骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷治療方法的研究進(jìn)展

王小陣，劉曦明

·綜 述·

骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷治療方法的研究進(jìn)展

王小陣，劉曦明

骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體是連接脊椎與骨盆的重要結(jié)構(gòu)，由骨盆后部的骨-韌帶結(jié)構(gòu)組成，主要作用是將軀體負(fù)荷向下傳導(dǎo)，保持其穩(wěn)定性對(duì)于骨盆的功能具有重要意義。隨著建筑業(yè)及交通業(yè)發(fā)展，高能量暴力導(dǎo)致的骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷不斷增加，對(duì)于這類損傷治療方法較多，包括外科手術(shù)治療、非手術(shù)治療，但療效不一。本文主要對(duì)骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷的治療方法進(jìn)行總結(jié)及分析。

骶髂關(guān)節(jié)損傷; 復(fù)合體； 治療

近年來(lái)，因高能量暴力導(dǎo)致的骨盆骨折的發(fā)生率不斷升高，同時(shí)伴隨出現(xiàn)的骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷也不斷增加。骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體在軀干與下肢起重要的樞紐作用，約占骨盆功能的60%，對(duì)骨盆的穩(wěn)定性有決定性意義[1]。既往由于沒(méi)有認(rèn)識(shí)到骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體解剖結(jié)構(gòu)的重要性，針對(duì)骨盆后環(huán)損傷的治療易忽略對(duì)骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體的修復(fù)，導(dǎo)致患者術(shù)后功能受限。隨著骨盆生物力學(xué)、解剖學(xué)、影像學(xué)及臨床術(shù)后病例資料研究的不斷深入，對(duì)骶髂關(guān)節(jié)損傷后治療的研究也逐漸加深。在治療上，對(duì)骨折或脫位移位不明顯的患者多采用非手術(shù)治療，但往往因患者臥床時(shí)間久、功能鍛煉晚等出現(xiàn)諸多并發(fā)癥。傳統(tǒng)術(shù)式因創(chuàng)傷大、出血多、感染概率高，而成為切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)中不可避免的難題[2]。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)即骶髂關(guān)節(jié)空心螺釘內(nèi)固定的臨床運(yùn)用，降低了出血多、感染概率高等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[3]。3D導(dǎo)航技術(shù)的應(yīng)用為微創(chuàng)置釘提供了更加安全、可靠的方法。本文主要通過(guò)對(duì)骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷的治療方法進(jìn)行綜述。

1骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體的解剖特點(diǎn)

20世紀(jì)90年代，Harrison等[4]提出骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體是指位于骨盆環(huán)后部的骨-韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)，主要包括雙側(cè)髂骨、骶骨及由髂骨耳狀面與骶骨構(gòu)成的骶髂關(guān)節(jié)(sacroiliac joint，SIJ)及周圍韌帶、肌肉、筋膜結(jié)構(gòu)。臨床解剖中發(fā)現(xiàn)SIJ結(jié)構(gòu)十分復(fù)雜，在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中，由于自身的機(jī)械應(yīng)力作用使5個(gè)椎體融合一體，骶骨上面3節(jié)椎體與髂骨耳狀面相連接，兩骨性面凸凹不平，使關(guān)節(jié)相互嵌合增加關(guān)節(jié)之間的穩(wěn)定性，同時(shí)在骶髂關(guān)節(jié)周圍韌帶的輔助下使關(guān)節(jié)連接的更加牢固。Vleeming等[5]根據(jù)骨盆后環(huán)生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，骶髂關(guān)節(jié)周圍韌帶在關(guān)節(jié)的穩(wěn)定中起到重要作用；然而在腰骶部，肌肉主要都集中在關(guān)節(jié)后方，前方只有相對(duì)較少的肌肉與韌帶附著，使骶髂關(guān)節(jié)的后方力量較前方力量強(qiáng)，不平衡的肌肉活動(dòng)進(jìn)一步加重了骶髂關(guān)節(jié)失穩(wěn)定性。

2骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷的臨床診斷

骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷具有多種臨床診斷手段，X線片、CT及MRI對(duì)于診斷髂骨骨折、骶骨骨折及關(guān)節(jié)脫位具有臨床意義，但同樣會(huì)出現(xiàn)漏診、誤診等現(xiàn)象[6]。在臨床中，急性損傷患者先行骨盆X線片，對(duì)初步診斷骨盆骨折及骶髂關(guān)節(jié)脫位具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。由于X線片只能顯示密度較高的骨質(zhì)部位，對(duì)于軟組織損傷缺乏診斷，所以存在一定的局限性。同時(shí)，當(dāng)骶髂關(guān)節(jié)上下移位或分離程度較小時(shí)敏感性也欠佳。而CT可以在骨盆橫斷面、矢狀面、冠狀面上進(jìn)行掃描，根據(jù)需要對(duì)圖像進(jìn)行三維重建，能更加直觀地診斷出骨折部位，對(duì)于骨盆后環(huán)輕微損傷也能做出快速診斷，當(dāng)游離骨片在骶孔、椎管內(nèi)時(shí)亦能夠清晰顯示，目前該項(xiàng)技術(shù)已經(jīng)成為診斷骨盆后環(huán)損傷的金標(biāo)準(zhǔn)[7]。MRI在對(duì)SIJ韌帶損傷診斷方面起著重要作用，但由于MRI檢查用時(shí)長(zhǎng)、費(fèi)用高，所以在臨床中應(yīng)用較少。

3治療

骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷在治療方面主要分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。對(duì)于采用何種治療方式取決于骨盆損傷的穩(wěn)定程度、神經(jīng)癥狀及是否開(kāi)放性。

3.1非手術(shù)治療 主要適用于生命體征穩(wěn)定，骨盆骨折累及骶髂關(guān)節(jié)，骨折移位不明顯，穩(wěn)定性較佳患者。治療上以患側(cè)股骨髁上或脛骨結(jié)節(jié)牽引為主，牽引重量一般為患者體重的1/5～1/4[8]。對(duì)于沒(méi)有神經(jīng)癥狀患者，牽引時(shí)間通常在6周左右，過(guò)早下地可能會(huì)因骶髂韌帶修復(fù)欠佳導(dǎo)致再次移位；若骨折伴隨神經(jīng)癥狀，則需選擇手術(shù)治療。

3.2手術(shù)治療 勞繼軍和何榮新[9]認(rèn)為非手術(shù)治療存在制動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥發(fā)生率高及術(shù)后恢復(fù)差等缺點(diǎn)，手術(shù)治療由于療效可靠、療程短及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)而在治療骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷方面逐漸取代非手術(shù)治療。針對(duì)骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷的手術(shù)方式分為外固定和內(nèi)固定兩種。

3.2.1手術(shù)適應(yīng)證 外固定架:主要針對(duì)垂直方向穩(wěn)定而旋轉(zhuǎn)方向不穩(wěn)定患者，如：骨盆骨折Tile分型中的B型損傷[10]。對(duì)于單純骶髂關(guān)節(jié)周圍部分韌帶損傷所導(dǎo)致的垂直不穩(wěn)定骨折，可以將內(nèi)固定聯(lián)合外固定架使用亦能取得良好的固定效果[11]。

內(nèi)固定治療:骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷的手術(shù)指征[12-15]：(1)單純骶髂關(guān)節(jié)分離單側(cè)或雙側(cè)超過(guò)0.5cm；(2)骨盆骨折Tile B、C型伴骶髂關(guān)節(jié)脫位、骨折線經(jīng)髂骨不穩(wěn)定性骨折、單純腹側(cè)韌帶及骶髂后韌帶損傷；(3)Malgaigne骨折、骶骨骨折(Denis Ⅰ、Ⅱ區(qū))。

