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    肝臟血管平滑肌脂肪瘤二例

    2017-03-23 11:17:01謝樹才周帥張劍權(quán)
    海南醫(yī)學(xué) 2017年3期
    關(guān)鍵詞:脂肪瘤平滑肌影像學(xué)

    謝樹才,周帥,張劍權(quán)

    (中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬海口醫(yī)院肝膽外科,海南 ???570208)

    肝臟血管平滑肌脂肪瘤二例

    謝樹才,周帥,張劍權(quán)

    (中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬??卺t(yī)院肝膽外科,海南 ???570208)

    肝腫瘤;血管平滑肌脂肪瘤;病理學(xué);影像學(xué);治療

    血管平滑肌脂肪瘤過去錯認為是錯構(gòu)瘤,現(xiàn)在一般定義是由脂肪組織、厚壁血管和平滑肌三種成分不同比例組成的一種良性間葉源性腫瘤,常發(fā)生在腎臟,發(fā)生在肝臟的相對少見[1]。因為肝臟血管平滑肌脂肪瘤(hepatic angiomyolipoma,HAML)具有廣泛的形態(tài)學(xué)表現(xiàn),其臨床特征、影像學(xué)表現(xiàn)和病理學(xué)缺乏特征性,給臨床診斷帶來了極大的困難,特別是當(dāng)脂肪成分較少時?,F(xiàn)將本院收治的二例HAML進行回顧性分析并文獻復(fù)習(xí),以提高臨床醫(yī)師的診斷水平。

    1 病例簡介

    1.1 病例一 患者,女性,46歲,因“右上腹部疼痛18 d余”于2012年2月16日轉(zhuǎn)入我院,入院前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行上腹部CT平掃+增強提示:肝右后葉占位性病變,考慮肝癌的可能性大;門診上腹部B超示:右肝稍強回聲團塊,考慮:腫瘤。入院時患者上腹部呈陣發(fā)性疼痛,無腹脹,無鞏膜黃染,無明顯體重下降。實驗室檢查:HBsAg(-)、HBsAb(+)、HBeAg(-)、HBeAb (-)、HBcAb(-),丙肝抗體(-)。腫瘤標志物:CA125 78.58 U/mL,甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)、CA199、CA153均正常,直接膽紅素1.9μmol/L,間接膽紅素2.6μmol/L,白蛋白31 g/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)26 U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)37 U/L。術(shù)前診斷:肝占位性質(zhì)病變性質(zhì)待查:肝癌?術(shù)中腔鏡探查:肝顏色淺紅色,包膜光滑,質(zhì)地軟,右肝可見一腫物2.5 cm×2 cm,血供豐富,呈淡紅色、漿膜光滑、壁柔軟、與周圍組織無粘連;術(shù)中出血約2 500 mL。術(shù)后病理(見圖1):腫瘤切面實性,邊界清晰;鏡下可見肝組織內(nèi)局灶性梭形細胞增生并夾雜有多量脂肪組織及血管,血管壁厚并不規(guī)則扭曲,與肝組織分界清,無包膜;免疫組化:HMB45(+),CD31(+),CD34(+),SMA(+),S-100(+),LCA(-),Ki-67(-),EMA(-),AFP(-),CEA(-),Vimentin (+),診斷:(右后葉)肝血管平滑肌脂肪瘤。術(shù)后隨訪4年未見復(fù)發(fā)。

    圖1 病例1病理圖片

    1.2 病例二 患者,女性,55歲,因“體檢發(fā)現(xiàn)腹膜后占位1個月余”于2016年1月5日入院,CT平掃+增強示(見圖2):肝右葉肝胃間隙(腹膜后)占位,脂肪肉瘤并累計肝左葉可能;B超提示:肝內(nèi)稍強回聲團塊,考慮:肝細胞脂肪變性。入院時患者無明顯腹痛腹脹,無鞏膜黃染,體重?zé)o明顯減輕。實驗室檢查:直接膽紅素9μmol/L,間接膽紅素2μmol/L,白蛋白36.98 g/L,ALT32 U/L,AST 27 U/L,HBsAg(-)、HBsAb (+)、HBeAg(-)、HBeAb(-)、HBcAb(+),丙肝抗體(-);腫瘤標志物:AFP、CEA、CA125、CA242、Cyfra211、NSE、FreebetaHCG均正常。術(shù)前診斷:腹膜后占位性質(zhì)待查:脂肪瘤?胃腸間質(zhì)瘤?術(shù)中探查:肝臟顏色褐紅,質(zhì)地軟,左肝及尾狀葉出可見大小約8 cm×6 cm×4 cm,血供豐富,鮮紅色,邊界清,與周圍組織無粘連,術(shù)中出血約:3 500 mL。術(shù)后病理(見圖3):腫瘤切面灰黃色、質(zhì)軟,易碎。光鏡下可見腫物內(nèi)有脂肪細胞、血管及平滑肌細胞組成,期間穿插了大量的組織細胞;免疫組化:HMB-45(+),SMA(+),CD34(+),CD68(+),CK (-),S-100(+),Vimentin(+)Ki-67約2%。病理診斷:(肝尾狀葉)血管平滑肌脂肪瘤。術(shù)后隨訪3個月未見復(fù)發(fā)。

