亞低溫治療重型顱腦損傷患者臨床療效分析及對患者血清GFAP、UCH-L1、NSE、CRP水平的影響

康 健，李勝龍，楊金坤，韋有佩，樊擁軍

·短篇論著·

亞低溫治療重型顱腦損傷患者臨床療效分析及對患者血清GFAP、UCH-L1、NSE、CRP水平的影響

康 健，李勝龍，楊金坤，韋有佩，樊擁軍

目的探討亞低溫治療重型顱腦損傷患者臨床療效及對患者血清神經(jīng)膠質(zhì)纖維酸性蛋白(GFAP)、泛素羧基末端水解酶L1(UCH-L1)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、 C反應(yīng)蛋白(CRP)水平的影響。方法106例重型顱腦損傷患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組(n=53)和對照組(n=53)。對照組給予降低顱內(nèi)壓、脫水以及營養(yǎng)腦細(xì)胞等常規(guī)治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上結(jié)合亞低溫治療。對比分析兩組入院時、治療后1d和治療后5d顱內(nèi)壓、血糖、血清GFAP、UCH-L1、NSE、CRP指標(biāo)變化以及治療6個月后預(yù)后情況。結(jié)果兩組顱內(nèi)壓第1天、第5天較入院時明顯降低(P<0.05)；治療組治療后1、5d顱內(nèi)壓明顯低于對照組(P<0.05)；兩組第1、第5天血糖水平顯著低于入院時(P<0.05)；治療組治療后1、5d血糖水平顯著低于同期對照組(P<0.05)；兩組血清GFAP、UCH-L1水平治療后1、5d較入院時顯著降低(P<0.05)；治療組血清GFAP、UCH-L1水平治療后1、5d顯著低于對照組(P<0.05)；兩組NSE、CRP水平治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療組NSE、CRP治療后1d和5d明顯低于同期對照組(P<0.05)；治療組良好率顯著高于對照組(P<0.05)，病死率顯著低于對照組(P<0.05)；而兩組中殘、重殘及植物狀態(tài)對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論亞低溫治療重型顱腦損傷患者臨床療效顯著，降低血清GFAP、UCH-L1、NSE、CRP水平，改善患者預(yù)后，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

顱腦損傷； 亞低溫； 血清； 療效

重型顱腦損傷是最常見的一種神經(jīng)外科疾病，據(jù)統(tǒng)計顯示，在所有創(chuàng)傷中顱腦損傷占居第二，但其死殘率一直居第一位[1]。報道表明，每年我國顱腦創(chuàng)傷的人數(shù)約有60萬，而死亡人數(shù)占16%～18%[2]，故臨床上采用正確有效地治療重型顱腦損傷患者的方法尤為重要。亞低溫可通過降低能量供給和腦氧耗、抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)、減少顱內(nèi)壓和腦代謝以及改善腦灌注等途徑，達(dá)到腦保護(hù)的目的，減少重型顱腦損傷病死率，進(jìn)而提高重型顱腦損傷生存質(zhì)量[3]。本研究旨在分析亞低溫治療重型顱腦損傷患者臨床療效及對患者血清神經(jīng)膠質(zhì)纖維酸性蛋白(GFAP)、泛羧基末端水解酶-1(UCH-L1)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、 C反應(yīng)蛋白(CRP)水平的影響，為臨床提供一定的指導(dǎo)意義。

臨床資料

1入組標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)；(2)所有患者

均通過頭顱CT等檢查證實為單純重型顱腦損傷，且于傷后12h內(nèi)入院；(3)簽署知情同意書；(4)均昏迷，且GCS評分≤8分；(5)年齡18～70歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙；(2)合并意識障礙；(3)妊娠或哺乳期婦女；(4)精神疾病者。

2一般資料

選自2010年4月—2014年9月收治的重型顱腦損傷患者106例，男性67例，女性39例；年齡18～70歲，平均41.59歲。致傷原因：墜落傷16例，鈍器傷12例，道路交通傷78例；入院時GCS評分(4.73±1.53)分。病理特點：腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫50例，廣泛腦挫裂傷19例，彌漫性腦腫脹29例，原發(fā)性腦干損傷8例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組(n=53)和對照組(n=53)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料對比(n)

3治療方法

對照組：采用常規(guī)治療，給予降低顱內(nèi)壓、脫水以及營養(yǎng)腦細(xì)胞等腦保護(hù)，且進(jìn)行血壓調(diào)控、維持水電解質(zhì)平衡、抗感染等綜合治療，針對需進(jìn)行機(jī)械通氣患者采取呼吸機(jī)支持治療。

治療組：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上結(jié)合亞低溫治療。采用醫(yī)用自動調(diào)溫水循環(huán)冰毯機(jī)，給予持續(xù)靜脈滴注冬眠合劑(包括100mg氯丙嗪+100mg異丙嗪+500mL 0.9%氯化鈉注射液)，使直腸溫度于4～12h內(nèi)降至35℃以下，并將其維持在33～34℃。對于昏迷程度較深且有呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥患者則需給予早期氣管插管或氣管切開，使用呼吸機(jī)維持呼吸，并于低溫過程中監(jiān)測患者體溫、心率、血壓及肌張力。維持低溫5d，然后采取自然復(fù)溫法，每4～6h復(fù)溫1℃，12～20h將直腸溫度恢復(fù)至36～37℃。