3.2.2外固定架治療 1979年Riska等[16]最先運(yùn)用外固定架技術(shù)治療不穩(wěn)定性骨盆骨折54例，取得良好效果。外固定架在固定不穩(wěn)定骨盆骨折具有良好的穩(wěn)定性；1981年Siemssen和Frandsen[17]通過(guò)大量的臨床研究發(fā)現(xiàn)，外固定架在固定垂直方向穩(wěn)定而旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的骨盆骨折具有重要的意義。在骨盆骨折Tile分型中：B型可單純使用外固定架技術(shù)[16]，而對(duì)于Tile C型骨盆骨折，則運(yùn)用前環(huán)外固定架聯(lián)合后環(huán)內(nèi)固定技術(shù)[17]。在使用外固定治療骨盆骨折時(shí)通常選擇進(jìn)針點(diǎn)在兩側(cè)髂脊、髂前上脊的位置，將連接桿組成三角形，可以起到良好的穩(wěn)定作用。Riska等[16]在報(bào)告中指出，外固定架在治療骨盆骨折中具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，但在固定后期釘?shù)廊菀壮霈F(xiàn)感染、置釘處疼痛，以及因后期的功能鍛煉導(dǎo)致螺釘松動(dòng)等。

3.2.3內(nèi)固定技術(shù) 針對(duì)骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷內(nèi)固定方式較多，選擇合適的內(nèi)固定方式，對(duì)于穩(wěn)定骨盆環(huán)至關(guān)重要。臨床工作者進(jìn)行大量的生物材料力學(xué)研究，來(lái)尋找安全、簡(jiǎn)便、可靠的內(nèi)固定方式。Matta和Tornetta等[18-19]最先對(duì)內(nèi)固定方式(前路鋼板、骶骨棒和骶髂關(guān)節(jié)螺釘)進(jìn)行了生物力學(xué)比較，認(rèn)為骶骨棒與前路鋼板在固定骶髂關(guān)節(jié)方面其生物力學(xué)較骶髂關(guān)節(jié)螺釘差，骶髂關(guān)節(jié)螺釘更符合生物力學(xué)特點(diǎn)，更能取得最大穩(wěn)定性。Kraemer等[20]對(duì)12具新鮮尸體骨盆標(biāo)本進(jìn)行研究，應(yīng)用7.0mm空心螺釘固定骶髂關(guān)節(jié)，通過(guò)監(jiān)測(cè)螺釘在骶骨體內(nèi)的把持力發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)螺紋螺釘是短螺紋螺釘?shù)?0倍。由于老年人和圍絕經(jīng)前后的婦女骨質(zhì)相對(duì)疏松，螺釘置入后容易失效，所以盡可能選擇長(zhǎng)度長(zhǎng)、直徑大的松質(zhì)骨螺釘，甚至可采用2枚螺釘固定。Fan等[21]對(duì)骨盆損傷的多種內(nèi)外固定方式采用三維有限元方法研究，發(fā)現(xiàn)對(duì)于復(fù)雜型骨盆骨折包括垂直、旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型，最有效的固定方式是先將骨盆前環(huán)進(jìn)行內(nèi)固定，然后再行骨盆后環(huán)骶髂關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定?，F(xiàn)將不同種內(nèi)固定手術(shù)方式綜述如下。

前路鋼板螺釘固定技術(shù)：本方法主要適用于骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷合并有骨盆髖臼或髂骨翼骨折患者，對(duì)于骶骨骨折(Denis Ⅱ、Ⅲ區(qū))禁止使用此種方法。采用髂腹股溝入路或髂嵴前入路，即沿髂前上嵴向后至髂嵴，繼而從髂骨上緣沿骨面向下剝離骨膜至髂窩，充分顯露骶髂關(guān)節(jié)和骶骨前外側(cè)面，在手術(shù)視野清晰后，將骶髂關(guān)節(jié)耳狀面及骶骨側(cè)面用刮匙清干凈，去除部分軟骨面，直至骨質(zhì)滲血，將移位骨折端或脫位骶髂關(guān)節(jié)面進(jìn)行提拉復(fù)位，然后取2～3塊,3～4孔重建鋼板塑形后跨越骶髂關(guān)節(jié)進(jìn)行不同面進(jìn)行固定，術(shù)中取自身髂骨植骨，術(shù)中及術(shù)后持續(xù)患肢股骨髁上牽引[22]。此手術(shù)方式優(yōu)點(diǎn)在于可視下操作，安全可靠且鋼板螺釘系統(tǒng)固定更加牢靠，可解剖復(fù)位，減少了骶髂關(guān)節(jié)后部軟組織損傷，減少術(shù)中神經(jīng)、血管損傷及X線輻射量；缺點(diǎn)在于術(shù)中置釘較為困難，失血多及并發(fā)癥多[23]。