    圖2 病例2 CT平掃+增強

    圖3 病例2病理圖片

    2 討 論

    HAML是一種屬于血管周上皮樣細胞腫瘤(PEComa)家族的真性腫瘤,發(fā)病率低,多見于成年女性,男女比例1:4[2]。臨床上根據(jù)是否合并結(jié)節(jié)性硬化病(TSC)把HAML分為兩型:伴有TSC和不伴有TSC,伴有TSC常有明顯癥狀,多發(fā),青少年多見,無明顯性別差異;不伴有TSC,一般無明顯癥狀,多為單發(fā),中老年婦女多見,文獻報道約有10%的肝血管平滑肌脂肪瘤伴有系統(tǒng)性硬化[3],多數(shù)患者無明顯的臨床癥狀,偶然會有因為腫瘤增大而引起的非特異性的腹痛,一半以上的患者是通過超聲、CT、MR等影像學(xué)偶然發(fā)現(xiàn)[4]。本文中的2例HMAL患者均為女性,不伴有TSC,其中1例因陣發(fā)性腹痛而就診,另一例則體檢時偶然發(fā)現(xiàn),2例患者都不伴有肝炎、肝硬化病史和腫瘤標志物的升高,之前的文獻報道相符[5]。根據(jù)其成分構(gòu)成的不同,病理學(xué)上將HALM分為脂肪瘤型(脂肪成分≥70%)、肌瘤型(脂肪成分≤10%、混合型(脂肪成分10%~70%)、血管瘤型四種主要類型以及髓脂肪瘤型、嗜酸性細胞型、多形型、小梁型、上皮樣型、炎癥型等少見的類型[3,6-8],混合型最常見,炎癥型是最少見的類型,目前只報道過8例[9],文章中的病例1為混合型,病例2為脂肪瘤型。肝血管平滑肌脂肪瘤的發(fā)病機制是未知的,腫瘤的原始細胞可能是未分化的神經(jīng)嵴細胞、分化的平滑肌細胞和周細胞[10]。

    HAML的超聲表現(xiàn)與其三種成分的比例組成有關(guān),脂肪成分比例高則其回聲高,平滑肌細胞含量高則回聲低。HAML的病理組成決定了其CT圖像表現(xiàn),脂肪含量較多的特征性影像學(xué)表現(xiàn)為脂肪成分內(nèi)可見明顯強化的血管影[11],血管成分較多表現(xiàn)為掃描時腫瘤內(nèi)或周邊出現(xiàn)明顯強化的畸形、粗大血管[11],肌瘤型和混合型則表現(xiàn)為持續(xù)性強化[12]。MRI對脂肪和血管的敏感性和特異性均高于CT和超聲,MRI化學(xué)位移成像能準確顯示腫塊中微量和少量的脂肪,脂肪抑制技術(shù)可發(fā)現(xiàn)和準確定性腫塊內(nèi)含量較豐富的脂肪組織[13]。盡管近年來影像技術(shù)不斷的發(fā)展和進步,但是該病例的術(shù)前影像學(xué)診斷率仍然很低,據(jù)文獻報道其影像學(xué)的術(shù)前診斷為0~23%,其中CT為11%,MR為23%[6],主要原因是因為HAML三種成分的比例不同使得其影像學(xué)表現(xiàn)多種多樣[14]。脂肪成分的存在常常被認為是HAML的一個特征性的影像學(xué)表現(xiàn),尤其是在脂肪型HAML,然而近來有文獻報道HAML中脂肪細胞比例<5%[9],也有未發(fā)現(xiàn)脂肪成分的HAML病例,低比例的脂肪成分使得其在增強CT上表現(xiàn)為動脈期強化、門脈期和延遲期造影劑消退,易與肝癌相混淆,尤其當(dāng)患者有肝炎病史時,因而低比例的脂肪成分是該病例術(shù)前診斷困難的一個重要因素[15]。大部分的HMAL的血供比較豐富,造影則表現(xiàn)出“快進慢出”表現(xiàn),當(dāng)血管瘤較小而不表現(xiàn)出向心性增強則易與血管瘤混淆[16]。因而目前沒有任何特殊的影像學(xué)手段能將HMLA與其他的肝臟良、惡性腫瘤徹底區(qū)分開,本文中的2例患者術(shù)前影像學(xué)均誤診,分別誤診為“肝癌”和“脂肪瘤”。因而,當(dāng)影像學(xué)不能明確術(shù)前診斷,必要時在B超和CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺組織活檢。

