TPPA定量試驗(yàn)在胎傳梅毒診斷中的應(yīng)用

吳敏智趙 靜龔向東趙 亮賈國泉龔嬋聰王鳳平龔匡隆李晶晶朱傳武張 倩張國成

TPPA定量試驗(yàn)在胎傳梅毒診斷中的應(yīng)用

吳敏智1趙 靜1龔向東2趙 亮2賈國泉1龔嬋聰1王鳳平1龔匡隆2李晶晶1朱傳武1張 倩2張國成2

目的:評價梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(yàn)(TPPA)定量檢測在胎傳梅毒診斷中的作用。方法:對確診梅毒的155例孕產(chǎn)婦及其所生新生兒進(jìn)行TPPA和快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)(RPR)定量檢測，以18個月嬰兒隨訪TPPA試驗(yàn)結(jié)果陽性作為胎傳梅毒最終診斷標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果:155例新生兒經(jīng)18個月隨訪最終確診胎傳梅毒27例。155例新生兒與其生母TPPA滴度之比≥4者14例，其中13例為胎傳梅毒，靈敏度為48．15%(95%CI:29．30%～67．00%);新生兒與其生母RPR滴度之比≥4者7例，其中6例為胎傳梅毒，靈敏度為22．22%(95%CI:6．54%～37．90%);兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P= 0．046)。兩種方法的特異度均為99．22%。結(jié)論:TPPA定量試驗(yàn)較RPR定量試驗(yàn)可顯著提高胎傳梅毒的確診率。

胎傳梅毒;TPPA;RPR

根據(jù)原國家衛(wèi)生部2007年頒布的《梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》(WS273－2007):新生兒梅毒螺旋體血清試驗(yàn)陽性，非梅毒螺旋體血清試驗(yàn)的滴度等于或大于其生母4倍可診斷為胎傳梅毒，但低于該值并不能排除胎傳梅毒。該標(biāo)準(zhǔn)未提及梅毒螺旋體血清試驗(yàn)的滴度對診斷胎傳梅毒的作用。歐洲梅毒診療指南、澳大利亞梅毒病例定義等明確將梅毒螺旋體血清試驗(yàn)的滴度用于新生兒胎傳梅毒診斷［1，2］。我們擬用梅毒螺旋體血清試驗(yàn)—梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(yàn)(TPPA)定量檢測胎傳梅毒病例及其生母的血清滴度，并與我國現(xiàn)行的胎傳梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較，以評價TPPA定量試驗(yàn)對胎傳梅毒診斷的作用，為補(bǔ)充和完善我國現(xiàn)行胎傳梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)提供循證依據(jù)。

1 對象與方法

1．1 對象病例來自于2011年7月至2014年7月，蘇州大學(xué)附屬傳染病醫(yī)院(蘇州市第五人民醫(yī)院)接診的感染梅毒的孕產(chǎn)婦及其所生嬰兒。納入標(biāo)準(zhǔn):符合國家《梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》(WS273－2007)的孕產(chǎn)婦梅毒患者(梅毒螺旋體血清試驗(yàn)和非梅毒螺旋體血清試驗(yàn)均陽性)及其所生嬰兒。排除標(biāo)準(zhǔn):本次妊娠前已診斷和治療過梅毒;合并HIV感染;拒絕配合和無法隨訪;梅毒死產(chǎn)兒。

1．2 研究方法在分娩后1周內(nèi)，對感染梅毒的孕產(chǎn)婦及其所生新生兒分別采集靜脈血5 mL，離心，分離血清，平行開展TPPA和快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)(RPR)定量檢測，比較新生兒及其生母的TPPA和RPR滴度結(jié)果，并在嬰兒出生后3個月、6個月、9個月、12個月、15個月、18個月進(jìn)行隨訪，采集靜脈血開展TPPA定性和RPR定量檢測。在隨訪過程中如果TPPA和RPR檢測結(jié)果均轉(zhuǎn)陰，排除胎傳梅毒，停止隨訪;如果TPPA檢測結(jié)果仍陽性，無論RPR檢測結(jié)果如何，仍繼續(xù)隨訪至18個月。以18個月嬰兒隨訪TPPA檢測結(jié)果作為胎傳梅毒最終診斷標(biāo)準(zhǔn)，即如果TPPA陽性判斷為胎傳梅毒，如果TPPA陰性則認(rèn)為嬰兒未感染梅毒。