前路經(jīng)腹膜或腹膜外骶髂螺釘內(nèi)固定技術(shù)：對(duì)于骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷同時(shí)伴有盆腔臟器損傷時(shí)可應(yīng)用此項(xiàng)手術(shù)方法，使用此手術(shù)方法直接在修復(fù)腹部臟器損傷的同時(shí)進(jìn)行骶髂關(guān)節(jié)固定，也屬于可視下操作，減少神經(jīng)、血管及重要組織損傷。此手術(shù)方法缺點(diǎn)在于存在出血多、感染風(fēng)險(xiǎn)高等不足[24]，由于經(jīng)腹骶髂關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定具有明確的手術(shù)適應(yīng)證，因此在臨床中應(yīng)用較少。

后路鋼板(M形重建鋼板)螺釘系統(tǒng)技術(shù)：此手術(shù)方法主要適用于骨盆后環(huán)損傷，其中包括嚴(yán)重骶骨粉碎性骨折、不穩(wěn)定性骶骨縱行骨折或雙側(cè)骶骨骨折及單純骶髂關(guān)節(jié)脫位[25]；采用后側(cè)小切口入路，試模先安放于重建鋼板放置處進(jìn)行預(yù)彎，再將1塊相應(yīng)長(zhǎng)度的重建鋼板進(jìn)行塑形，以雙側(cè)髂骨能固定3枚或3枚以上的螺釘為宜，髂后上嵴即髂骨“安全區(qū)”作為螺釘置入點(diǎn)。但對(duì)于髂后上嵴骨折者禁止運(yùn)用此種手術(shù)方式。重建接骨板在固定骨盆后環(huán)骶髂關(guān)節(jié)時(shí)抗剪切力較差,由于骨盆后部軟組織比較少，鋼板僅在皮下，患者腰部容易出現(xiàn)壓瘡或壓痛不適。另外，由于骶髂關(guān)節(jié)屬于微動(dòng)關(guān)節(jié)，容易出現(xiàn)鋼板、螺釘斷裂[25-26]。

后路腰-髂釘棒系統(tǒng)技術(shù)：此固定技術(shù)適用于骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位，其主要入路為在L4或L5棘突向下行切口，暴露腰椎體關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，切口止于傷側(cè)髂后上棘內(nèi)側(cè)，同時(shí)逐層剝離腰背部前深層肌肉、筋膜，顯露兩側(cè)髂后上棘骨面，充分顯露后，為了置入髂骨板間螺釘，需在髂后上棘髂嵴部切除一方形骨塊。在L5或者S1椎弓根處植入椎弓根螺釘，在放置連接棒前，需對(duì)棒進(jìn)行預(yù)彎，然后用連接器將螺釘與預(yù)彎棒連接，利用釘棒系統(tǒng)進(jìn)行復(fù)位骶髂關(guān)節(jié)的垂直、分離及旋轉(zhuǎn)移位。此種手術(shù)方法采用“腰-髂釘棒系統(tǒng)”將腰骶聯(lián)合一起，實(shí)現(xiàn)骨盆后柱三維互鎖固定，再者以L5和(或)S1為固定支點(diǎn)建立“腰-髂-骶”三維立體穩(wěn)定復(fù)合體，在空間方向產(chǎn)生角穩(wěn)定[27]。采用此手術(shù)方法優(yōu)點(diǎn)：將脊柱椎體、髂骨及骶髂三者聯(lián)合起來(lái)，使之能固定更加牢靠，生物力學(xué)穩(wěn)定性強(qiáng)；缺點(diǎn)：采用骶骨棒固定系統(tǒng)應(yīng)用于骶骨骨折Denis Ⅱ、Ⅲ區(qū)時(shí)注意不能過(guò)度加壓，否則將造成骶神經(jīng)損傷。采用此種手術(shù)方式內(nèi)固定材料相對(duì)較多，抗剪切應(yīng)力相對(duì)比較差，腰部過(guò)度活動(dòng)將導(dǎo)致內(nèi)植物因應(yīng)力過(guò)大出現(xiàn)彎曲變形或折斷[28]。