    HAML多為單發(fā),切面呈黃色至棕黃色或灰色,質(zhì)軟,邊界清楚,無包膜,有包囊,有時腫瘤可向毗鄰的肝臟浸潤性生長,但是不侵犯血管。病理學(xué)表現(xiàn)是該病例診斷的主要依據(jù),而免疫組化是鑒別診斷必備的手段。HAML腫瘤細胞常表達黑素瘤細胞標記物(HMB45,MART-1)和平滑肌細胞標記物(SMA)[16],還可以表達vimentin、S-100、CD31、CD34、CD68、CD117等免疫組化指標。HMB45主要在上皮樣肌細胞中表達,CD117在大多數(shù)肌樣細胞呈陽性表達,S-100陽性見于成熟的脂肪細胞,SMA在梭形細胞中呈陽性、CD34均標記于血管內(nèi)皮細胞[17]。因而HMB45、CD117、CD34、S-100、SMA常聯(lián)合應(yīng)用于HLMA的診斷,其中HMB45是最具特征性標志物,據(jù)文獻報道HMB45在HMLA中的陽性率達到95%以上[18]。文章中報道的2例患者HMB45、CD34、SMA、S-100均陽性。然而,近來也有文獻報道[9]肝臟血管平滑肌脂肪瘤表現(xiàn)為平滑肌肌動蛋白、TFE3陽性,而組織蛋白酶K、S-100蛋白、角蛋白、結(jié)蛋白、HMB45陰性。

    目前,大部分文獻報道的HMLA是良性的,但也有5例表現(xiàn)出惡性傾向,3例復(fù)發(fā),也有報道肝切除術(shù)后HAML復(fù)發(fā)進行肝移植治療的病例報道[19]。手術(shù)切除是HMLA的主要治療方式,Kamimura等[20]認為HMLA具有以下特征可以行手術(shù)切除:(1)患者有明顯的臨床癥狀;(2)腫瘤增長速度較快;(3)影像學(xué)表現(xiàn)和組織學(xué)活檢顯示腫瘤侵犯管區(qū);(4)腫瘤顯示非典型上皮樣細胞型、高增殖活性、p53免疫反應(yīng)陽性;(5)影像學(xué)和病理學(xué)不能排除惡性腫瘤。Yang等[21]認為以下情況可考慮保守治療,密切隨訪觀察:(1)腫瘤直徑<5 cm;(2)穿刺活檢確診為HAML;(3)非肝炎病毒攜帶者;(4)患者依從性較好。關(guān)于HMLA的良惡性鑒別,羅容奎等[22]認為:腫瘤直徑≥10 cm、多發(fā)病灶、腫瘤侵犯匯管區(qū)、腫瘤性壞死、脈管內(nèi)瘤栓、腫瘤內(nèi)出現(xiàn)核分裂象和瘤巨細胞可能與腫瘤的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移有密切關(guān)系;腫瘤浸潤性生長和細胞核異型性在腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移中無顯著影響。值得注意的一點是,HAML是一種富血供腫瘤[23],質(zhì)地較脆,術(shù)中易破裂出血,本文中的兩例患者術(shù)中出血較多,其中一例患者術(shù)中腫瘤破裂。

    總之,HMLA是肝臟的一種良性腫瘤,但是不排除惡性的可能,因組織形態(tài)學(xué)表現(xiàn)多種多樣,從而造成影像學(xué)和病理學(xué)診斷困難,易誤診為肝癌、肝血管瘤、脂肪瘤等,必要時可以經(jīng)皮肝穿刺組織學(xué)活檢和MR檢查,最終確診依賴術(shù)后病理學(xué)診斷和免疫組織化學(xué)檢查,HMB45是最具特征性標志物,有確診意義。手術(shù)切除是HMLA的主要治療方式,對于暫不需手術(shù)治療以及術(shù)后的HAML患者均應(yīng)定期隨訪觀察。

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    R735.7

    D

    1003—6350(2017)03—0507—03

    10.3969/j.issn.1003-6350.2017.03.057

    2016-07-19)

    張劍權(quán)。E-mail:Zjq97015@126.com

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