所有孕產(chǎn)婦發(fā)現(xiàn)感染梅毒時均按原衛(wèi)生部頒布的《預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作實(shí)施方案》(衛(wèi)辦婦社發(fā)〔2011〕19號)處理，其所生新生兒也按此方案處理。本研究經(jīng)過單位倫理學(xué)審查和批準(zhǔn)。

1．3 統(tǒng)計學(xué)方法使用EpiData 3．0錄入數(shù)據(jù)，建立數(shù)據(jù)庫;使用SPSS 18．0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，包括頻數(shù)分布、比例及95%可信區(qū)間、靈敏度、特異度、卡方檢驗(yàn)及Spearman等級相關(guān)分析等。

2 結(jié)果

2．1 梅毒孕產(chǎn)婦人口社會學(xué)特征共入選189例感染梅毒的孕產(chǎn)婦，完成隨訪者155例，占82．01%;拒訪或失訪34例，占17．99%。155例孕產(chǎn)婦年齡20～44歲，平均(27．96±5．72)歲;文化程度以初中為主，占53．55%;職業(yè)以家務(wù)和待業(yè)為主，占81．94%;戶籍以非本市區(qū)為主，占52．91%。

2．2 孕產(chǎn)婦梅毒發(fā)現(xiàn)時間及臨床分期155例梅毒孕產(chǎn)婦中，87例為孕期梅毒篩查時發(fā)現(xiàn)(其中妊娠早期1～12周發(fā)現(xiàn)38例，妊娠中晚期13～36周發(fā)現(xiàn)49例)，占56．13%;16例為產(chǎn)前1月內(nèi)梅毒血清檢查發(fā)現(xiàn)，占10．32%;52例為產(chǎn)時或產(chǎn)后1周內(nèi)梅毒血清檢查發(fā)現(xiàn)，占33．55%。孕產(chǎn)婦所患梅毒分期如下:一期梅毒3例(1．94%)，二期梅毒6例(3．87%)，隱性梅毒146例(94．19%)。

2．3 新生兒梅毒相關(guān)癥狀有12例新生兒出現(xiàn)梅毒相關(guān)臨床癥狀，其中10例在出生1周內(nèi)出現(xiàn)，2例在出生1周后出現(xiàn)。其臨床表現(xiàn)分布如下:皮膚紅斑與丘疹6例，水皰和大皰性皮損5例，扁平濕疣3例，梅毒性鼻炎8例，X線檢查骨和軟骨骨膜炎8例，肝脾腫大12例，黃疸9例，全身淋巴結(jié)腫大10例，貧血與營養(yǎng)不良12例，低出生體重兒(＜2500 g)9例。

2．4 新生兒與其生母梅毒血清學(xué)試驗(yàn)比較及胎傳梅毒的診斷155例新生兒出生時TPPA和RPR均陽性80例，占51．61%;TPPA陽性、RPR陰性74例，占47．74%;TPPA和RPR均陰性1例，占0．65%。經(jīng)隨訪到18個月齡，TPPA仍為陽性者27例，以此確診為胎傳梅毒27例。新生兒與產(chǎn)婦TPPA滴度、RPR滴度，新生兒TPPA與RPR滴度、產(chǎn)婦TPPA與RPR滴度4者之間均有顯著的相關(guān)關(guān)系(P=0．000)，Spearman等級相關(guān)系數(shù)分別為0．93、0．83、0．69和0．67。可見，前兩者的等級相關(guān)系數(shù)均大于后兩者。

新生兒TPPA及RPR滴度與其生母之比≥4倍對胎傳梅毒進(jìn)行診斷，結(jié)果見表1。TPPA滴度之比≥4倍確診胎傳梅毒靈敏度為48．15%(95%CI: 29．30%～67．00%);RPR滴度之比≥4倍確診胎傳梅毒靈敏度為22．22%(95%CI:6．54%～37．90%);兩者靈敏度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3．98，P=0．046)，前者高于后者。兩者特異度均為99．22%。