S1椎弓根螺釘結(jié)合髂骨螺釘技術(shù)：本手術(shù)方法主要適用于骶骨骨折(Denis Ⅰ、Ⅱ區(qū))和骶髂關(guān)節(jié)損傷患者，但對(duì)于髂骨后方骨折不宜使用。用脊柱聯(lián)合內(nèi)固定系統(tǒng)(texas scottish rite hospital,TSRH)即將S1椎弓根螺釘結(jié)合髂骨后方螺釘進(jìn)行固定骶骨骨折或骶髂關(guān)節(jié)脫位，此方法可獲得良好的穩(wěn)定性并能很好地維持了復(fù)位的效果，而且對(duì)于旋轉(zhuǎn)或垂直不穩(wěn)定的骨盆后環(huán)損傷也有穩(wěn)定的作用[28-29]。此手術(shù)方式雖然固定骶髂關(guān)節(jié)相對(duì)比較穩(wěn)定，但患者日后腰部活動(dòng)功能受限，且可能出現(xiàn)腰部長(zhǎng)期疼痛不適。

改良Gave1ston 技術(shù)：改良Gavelston 手術(shù)技術(shù)主要適于骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷或腰骶關(guān)節(jié)失穩(wěn)的患者，利用將棒置入髂骨骨皮質(zhì)高密度區(qū)(iliac crest bone cortex hingh density area,ICD)的抗拔出力，將椎弓根螺釘置入髂后上棘內(nèi)外骨板之間[30]，以此起到固定骶髂關(guān)節(jié)的目的。

開(kāi)放式骶髂關(guān)節(jié)螺釘技術(shù)：適用于微創(chuàng)經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)螺釘置入過(guò)程中失敗、前路鋼板內(nèi)固定失敗或因骶骨骨折合并神經(jīng)損傷需切開(kāi)探查者。手術(shù)入路包括后正中入路、后外側(cè)入路或原切開(kāi)復(fù)位切口，切開(kāi)后分離軟組織，可視下?tīng)恳Y(jié)合手法進(jìn)行骨折復(fù)位或在髂骨、骶骨體各置入1枚螺釘或克氏針，利用復(fù)位工具使其靠攏，同時(shí)助手將骨盆進(jìn)行對(duì)擠即可復(fù)位[31]。采用這種手術(shù)方法能夠較好的完成復(fù)位，但因切開(kāi)可能會(huì)出現(xiàn)血管損傷及傷口感染，因此在臨床應(yīng)用時(shí)需十分注意。

C型臂X線機(jī)透視下經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)螺釘技術(shù)：本手術(shù)方法主要適用于無(wú)神經(jīng)血管損傷的骶髂關(guān)節(jié)脫位、骶骨骨折(Denis Ⅰ、Ⅱ區(qū))。應(yīng)用C型臂X線機(jī)透視下置釘，術(shù)前需行骨盆正位、出口位、入口位及骶骨側(cè)位透視，根據(jù)攝取圖像確定導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)及方向，將導(dǎo)針觸及髂骨面，調(diào)整導(dǎo)針?lè)较颍蚯?、向上傾斜約15°，緩慢將導(dǎo)針鉆入，在打入導(dǎo)針過(guò)程中，需不斷透視，待導(dǎo)針到達(dá)理想位置后，擰入空心螺釘、拔出導(dǎo)針。本手術(shù)方法具有手術(shù)時(shí)間短、功能恢復(fù)快、出血量少等特點(diǎn)，而且可以縮短住院時(shí)間及降低醫(yī)療費(fèi)用，大大降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥等[32-33]。但缺點(diǎn)較明顯，因手術(shù)過(guò)程中需反復(fù)透視，醫(yī)護(hù)人員及患者接受放射量較大；由于鉆入導(dǎo)針過(guò)程中不能明確導(dǎo)針位置，導(dǎo)針容易穿出骨皮質(zhì)損傷血管、神經(jīng)。另外對(duì)醫(yī)生本身要求較高，術(shù)者需對(duì)骨盆結(jié)構(gòu)較熟悉，對(duì)骨盆骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)能熟練操作。

隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，可視化導(dǎo)航技術(shù)被運(yùn)用于骨科臨床。3D導(dǎo)航技術(shù)(three-dimensional navigation techology)又稱無(wú)框架立體定向技術(shù)、等中心投照成像技術(shù)，主要采用互動(dòng)與圖像導(dǎo)航的形式，利用等中心投照與C型臂X線機(jī)掃描成像系統(tǒng)，將圖像資料傳至計(jì)算機(jī)進(jìn)行信息處理，使可視化技術(shù)與臨床手術(shù)相結(jié)合，達(dá)到手術(shù)視野可視化[34]。導(dǎo)航技術(shù)最早由Huefner等[35]在神經(jīng)外科進(jìn)行臨床應(yīng)用，直到近幾年才開(kāi)始運(yùn)用到骨科手術(shù)中。導(dǎo)航技術(shù)是采用紅外線對(duì)術(shù)中設(shè)備進(jìn)行感應(yīng)，運(yùn)用CCD(charge coupled device,CCD)攝像機(jī)作為傳感器，通過(guò)示蹤器及導(dǎo)針追蹤器發(fā)出信號(hào)來(lái)顯示空間位置，有效地協(xié)助醫(yī)生完成內(nèi)固定置入?；颊呷⊙雠P位，將患側(cè)骶區(qū)墊高，在健側(cè)髂前上棘安裝患者示蹤器，注冊(cè)并校準(zhǔn)導(dǎo)航設(shè)備，先行C型臂X線機(jī)透視定位病變區(qū)，正位片以骶髂關(guān)節(jié)固定部位為中心；側(cè)位以患側(cè)骶骨為準(zhǔn)；再行3D掃描收集三維圖像信息，并將信息輸入導(dǎo)航工作站，在髂前、髂后連線的中后1/3處進(jìn)針，導(dǎo)針刺入皮下直至髂骨面，在導(dǎo)航引導(dǎo)下通過(guò)移動(dòng)套筒來(lái)確定進(jìn)針?lè)较蚣吧疃?，通過(guò)反復(fù)調(diào)試進(jìn)針角度及進(jìn)針點(diǎn)后，移動(dòng)套筒模擬進(jìn)針深度，可觀察到探測(cè)針延長(zhǎng)線穿過(guò)髂骨內(nèi)板、骶髂關(guān)節(jié)、骶骨翼及S1椎體；避開(kāi)骶孔、骶管，鉆入導(dǎo)針，邊進(jìn)針邊注視顯示屏上的三維圖像，觀察導(dǎo)針是否發(fā)生偏移，進(jìn)入一定深度后，再次透視，以明確導(dǎo)針長(zhǎng)度及在S1椎體內(nèi)的位置是否滿意，測(cè)深、擰入合適空心螺釘1枚。此項(xiàng)手術(shù)方式是最新運(yùn)用于臨床的一門新型手術(shù)技能,計(jì)算機(jī)輔助下導(dǎo)航系統(tǒng)在臨床被研究不少于10年，采用此項(xiàng)技術(shù)能夠準(zhǔn)確置入骶髂關(guān)節(jié)螺釘，由于術(shù)中三維圖像能夠準(zhǔn)確顯示骶髂關(guān)節(jié)周圍組織結(jié)構(gòu)，避免手術(shù)過(guò)程中損傷神經(jīng)血管的損傷[10，15，36]。主要優(yōu)勢(shì)在于：(1)通過(guò)置釘前CT掃描并將圖像上傳至導(dǎo)航系統(tǒng)，經(jīng)過(guò)處理顯示在屏幕上，其圖像質(zhì)量高，同時(shí)還能顯示骨盆各軸面圖像。Stickle等[37]認(rèn)為，3D導(dǎo)航圖像在骨盆手術(shù)方面具有十分重要指導(dǎo)意義，不僅能夠提供進(jìn)針通道，而且多角度觀察導(dǎo)針在骶骨內(nèi)情況；(2)既往透視下導(dǎo)航技術(shù)，患者、醫(yī)護(hù)技等人員經(jīng)常接受較高X線輻射量[38]。Zwingmann等[39]在比較3D導(dǎo)航技術(shù)與傳統(tǒng)透視導(dǎo)航技術(shù)在放射時(shí)間及放射量方面用數(shù)據(jù)表示為[(63±15)s,(822±164)cGy/cm2],[(141±69)s,(1843±1052)cGy/cm2]，兩者在統(tǒng)計(jì)上均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；(3)采用3D導(dǎo)航技術(shù)具有較高的置釘率，Zwingmann等[39]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)透視導(dǎo)航置釘錯(cuò)誤率為2.6%，而3D導(dǎo)航輔助技術(shù)下置釘錯(cuò)位率僅有0.1%～0.3%，二者差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然導(dǎo)航技術(shù)具有較高的精確性，但難免出現(xiàn)誤差，導(dǎo)航顯示屏上的虛擬導(dǎo)針位置與實(shí)際導(dǎo)針還是存在差別，導(dǎo)針在進(jìn)入骨質(zhì)內(nèi)易發(fā)生形變，造成數(shù)據(jù)誤差，同時(shí)會(huì)出現(xiàn)置釘偏差。