4觀察指標(biāo)

(1)觀察兩組患者顱內(nèi)壓情況，采用硬腦膜外壓力進(jìn)行測定，以右側(cè)額部發(fā)際內(nèi)2.5cm，并于中線旁2.5cm處采用尖刀切開頭皮、骨膜至顱骨，然后采用自停顱鉆鉆顱，將顱骨鉆透后再于患者硬膜外與顱骨間置入光纖探頭，縫合切口且固定導(dǎo)線，連接美國Integra公司的MPM-1型顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀，連續(xù)記錄治療開始后5d的顱內(nèi)壓；(2)觀察兩組患者血糖水平變化；(3)觀察兩組患者血清GFAP、UCH-L1變化，分別于入院時、治療后1d、5d采集外周靜脈血3mL，離心，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定GFAP、UCH-L1濃度，嚴(yán)格按照試劑盒說明書標(biāo)準(zhǔn)操作；(4)觀察兩組入院時、治療后1d、5d NSE、 CRP，采集外周靜脈血3mL，離心，分離血清，兩組患者血液樣本均嚴(yán)格按照試劑盒說明書標(biāo)準(zhǔn)操作；(5)觀察兩組患者6個月后預(yù)后結(jié)果。

5統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

1兩組顱內(nèi)壓對比

兩組顱內(nèi)壓治療后1、5d較入院時明顯降低(P<0.05)；治療組治療后1、5d顱內(nèi)壓明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組顱內(nèi)壓對比

與同組入院時比較:*P<0.05

2兩組血糖水平對比

兩組治療后1、5d血糖水平顯著低于入院時(P<0.05)；治療組治療后1、5d血糖水平顯著低于同期對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血糖水平對比

與同組入院時比較：*P<0.05

3兩組血清GFAP、UCH-L1水平對比

兩組血清GFAP、UCH-L1水平治療后1、5d較入院時顯著降低(P<0.05)；治療組血清GFAP、UCH-L1水平治療后1、5d顯著低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組血清GFAP、UCH-L1水平對比

與入院時對比：*P<0.05

4兩組NSE、CRP指標(biāo)變化

治療組NSE、CRP治療后1d和5d明顯低于同期對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組NSE、CRP指標(biāo)變化

與入院時對比：*P<0.05；與同期對照組對比：#P<0.05

5兩組6個月后預(yù)后結(jié)果

觀察組良好率顯著高于對照組(P<0.05)，病死率顯著低于對照組(P<0.05)；而兩組中殘、重殘及植物狀態(tài)對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組6個月后預(yù)后結(jié)果[n(%)]

討 論

亞低溫療法主要是指在藥物治療基礎(chǔ)上，通過物理方法將患者體溫降至35～32℃，達(dá)到治療目的。研究報道顯示，亞低溫能夠?qū)χ匦惋B腦損傷起到顯著的腦保護(hù)作用，且能夠明顯降低患者顱內(nèi)壓以及改善預(yù)后，從而提高預(yù)后良好率[4]。本文研究表明，治療組治療后1、5d顱內(nèi)壓明低于對照組(P<0.05)，說明亞低溫對于降低重型顱腦損傷顱內(nèi)壓具有明顯效果。

研究報道顯示，重型顱腦損傷后，GFAP濃度在血清中明顯增加，并且增加越明顯，預(yù)后越差，其增高可能是因GFAP從損傷的神經(jīng)元漏出，通過受損的血腦屏障，從而進(jìn)入血液和腦脊液循環(huán)中，造成血液和腦脊液中GFAP濃度增加[5]。研究報道顯示，與輕度顱腦損傷患者相比，重型顱腦損傷患者血清UCH-L1濃度明顯高[6]。本文研究表明，亞低溫治療第1天、第5天后血清GFAP、UCH-L1水平顯著低于對照組(P<0.05)。提示亞低溫能夠顯著降低重型顱腦損傷患者腦特異性損傷因子GFAP、UCH-L1濃度。亞低溫的保護(hù)作用機(jī)制為以下幾方面[7]：(1)通過亞低溫能夠抑制腦組織對能量的消耗，遠(yuǎn)超過對ATP合成的抑制作用，故而采用亞低溫治療時，腦組織對缺血低氧耐受力會明顯增加；(2)由于重型顱腦損傷后興奮性氨基酸、5-羥色胺及乙酰膽堿等內(nèi)源性毒物的異常產(chǎn)生與釋放，出現(xiàn)繼發(fā)性腦損傷，亞低溫療法能夠明顯降低內(nèi)源性物質(zhì)的產(chǎn)生與釋放，可阻止繼發(fā)性神經(jīng)元壞死，防止出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、腦水腫等；(3)亞低溫能夠保護(hù)受損腦組織的血-腦屏障，降低繼發(fā)性腦腫脹發(fā)生率。此外，還有研究發(fā)現(xiàn)亞低溫治療可抑制血糖增加，減輕繼發(fā)性腦損傷[8]。本文研究結(jié)果也表明，采用亞低溫治療能夠顯著降低重型顱腦損傷患者顱內(nèi)壓，降低重型顱腦損傷患者血糖水平，且具有良好的預(yù)后。

