(shí)腫塊來源于胃壁固有肌層，并告知患者可獲得的益處和風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書。對患者的特點(diǎn)、腫瘤大小、整塊切除率、閉合手術(shù)時(shí)間和術(shù)后不良反應(yīng)進(jìn)行了評估。

1.2 方法

1.2.1 主要器械 微超聲探頭（UM-2R 12MHz，UM-3R 20MHz，Olympus），EUM 2000 內(nèi) 鏡 超 聲系統(tǒng)，單通道胃鏡（GIF-Q260J，Olympus），透明帽（ND-201-11802，Olympus），IT 刀和 Daul刀（KD-611L，KD-650L，Olympus），注 射 針（NM-4L-1，Olympus），異 物 鉗（FG-8U-1，Olympus），尼 龍 繩（MAJ254、340，Olympus），圈 套 器（SD-210U-25，Olympus），止血夾（HX-600-135，Olympus）；德國ERBE（VIO 200s）；CO2：送氣系統(tǒng)。

1.2.2 操作方法 常規(guī)內(nèi)鏡操作準(zhǔn)備，丙泊酚靜脈麻醉下，采用EFR完整切除病灶后，即進(jìn)行單通道內(nèi)鏡下荷包縫合技術(shù)，步驟如下：（1）胃鏡單通道內(nèi)插入圈套器；（2）用金屬夾將圈套器錨定在創(chuàng)面遠(yuǎn)端邊緣的全層，隨后用金屬夾將圈套器錨定在創(chuàng)面邊緣的其他各處；（3）插入輸送系統(tǒng)；（4）輕輕收緊圈套器使創(chuàng)面邊緣收緊；（5）從圈套器撤回輸送系統(tǒng)；（6）如果金屬夾未準(zhǔn)確定位或荷包未收緊，則可追加金屬夾修補(bǔ)殘余創(chuàng)面；（7）最后，胃腔生理鹽水沖洗及胃腔充氣以確?？p合完整，排除出血。對于氣腹較為嚴(yán)重的患者，術(shù)中可應(yīng)用腹腔穿刺針于右下腹穿刺排氣。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后予以禁食、胃腸減壓，半臥位，常規(guī)使用質(zhì)子泵抑制劑，止血，抗感染。觀察有無腹痛、腹脹和腹膜炎體征及排便情況。無異常者，術(shù)后3～5d行胃管造影檢查，無創(chuàng)面滲出則拔除引流管。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查內(nèi)鏡，觀察創(chuàng)面愈合情況；術(shù)后第3、6、12個(gè)月復(fù)查看病灶有無復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

13例患者均在單通道胃鏡下成功完成金屬夾尼龍繩荷包縫合術(shù)，女4例，男9例，平均年齡58歲，成功率100%，瘤體平均最大直徑2.6cm（2.0～3.5cm），均完整剝離并順利取出。平均縫合時(shí)間為13min （9～21min），平均術(shù)后住院時(shí)間5.4d（3～9d） 。經(jīng)病理檢查證實(shí)所有病灶均為胃間質(zhì)瘤。所有切除病灶切緣均陰性。腫瘤均為低?；驑O低風(fēng)險(xiǎn)，低分裂指數(shù)。無一例術(shù)中、術(shù)后轉(zhuǎn)外科治療，達(dá)到預(yù)期效果。詳見表1。

2.2 并發(fā)癥情況

13例行EFR患者中，2例術(shù)后上腹隱痛，無發(fā)熱，加強(qiáng)質(zhì)子泵抑制劑及抗感染2d后，腹痛緩解。1例術(shù)后1d遲發(fā)性出血一次，經(jīng)內(nèi)科保守治療后好轉(zhuǎn)。其余患者均無黑便、惡心、嘔吐等異常。詳見表1。

2.3 隨訪情況

本組13例患者均術(shù)后隨訪（100%），隨訪時(shí)間4～24個(gè)月。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查創(chuàng)面已完全愈合。詳見表1。

3 討論

胃腸道間質(zhì)瘤是胃腸道最常見的間葉性腫瘤。在成人胃腸道間質(zhì)瘤中，胃是最常見的原發(fā)部位，約占60%。所有的胃腸道間質(zhì)瘤均有惡變潛質(zhì)，這與腫瘤的大小和有絲分裂活性密切相關(guān)[1-2]。Miettinen等[3]的一項(xiàng)基于超過1800例患者長期隨訪的回顧性分析，提出了基于有絲分裂指數(shù)、大小和部位的原發(fā)性胃腸道間質(zhì)瘤的危險(xiǎn)分層指南。根據(jù)這項(xiàng)研究，腫瘤的總體特異性死亡率為17%，小于2cm的腫瘤死亡率為0。腫瘤在有絲分裂活性小于5/50時(shí)，死亡率為3%。然而，有絲分裂活動(dòng)大于5/50腫瘤的特異性死亡率明顯升高（P＜0.0001），為46%。腫瘤的大小也顯著提升了死亡率。術(shù)前活檢通常難以準(zhǔn)確鑒別良、惡性胃腸道間質(zhì)瘤，可能導(dǎo)致腫瘤破裂或者腹腔播散，所以不常規(guī)推薦。因此，術(shù)后病理對于確定疑似胃腸道間質(zhì)瘤的診斷至關(guān)重要。基于以上原因，大多數(shù)指南建議切除所有直徑大于2cm的胃腸道間質(zhì)瘤[1，4-5]。