隨著科技的進(jìn)步，越來(lái)越多的新技術(shù)運(yùn)用于臨床，傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定在治療骶髂關(guān)節(jié)損傷方面手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、感染概率高，經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)螺釘?shù)膽?yīng)用雖然解決了這些難題，但由于骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體周圍解剖結(jié)構(gòu)十分復(fù)雜，使骶髂關(guān)節(jié)螺釘?shù)闹萌胗幸欢ɡщy。盡管在C型臂X線機(jī)透視下定位可以相對(duì)安全的將螺釘置入，但置入螺釘風(fēng)險(xiǎn)高，且對(duì)醫(yī)生本身要求較高，年輕一代醫(yī)生很難掌握此技術(shù)。而3D導(dǎo)航技術(shù)的運(yùn)用，使手術(shù)過(guò)程可視化，大大提高了置釘準(zhǔn)確率及安全性，相比其他手術(shù)方式而言，具有突出的優(yōu)勢(shì)?？傊?，3D導(dǎo)航技術(shù)在治療骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷具有創(chuàng)傷小、安全、治療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)而被廣大患者所接受。

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(本文編輯： 魏巧姝)

Advancesintreatmentofsacroiliaccomplexinjury

WANGXiao-zhen，LIUXi-ming

(Department of Orthopeadic Surgery,Wuhan General Hospital of PLA，Wuhan 430070，China)

Sacroiliac complex is an important structure connecting the spine and pelvis,and is composed of bones and ligaments at the back of the pelvis. Its main function is to transmit the body load downward,and keeping its stability is important for the function of the pelvis. With the development of construction and transportation industry,rates of sacroiliac complex lesions caused by high-energy violence are increased. Treatments for this type of injury include surgical treatment and conservative treatment,which have different curative effect. This paper summarizes and analyzes the main treatment means of sacroiliac joint complex injury.

sacroiliac joint injury; complex; treatment

湖北省衛(wèi)生計(jì)生西醫(yī)類一般項(xiàng)目(WJ2015MB119)

430070 武漢，解放軍武漢總醫(yī)院

劉曦明，E-mail:gklxm@163.com

1009-4237(2017)09-0711-04

R 684

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.09.022

2016-07-22；

2016-09-30)