CRP在健康人血液中含量極低，僅在發(fā)生感染或機(jī)體損傷后大量合成，在降低炎癥反應(yīng)中發(fā)揮重要作用。有研究指出，重型顱腦損傷患者白細(xì)胞介素-6與白細(xì)胞介素-1β顯著增高，而CRP水平也隨之增高[9]。本次研究中對照組CRP增長趨勢符合該結(jié)論，而研究組CRP呈下降趨勢。這可能與亞低溫治療的保護(hù)作用有關(guān)：(1)亞低溫治療對炎癥因子的生成有抑制作用，從而控制炎癥反應(yīng)嚴(yán)重程度，緩解顱內(nèi)壓、腦水腫癥狀。(2)亞低溫治療可抑制內(nèi)源性有害因子的釋放，神經(jīng)元毒性隨之減弱，同樣通過控制炎癥反應(yīng)達(dá)到治療目的。NSE被認(rèn)為是能夠特異性反映腦組織損傷程度的指標(biāo)。NSE在神經(jīng)元細(xì)胞受損時大量進(jìn)入血液，使血液中NSE水平快速增高。因此，血清NSE水平越高，表明神經(jīng)元及血腦屏障損傷越嚴(yán)重[10]。本次研究中研究組NSE水平較對照組低，這可能與亞低溫治療能夠減少內(nèi)源性有害因子釋放、穩(wěn)定細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)、促進(jìn)腦細(xì)胞修復(fù)、減少細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白破壞、防止神經(jīng)元凋亡等作用有關(guān)[11]。還有研究在顱腦損傷大鼠模型中發(fā)現(xiàn)，早期亞低溫治療能夠直接抑制NSE的釋放[12]。

綜上所述，亞低溫治療重型顱腦損傷患者臨床療效顯著，可通過降低血清GFAP、UCH-L1、NSE、CRP水平起到腦保護(hù)作用。但本研究還存在一些不足，研究樣本量相對較少，筆者還需在后續(xù)研究工作中做多樣本、多中心深入研究，為臨床提供可靠的參考價值。

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(本文編輯： 黃利萍)

ClinicalefficacyofmildhypothermiatreatmentanditseffectonserumlevelsofGFAP,UCH-L1,NSE,CRPlevelsinpatientswithseverebraininjury

KANGJian,LISheng-long,YANGJin-kun,WEIYou-pei,FANYong-jun

(Department of Neurosurgery,Lianyungang Second People’s Hospital,Lianyungang，Jiangsu 222023,China)

ObjectiveTo investigate the clinical effect on mild hypothermia on patients with severe traumatic brain injury and the effect on serum levels of glial fibrillary acidic protein (GFAP),ubiquitin carboxy terminal hydrolase L1 (UCH-L1),neuron specific enolase (NSE),and C reactive protein (CRP).MethodsTotally 106 cases of severe traumatic brain injury were randomly divided into treatment group (n=53) and control group (n=53). The control group was given conventional treatment such as reducing intracranial pressure,dehydration and brain protection of vegetative brain cells. The treatment group

conventional treatment combined with hypothermia therapy. The intracranial pressure,blood glucose,serum GFAP,UCH-L1,NSE,CRP levels at 1d and 5d after treatment，and post-treatment prognosis at 6 months after operation were comparatively analyzed.ResultsThe levels of intracranial pressure,blood glucose levels,serum GFAP,UCH-L1 at 1d and 5d after treatment were significantly lower compared with the levels at admission(P<0.05) in both groups. The serum levels of intracranial pressure,blood glucose levels,serum GFAP,UCH-L1 at 1d and 5d after treatment in the treatment group were significantly lower than those in the control group (P<0.05). There was no significant difference in NSE,CRP levels between the two groups before treatment (P>0.05),which were significantly lower in the treatment group than the control group 1d,5d after treatment(P<0.05). In the treatment group，the good rate was significantly higher than that of the control group (P<0.05),while the mortality rate was significantly lower than the control group (P<0.05); but there was no significant difference in the moderate disability rate,severe disability rate and vegetative state rate between two groups(P>0.05).ConclusionThe hypothermia therapy in treatment of severe traumatic brain injury patients can achieve satisfactory clinical effect,which can decrease serum GFAP,UCH-L1,NSE,CRP levels and improve the prognosis of patients.

brain injury; mild hypothermia; serum; curative effect

222023 江蘇,連云港市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科

1009-4237(2017)09-0685-04

R 651.1

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.09.011

2016-09-07；

2016-11-07)