表1 患者一般資料情況

胃腸道間質(zhì)瘤可以通過外科手術(shù)根治性切除，但廣泛切除或淋巴結(jié)清掃并不能獲得更多收益，因?yàn)殚g質(zhì)瘤很少通過淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。在過去的幾年中，開放或腹腔鏡楔形切除術(shù)是治療原發(fā)性胃腸道間質(zhì)瘤的主要方法，但有時(shí)單純楔形難以完全切除病灶，可能需要行近端胃切除，這可能導(dǎo)致胃切除術(shù)后功能性后遺癥[6]。因此，EFR作為由ESD發(fā)展而來的一種安全有效的微創(chuàng)治療方法，適用于直徑2～5cm的間質(zhì)瘤[7]。胃腸道間質(zhì)瘤最常見的類型是胃固有層病變，不能通過標(biāo)準(zhǔn)的ESD程序切除[3]。相較于ESD，EFR可以完整切除固有肌層病灶，有效防止復(fù)發(fā)，病理證實(shí)切緣陰性。在本研究中，所有病灶均被整塊切除，術(shù)后延時(shí)出血者經(jīng)內(nèi)科保守治療后好轉(zhuǎn)。隨訪期間所有病例均未發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留或復(fù)發(fā)。這些結(jié)果表明，EFR是一種安全有效的完整切除固有肌層間質(zhì)瘤的治療方法，并且能夠提供準(zhǔn)確的病理組織學(xué)評價(jià)。

消化道管壁穿孔閉合不全可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，這是影響EFR臨床安全性的主要問題。金屬夾的使用仍然是應(yīng)用最廣泛的閉合技術(shù)，但僅限于小穿孔[8-10]。以往的研究建議聯(lián)合應(yīng)用圈套器和金屬夾關(guān)閉起源于固有肌層的EFR術(shù)后較大的創(chuàng)面[11]。這種閉合方法基于金屬夾夾閉和圈套器套扎，使創(chuàng)面兩側(cè)緊密閉合缺，防止術(shù)后胃瘺及腹膜炎。然而，這種方法存在許多不足之處。首先，這種技術(shù)需要使用雙通道內(nèi)鏡，這在國內(nèi)外的大多數(shù)醫(yī)院并不常規(guī)配備。第二，最常用的圈套器（MAJ339-340，Olympus）需要提前插入安裝，且操作復(fù)雜。此外，如果輸送系統(tǒng)從圈套器移除時(shí)荷包縫合不嚴(yán)密時(shí)，很難再次連接圈套器和輸送系統(tǒng)，導(dǎo)致閉合手術(shù)失敗。

在本研究中，所有的EFR術(shù)后缺損均完全閉合（成功率100%）。平均手術(shù)時(shí)間為13min（9～21 min）。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，所有創(chuàng)面均愈合良好。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，提出一些關(guān)于修補(bǔ)EFR術(shù)后創(chuàng)面的建議。首先，手術(shù)前應(yīng)將手術(shù)部位與胃液分離，改變體位以獲得滿意的視角。其次，胃中的液體應(yīng)吸出，避免胃液漏進(jìn)腹腔，減少術(shù)后腹腔感染可能。第三，金屬夾應(yīng)錨定在創(chuàng)面邊緣的全層厚度以確保圈套器的緊密閉合。此外，氣體在圈套器收緊前吸出胃腔，以減小創(chuàng)面的張力。輕柔地收緊圈套器以避免金屬夾的脫落。

綜上所述，本研究仍存在一些缺陷，缺乏隨機(jī)化、樣本量小、隨訪時(shí)間相對較短等。出于這些原因，隨機(jī)、對照、前瞻性的研究和長期隨訪仍十分有必要，用以全面評估該技術(shù)的安全性和有效性。總之，根據(jù)本研究的結(jié)果，單通道內(nèi)鏡下圈套器聯(lián)合金屬夾閉合EFR術(shù)后大的胃壁缺損是安全有效的。該技術(shù)操作簡單，無需復(fù)雜的專用設(shè)備，對消化道穿孔、消化道瘺、消化道漏等治療具有潛在的應(yīng)用價(jià)值。

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