肱骨遠(yuǎn)端C型骨折手術(shù)入路選擇及術(shù)后功能康復(fù)對(duì)照研究

朱秀偉 黎書清

廣東省和平縣人民醫(yī)院外二科，廣東和平 517200

肱骨骨折常發(fā)生于肱骨外科頸、肱骨干、肱骨髁上、肱骨髁間、肱骨外髁、肱骨內(nèi)上髁，屬于常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折常呈粉碎性，累及肱骨髁間，移位明顯，常規(guī)的手法復(fù)位固定較難，需要采用相應(yīng)的手術(shù)治療[1]。但由于不同的入路治療，對(duì)肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)也具有顯著的影響。因此，選擇有效的手術(shù)入路，對(duì)促進(jìn)肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有積極意義。本次研究基于以上背景，對(duì)照研究關(guān)于肱骨遠(yuǎn)端C型骨折手術(shù)入路選擇及術(shù)后功能康復(fù)效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年2月～2017年2月我院收治的68例肱骨遠(yuǎn)端C型骨折患者作為研究對(duì)象，所有患者均經(jīng)CT確診為肱骨遠(yuǎn)端C型骨折，根據(jù)不同的手術(shù)入路將其分為對(duì)照組（n=34）和治療組（n=34）。對(duì)照組男23例、女11例，年齡19～63歲，平均（41.5±8.5）歲，致傷原因：交通傷8例、摔傷20例、其他原因傷6例，骨折類型：C3型10例、C2型15例、C1型9例；治療組男24例、女10例，年齡18～62歲，平均（40.5±7.9）歲，致傷原因：交通傷9例、摔傷20例、其他原因傷5例，骨折類型：C3型11例、C2型14例、C1型9例。對(duì)比分析兩組患者年齡、致傷原因、骨折類型等基本資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均為新鮮閉合性骨折；均無血管神經(jīng)損傷；均無嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者；均自愿參與本次研究，并簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者入院后，確診病情后，均實(shí)施手術(shù)治療。對(duì)患者實(shí)施全麻，取側(cè)臥位，將肘關(guān)節(jié)置于胸前，于肘后正中作13～15cm切口，近端于尺骨鷹嘴上10cm起，遠(yuǎn)端于鷹嘴尖端遠(yuǎn)側(cè)3～5cm為止，逐層切開皮膚及深筋膜，游離兩側(cè)的皮瓣到內(nèi)外上髁，找到尺神經(jīng)，將其游離解剖并加以保護(hù)，將肱三頭肌健及尺骨鷹嘴顯露出來。此時(shí)對(duì)照組實(shí)施經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路手術(shù)治療：將肱三頭肌和尺骨鷹嘴充分顯露出來，于尺骨鷹嘴尖端2～2.5cm處，應(yīng)用電鋸于尺骨背側(cè)尖端將尺骨作V型截?cái)?，在這個(gè)過程中，不能將鷹嘴關(guān)節(jié)軟骨完全截?cái)?，?yīng)留取少許關(guān)節(jié)軟骨，應(yīng)用骨刀切斷軟骨面，剝離并暴露骨塊，保護(hù)好周圍軟組織的同時(shí)進(jìn)行碎骨復(fù)位，將其轉(zhuǎn)變?yōu)轺辽瞎钦郏筮M(jìn)行骨干與關(guān)節(jié)的固定，臨時(shí)固定肱骨骺端與關(guān)節(jié)端骨塊，將預(yù)彎鋼板置于肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)骨嵴與外側(cè)髁后，明確位置牢固后，應(yīng)有螺釘固定，螺釘需錯(cuò)開，以免進(jìn)入鷹嘴窩，最后將截下的尺骨鷹嘴骨塊應(yīng)用克氏針進(jìn)行固定，切口留置引流管1根，肘關(guān)節(jié)輕度曲位縫合并關(guān)閉切口，進(jìn)行無菌敷料包扎[2]。治療組實(shí)施經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路手術(shù)治療：按以上方法對(duì)切口進(jìn)行處理，將肱三肌內(nèi)側(cè)外緣、內(nèi)外側(cè)間隙、肱橈肌間隙分離至尺骨鷹嘴處，于內(nèi)側(cè)肱三頭肌與肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭肌間分離進(jìn)入，暴露骨折端及肱骨遠(yuǎn)端，經(jīng)肱三頭肌內(nèi)外側(cè)間隙進(jìn)行。之后以上述方式進(jìn)行復(fù)位固定及縫合。術(shù)后所有患者均實(shí)施常規(guī)抗感染治療24h，止痛、消腫，抬高患肢將前臂頸腕吊帶懸掛，術(shù)后行患肢肌肉鍛煉，引流管拔除后[3]，術(shù)后3d內(nèi)可以主動(dòng)屈伸指間關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)，一周后可在一定范圍內(nèi)主動(dòng)屈伸肘關(guān)節(jié)。兩個(gè)月內(nèi)肘關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)到正常，并在醫(yī)生指導(dǎo)下功能鍛煉，術(shù)后每個(gè)月復(fù)查X線片動(dòng)態(tài)觀察骨折愈合的情況。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察比較兩組患者臨床指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、出血量、骨折愈合時(shí)間、復(fù)健時(shí)長(zhǎng)）、并發(fā)癥發(fā)生率、肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度。肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分采用Mayo量表進(jìn)行評(píng)價(jià)[4]，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高證明肘關(guān)節(jié)功能越好。關(guān)節(jié)活動(dòng)度采用ROM量表進(jìn)評(píng)價(jià)[5]，包括關(guān)節(jié)旋前、旋后、屈曲、背伸四個(gè)維度，分?jǐn)?shù)越高證明關(guān)節(jié)活動(dòng)度越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS20.0軟件進(jìn)行分析，用（x±s）表示計(jì)量資料，行t檢驗(yàn)；采用百分率（%）表示計(jì)數(shù)資料，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)比較