表1 新生兒與其生母TPPA及RPR滴度之比對胎傳梅毒診斷結(jié)果

新生兒TPPA及RPR滴度與其生母之比≥4倍診斷胎傳梅毒17例，有2例為兩者重疊診斷，合計靈敏度為62．96%(95%CI:44．75%～81．18%)。

有2例新生兒病例，出生時新生兒與其生母TPPA滴度之比≥4倍，兩者RPR滴度均為1∶1;第3個月和第9個月隨訪時TPPA和RPR均轉(zhuǎn)陰，18個月齡時TPPA和RPR仍為陰性，排除胎傳梅毒。新生兒TPPA滴度和RPR滴度與其生母之比均＜4倍，但隨訪到18個月齡，TPPA陽性10例，診斷為胎傳梅毒。所有12例出現(xiàn)梅毒相關(guān)癥狀的新生兒，經(jīng)過18個月隨訪，最后均確診為胎傳梅毒。27例胎傳梅毒出現(xiàn)梅毒相關(guān)癥狀的比例為44．44%。

3 討論

在全球范圍內(nèi)，胎傳梅毒的及時診斷至今仍然是梅毒診斷和病情報告中的難點(diǎn)與挑戰(zhàn)［3，4］。胎傳梅毒的實(shí)驗(yàn)室診斷方法包括嬰兒皮損組織梅毒螺旋體鏡檢、抗原檢測和核酸檢測，傳統(tǒng)的梅毒血清學(xué)試驗(yàn)，梅毒特異性IgM抗體檢測等［3，5］，但尚未有一種方法是完美的。由于傳統(tǒng)的梅毒血清學(xué)試驗(yàn)操作簡便和廉價，仍然是胎傳梅毒診斷的常規(guī)方法。

我們使用TPPA定量試驗(yàn)對155例梅毒孕產(chǎn)婦及其所生新生兒開展了研究，同時與RPR定量試驗(yàn)進(jìn)行對照，以隨訪滿18個月齡TPPA陽性作為胎傳梅毒診斷金標(biāo)準(zhǔn)，最終確診胎傳梅毒27例。結(jié)果顯示，以新生兒與其生母TPPA滴度之比≥4倍診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷13例，新生兒與其生母RPR滴度之比≥4倍診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷6例，前者的靈敏度明顯高于后者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3．98，P=0．046)。如果僅按我國目前新生兒與其生母RPR滴度之比≥4倍、且梅毒螺旋體血清試驗(yàn)陽性的胎傳梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，將有11例即64．71%(11/17)的胎傳梅毒得不到及時診斷。國外研究顯示，新生兒胎傳梅毒RPR滴度高于生母者不超過30%［6］。本研究結(jié)果為22．22%，與之相符。說明了僅使用新生兒與其生母RPR滴度之比≥4倍對胎傳梅毒進(jìn)行診斷有較大的局限性。

新生兒與其生母TPPA滴度之比≥4倍對胎傳梅毒的診斷率高于RPR，其原因不清楚，可能與人體感染梅毒后梅毒螺旋體血清抗體產(chǎn)生的時間早于非梅毒螺旋體血清抗體有關(guān)。本文分析顯示，新生兒與產(chǎn)婦TPPA滴度間等級相關(guān)系數(shù)高于RPR(分別為0．93、0．83)，同時又高于新生兒及產(chǎn)婦自身的TPPA、RPR的相關(guān)系數(shù)(分別為0．69和0．67)，也可能是一個支持證據(jù)。

新生兒與其生母TPPA、RPR滴度之比≥4倍并不能全部診斷為胎傳梅毒。本研究結(jié)果中各有1例TPPA、RPR低滴度的新生兒病例，其生母的滴度也很低，均為原倍滴度，雖然新生兒與其生母TPPA、RPR滴度之比≥4倍，但經(jīng)18個月隨訪均轉(zhuǎn)陰性，排除胎傳梅毒?？梢?，對于新生兒與其生母TPPA、RPR低滴度者也要加強(qiáng)隨訪。

對于具有梅毒相關(guān)臨床表現(xiàn)的胎傳梅毒診斷較為容易，本研究12例出現(xiàn)梅毒相關(guān)癥狀的新生兒最后均確診為胎傳梅毒。根據(jù)國外文獻(xiàn)，高達(dá)60%的胎傳梅毒無臨床癥狀［7－9］，本研究27例胎傳梅毒有臨床癥狀的比例僅為44．44%。無臨床表現(xiàn)的胎傳梅毒診斷較為困難，僅能依靠實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果，當(dāng)新生兒梅毒血清抗體滴度低于其生母時，并不能排除胎傳梅毒，需要加強(qiáng)隨訪，隨訪到18個月齡才能明確診斷。

將TPPA定量試驗(yàn)用于胎傳梅毒的診斷仍有不足，其靈敏度仍然較低，即使與RPR定量試驗(yàn)聯(lián)合，靈敏度僅為62．96%。RPR和TPPA定量試驗(yàn)無法確診而通過隨訪18個月確診10例，占37．04%。由于本研究樣本量較小，TPPA定量試驗(yàn)用于胎傳梅毒診斷靈敏度的95%可信區(qū)間較大，為更好地探討TPPA定量試驗(yàn)在胎傳梅毒診斷的靈敏度，有待于進(jìn)一步研究。

綜上所述，TPPA定量試驗(yàn)用于胎傳梅毒的診斷具有臨床和疫情報告意義。雖然TPPA定量試驗(yàn)費(fèi)用較高，但可以明顯提高胎傳梅毒的及時診斷率(本研究提高了40．74%)，補(bǔ)充了RPR定量試驗(yàn)的不足，值得應(yīng)用和推廣。建議未來對我國胎傳梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修改和完善時補(bǔ)充此方法。需要多種方法綜合應(yīng)用，以提高胎傳梅毒的診斷率。

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(收稿:2016－09－03修回:2016－10－06)

Application of the quantitative test for Treponemal pallidum particle agglutination in the diagnosis of congenital syphilis

WUMinzhi1，ZHAOJing1，GONGXiangdong2，ZHAOLiang2，JIAGuoquan1，GONGChancong1，WANG Fengping1，GONGKuanglong2，LIJingjing1，ZHUChuanwu1、ZHANGQian2，ZHANGGuocheng2．
1．FifthPeople＇sHospitalofSuzhou，Suzhou215007，China;2．InstituteofDermatology，ChineseAcademyof MedicalSciencesandPekingUnionMedicalCollege，Nanjing210042，China．
Correspondingauthors:ZHAOLiang，E－mail:zhaoliang210042@hotmail．com
GONGXiangdong，E－mail:gxdchina@163．com

Objective:To assess the effect of the quantitative test for treponemal pallidum particle agglutination(TPPA)in the diagnosis of congenital syphilis．Methods:TPPA and rapid plasma regain(RPR)in 155 pregnant women with syphilis and their neonates were performed．The positive of TPPA was taken as the diagnosis standard for congenital syphilis at 18 months after birth．Results:Twenty seven cases with congenital syphilis were ultimately diagnosed．The TPPA titer ratio of neonate－mother was greater than 4 in 14 cases，of which 13 were patients with congenital syphilis．The sensitivity of TPPA titer ratio of neonate－mother for the diagnosis of congenital syphilis was 48．15%(95%CI:29．30%－67．00%)．The RPR titer ratio of neonatemother was greater than 4 in 7 cases，of which 6 were the patients with congenital syphilis．The sensitivity of RPR titer ratio of neonate－mother for the diagnosis of congenital syphilis was 22．22%(95%CI:6．54%－37．90%)．There was a significant difference in the sensitivity between TPPA and RPR titer testings for the diagnosis of congenital syphilis(P=0．046)．The specificity of the two methods was 99．22%in each．Conclusion:The accuracy of quantitative test for TPPA is greater than RPR in the diagnosis of congenital syphilis．

Congenital syphilis;TPPA;RPR

江蘇省預(yù)防醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目(編號:Y2012003)蘇州市感染性疾病臨床醫(yī)學(xué)中心研究項(xiàng)目(編號: Szzx201508)

1蘇州市第五人民醫(yī)院，蘇州，215007 2中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院皮膚病研究所，南京，210042

趙亮，E－mail:zhaoliang210042@hotmail．com龔向東，E－mail:gxdchina@163．com