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    微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘治療胸腰椎骨折的臨床療效觀察

    2017-03-22 07:45:27黃承夸陸文忠麥?zhǔn)a文李新武陸吉利梁俊卿胡國芳
    創(chuàng)傷外科雜志 2017年1期
    關(guān)鍵詞:臂機(jī)椎弓螺釘

    黃承夸,韋 文,陸文忠,麥?zhǔn)a文,趙 勇,李新武,陸吉利,梁俊卿,胡國芳

    ·經(jīng)驗交流·

    微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘治療胸腰椎骨折的臨床療效觀察

    Efficacy analysis of minimally invasive percutaneous pedicle screw in the treatment of thoracolumbar fracture

    黃承夸,韋 文,陸文忠,麥?zhǔn)a文,趙 勇,李新武,陸吉利,梁俊卿,胡國芳

    選取16例T11~L3單節(jié)段椎體骨折的患者,應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療,手術(shù)后傷椎前緣高度、后凸Cobb角、矢狀面指數(shù)均明顯改善。術(shù)后隨訪9~24個月,傷椎前緣高度、后凸Cobb角及矢狀位指數(shù)與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。該方法微創(chuàng)、安全可靠,值得推廣。

    胸腰椎骨折; 微創(chuàng); 椎弓根螺釘

    【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.01.021

    以往多數(shù)脊椎骨折都是通過后路切開減壓復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)來達(dá)到治療目的,隨著脊柱外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,傳統(tǒng)開放術(shù)式逐漸被微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)取代。2012年1月~2014年6月,筆者脊柱外科團(tuán)隊對16例胸腰椎單節(jié)段椎體骨折患者行微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療進(jìn)行評估,臨床療效顯著。

    臨床資料

    1 一般資料 本組16例,男性11例,女性5例;年齡16~65歲,平均(47±2)歲。道路交通傷5例,摔傷5例,高處墜落傷4例,重物砸傷2例。骨折部位:T112例,T126例,L14例,L22例,L32例。術(shù)前均進(jìn)行CT平掃及三維重建,雙側(cè)椎弓根均完整。

    2 手術(shù)方法 采用氣管插管全身麻醉。使用弓形架,使患者俯臥位,腰背部過伸位,利于傷椎部分自然復(fù)位。應(yīng)用C臂機(jī)定位,確定手術(shù)操作的位置及透視像的貓眼部位,利用克氏針體外成像標(biāo)記出傷椎及上下椎體椎弓根的體表投影,即為進(jìn)椎弓根點(diǎn)。在棘突旁2cm左右作一長約1.5cm縱行切口,在C臂機(jī)正位透視引導(dǎo)下,用1.2mm穿刺針到達(dá)進(jìn)椎弓根點(diǎn),即貓眼中心外側(cè)緣,鉆破骨皮質(zhì),換鈍頭擴(kuò)張器向內(nèi)成一定的夾角(胸椎0°~5°,腰椎5°~15°)沿椎弓根方向進(jìn)入椎體,應(yīng)用C臂機(jī)正側(cè)位像確定進(jìn)釘點(diǎn)的方向及深度。用中空擴(kuò)大管通過穿刺導(dǎo)引針,擴(kuò)大釘?shù)篮?,放入保護(hù)套管,拔出穿刺針芯,攻絲,然后通過穿刺導(dǎo)引針,扭入中空椎弓根釘,C臂機(jī)透視確定椎弓根釘位置好,同樣方法依次置入傷椎下方椎體椎弓根螺釘。大體測量固定棒的長度,預(yù)彎,通過皮下肌肉隧道,將固定棒轉(zhuǎn)向孔朝上從隧道置入并固定釘棒,安放瞄準(zhǔn)器,切開皮膚,三角箭頭開道,然后將特制一定弧度的棒裝上瞄準(zhǔn)器,轉(zhuