指側(cè)固有動脈逆行島狀皮瓣修復(fù)手指末節(jié)軟組織缺損32例療效

陸晨星 周國慶 劉 琰

泰州市中醫(yī)院骨傷科 江蘇省泰州市 225300

指側(cè)固有動脈逆行島狀皮瓣修復(fù)手指末節(jié)軟組織缺損32例療效

陸晨星 周國慶 劉 琰

泰州市中醫(yī)院骨傷科 江蘇省泰州市 225300

目的：探討指側(cè)固有動脈逆行島狀皮瓣修復(fù)手指末節(jié)軟組織缺損、骨外露的臨床效果。方法：采用本院2015年9月至2017年9月兩年內(nèi)收治的32例外傷后手指末端缺損患者為臨床觀察對象，均行指側(cè)固有動脈逆行島狀皮瓣及游離植皮修復(fù)。結(jié)果：32例患者傷指皮瓣均完全成活，且傷指均完全恢復(fù)為較理想的功能活動及外觀，患者臨床滿意度較高。結(jié)論：指側(cè)固有動脈逆行島狀皮瓣成活率高，修復(fù)手指末節(jié)軟組織具有良好的臨床效果，具有較高的臨床應(yīng)用價值

指損傷；手外科皮瓣；臨床應(yīng)用

手指末節(jié)軟組織缺損為手外科臨床常見病，患指通常表現(xiàn)為指端缺損、指骨外露及神經(jīng)、肌腱的損傷，可造成手指的功能活動障礙，目前臨床上對于手指末節(jié)軟組織缺損的手術(shù)修復(fù)方法眾多，多以保留手指的生理長度、保留指間關(guān)節(jié)正常的生理屈曲功能、保留指甲為臨床療效滿意的評價標(biāo)準(zhǔn)，本文采用指側(cè)固有動脈逆行島狀皮瓣修復(fù)手指末節(jié)軟組織缺損，臨床療效滿意，報道如下。

1 一般資料

采用本院2015年9月至2017年9月兩年內(nèi)收治的外傷后手指末端缺損患者為臨床觀察對象，共32例，35指，男15例，女17例，年齡在17歲-52歲之間，平均年齡36歲。致傷原因：機(jī)械絞傷16例、電鋸切割10例、重物壓砸5例。傷指分類：中環(huán)指3例，中指11例，環(huán)指10例，小指8例，甲床及末端完全缺損10例，甲床部分缺損15例，指腹缺損8例，均伴指骨末節(jié)外露，均行急診皮瓣修復(fù)，損傷創(chuàng)面（1cm-2cm）×（1cm-2cm），皮瓣面積（1.5cm-2.5cm）×（1.3cm-2cm）。

2 手術(shù)方法

2.1 清創(chuàng)

臂叢麻醉下，采用患肢上臂近端氣壓帶止血，壓力在250mmHg，必要時每小時放松十分鐘。予反復(fù)生理鹽水、3%過氧化氫溶液沖洗創(chuàng)周皮膚及創(chuàng)內(nèi)軟組織數(shù)遍，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒、鋪巾，上肢外展置于側(cè)方手術(shù)臺，術(shù)中徹底清除創(chuàng)內(nèi)壞死、污染組織及異物，修整創(chuàng)緣后再次反復(fù)生理鹽水、3%過氧化氫溶液沖洗傷口，外露骨殘端予咬骨鉗咬除或骨挫磨平。

2.2 皮瓣設(shè)計

采用凡士林紗布比樣創(chuàng)面大小、形態(tài)，在患指根部偏掌側(cè)（示指、中指尺掌側(cè)、環(huán)指、小指橈掌側(cè)）設(shè)計皮瓣，以中節(jié)指骨遠(yuǎn)1/3的近端不超過1/4處作為皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，一側(cè)指動脈表皮投影為軸心線，皮瓣的遠(yuǎn)、近端不超過關(guān)節(jié)，兩側(cè)不超過掌、背側(cè)正中線，根據(jù)皮瓣切取的“冗余原則”，皮瓣要比缺損面積大20%左右，皮瓣外形總體為近端呈圓弧形、遠(yuǎn)端呈尖狀的“爪子形”，皮瓣遠(yuǎn)端可設(shè)計一個三角皮瓣，以緩解蒂部縫合時的張力。

2.3 皮瓣切取

按皮瓣設(shè)計線于指側(cè)近端作切口，切開皮膚及皮下組織，解剖見到指固有動脈及神經(jīng)后再作指掌側(cè)及指背側(cè)切口，在腱周組織膜淺層游離，用血管夾將指固有動脈在指根部阻斷，確認(rèn)皮瓣血供正常后切斷并結(jié)扎指固有動脈及指背靜脈，將指固有神經(jīng)及指固有神經(jīng)背側(cè)支保留在原位，將指固有動脈遠(yuǎn)側(cè)遠(yuǎn)予皮瓣縫合一針作為固定，以防止皮瓣在逆向掀起與切取過程中因牽拉而導(dǎo)致皮瓣與血管分離，沿指側(cè)作皮瓣遠(yuǎn)端與創(chuàng)緣的縱行切口，沿皮膚下淺層向兩邊小心分離指固有神經(jīng)跟指固有動脈，保證皮瓣轉(zhuǎn)移時能夠順利覆蓋缺損區(qū)域后在腱周淺層將其切下，血管蒂部保留0.5cm寬筋膜及帶血運(yùn)的軟組織，以利予血管蒂部在旋轉(zhuǎn)時的靜脈回流壓力[1-2]，松開止血帶確認(rèn)皮瓣血運(yùn)正常后開放隧道，將皮瓣從蒂部旋轉(zhuǎn)160°覆蓋在指端軟組織缺損處，在保證其不存在張力的情況下再次修整創(chuàng)緣與皮瓣間斷縫合，其余切口同時縫合關(guān)閉，皮瓣供區(qū)選取前臂內(nèi)側(cè)全層皮片，修薄后打包固定，皮片供區(qū)之接縫合關(guān)閉。

2.4 術(shù)后處理

行患肢手部及前臂石膏托功能位固定保護(hù)，術(shù)后3-7天絕對臥床休息，患肢與心臟保持同一水平，過高或過低都會影響皮瓣內(nèi)動靜脈的循環(huán)壓力，嚴(yán)格禁止主動及被動吸煙，保持室內(nèi)溫度適宜，持續(xù)烤燈照射保溫，術(shù)后行“三抗”治療，即使用抗生素預(yù)防和控制抗染、罌粟堿肌注防止血管痙攣、低分子肝素鈉皮下注射抗凝，并嚴(yán)密觀察皮瓣顏色、皮溫及毛細(xì)血管反應(yīng)，滲出較多時加強(qiáng)換藥，局部腫脹時及時減壓，盡早發(fā)現(xiàn)并及時處理動靜脈危象，一般認(rèn)為動靜脈危象發(fā)生超過6小時即可發(fā)生不可逆性的損傷，導(dǎo)致皮瓣的死亡。術(shù)后一周拆除皮瓣區(qū)凡士林紗布荷包，2周創(chuàng)口愈合良好拆線并適當(dāng)開始行患指功能活動鍛煉。

3 結(jié)果

術(shù)后32例患者皮瓣全部存活，部分患者因創(chuàng)面損傷較重，創(chuàng)緣部分皮膚壞死，加強(qiáng)換藥后均愈合良好拆線，患指未出現(xiàn)明顯的短縮，皮瓣顏色紅潤、外觀良好，指間關(guān)節(jié)活動存在，回訪患者滿意度較高，療效滿意。

4 討論

手外傷所導(dǎo)致的指端軟組織缺損臨床比較常見，殘端修整作為一種術(shù)式簡單，一期愈率合高的處理方式因其多導(dǎo)致指端短縮、影響外觀及手指活動功能僅限于老年對于生活及手指活動功能要求不高的患者而逐步局限，目前臨床上多采取皮瓣修復(fù)或植皮的方式，如：V-Y推進(jìn)皮瓣，魚際肌皮瓣，游離皮瓣等，V-Y推進(jìn)皮瓣僅適用于小面積軟組織缺損，適應(yīng)癥較窄[3]，魚際肌皮瓣治療時間長，需要二次手術(shù)斷蒂，患者較為痛苦，而小型游離皮瓣因其對手外科顯微下操作技術(shù)要求高，對于臨床的廣泛應(yīng)用及推廣具有一定的限制。

指側(cè)固有動脈逆行島狀皮瓣作為目前臨床上應(yīng)用較多的處理方法具有良好的生理解剖基礎(chǔ)：在手掌遠(yuǎn)側(cè)，指總動脈在掌骨頭平面分出手指兩側(cè)的固有動脈，兩側(cè)指固有動脈在走形的過程中又向指腹側(cè)及指背側(cè)發(fā)出多條分支，這些分支中吻合較粗的被稱為指橫動脈或者指環(huán)狀動脈[4]，良好的兩側(cè)動脈間血液流通是保證指側(cè)固有動脈逆行島狀皮瓣成活的先決條件，皮瓣轉(zhuǎn)移后皮瓣內(nèi)動靜脈血流方向根據(jù)伯努利方程發(fā)生變化并由對側(cè)指動脈提供血運(yùn)。

綜上所述，指側(cè)固有動脈逆行島狀皮瓣修復(fù)手指末節(jié)軟組織具有以下優(yōu)點(diǎn)：

（1）最大限度保留指端長度；

（2）指側(cè)固有動脈位置恒定，易于解剖[5]；

（3）示指、中指與環(huán)指、小指切取皮瓣部位稍有不同，隱蔽性好，對外觀影響較??；

（4）創(chuàng)口能一期愈合，手術(shù)時間短，術(shù)式簡單，易于臨床廣泛應(yīng)用跟推廣，本文所述病例根據(jù)此種手術(shù)方法均取得滿意的臨床療效，患者滿意度較高，因此，指側(cè)固有動脈逆行島狀皮瓣是修復(fù)手外傷后指端軟組織缺損的有效方法，但此方法只適用于第2-5指，拇指末端缺損一般采取其他皮瓣類型進(jìn)行修復(fù)。

[1]馮仕明,高順紅,陳超等.改良指動脈順行島狀皮瓣修復(fù)指端皮膚缺損[J].中華顯微外科雜志,2013,36(05):492.

[2]江起良,楊麗娜,王鈺等.同指組織皮瓣修復(fù)拇指末節(jié)脫套傷34例[J].中華燒傷雜志，2013,29(06):571.

[3]顧加詳,劉宏君,張乃臣等.手指軟組織缺損的逆行島狀皮瓣修復(fù)[J].實用手外科雜志,2010,24(01):27.

[4]候春林,顧玉東.皮瓣外科學(xué)[M].上海：上?？萍汲霭嫔?2008:551.

[5]戴強(qiáng),顧黎明等.指固有動脈逆行島狀皮瓣修復(fù)手指末節(jié)皮膚缺損的療效觀察[J].實用臨床醫(yī)用雜志,2014(18):16.