治療組臨床指標(biāo)明顯低于對(duì)照組，P＜0.05，詳見表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較（x ± s，n=34）

2.2 兩組并發(fā)癥比較

治療組并發(fā)癥發(fā)生率5.9%（2/34），其中出現(xiàn)異位骨化1例、尺神經(jīng)炎1例；對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率23.5%（8/34），其中出現(xiàn)異位骨化3例、尺神經(jīng)炎1例、肘內(nèi)翻畸形2例、骨不連2例，組間對(duì)比治療組明顯低于對(duì)照組，χ2=4.221，P＜0.05。

2.3 兩組肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

治療組肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯高于對(duì)照組，P＜0.05，詳見表2。

3 討論

肱骨遠(yuǎn)端C型骨折屬于肱骨遠(yuǎn)端骨折最為嚴(yán)重的一種，此類骨折極易損傷關(guān)節(jié)周邊的神經(jīng)及血管，手術(shù)難度較高[6]。因此，實(shí)施有效的治療措施尤為重要。肱骨遠(yuǎn)端C型骨折由于累及關(guān)節(jié)面，治療以解剖關(guān)節(jié)復(fù)位、固定骨折碎片、早期進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉為主，以促進(jìn)肘關(guān)節(jié)功能盡快恢復(fù)。隨著骨折類型的增多，骨折類型越來越復(fù)雜化，相應(yīng)增加了手術(shù)難度。目前，對(duì)于選擇肱骨遠(yuǎn)端骨折入路的爭(zhēng)議較多，主要是由于此類手術(shù)需要將骨折部位充分暴露出來，同時(shí)還要降低對(duì)周圍組織的損傷程度[7-8]。目前入路選擇通常有經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路、經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路。有研究表明，經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路手術(shù)治療效果明顯高于經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路治療[9]。

表2 兩組肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（x ± s，n=34）

通過本次研究發(fā)現(xiàn)，治療組臨床指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組、且肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯高于對(duì)照組。原因分析：尺骨鷹嘴截骨入路雖然可以將手術(shù)視野充分暴露，但操作過程需進(jìn)行截骨及再固定，從而延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間、增加了出血量；此外，此入路還存在截骨無法愈合的風(fēng)險(xiǎn)，具有一定的局限性[10-12]。肱三頭肌兩側(cè)入路在操作過程中，不僅可以保存肌肉的完整性，還不需要截骨，能有效保持肘關(guān)節(jié)解剖的完整性，有助于術(shù)后早期肘關(guān)節(jié)功能鍛煉；此外，其手術(shù)視野暴露程度較其他入路相對(duì)較小，對(duì)施術(shù)者技術(shù)要求相對(duì)較高[13-15]。由此可以看出，肱三頭肌兩側(cè)入路手術(shù)可作為治療肱骨遠(yuǎn)端C型骨折首選方案。

綜上所述，關(guān)于肱骨遠(yuǎn)端C型骨折手術(shù)選擇肱三頭肌兩側(cè)入路，臨床療效顯著，同時(shí)對(duì)術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)也具有顯著的療效，值得臨床推廣應(yīng)用。

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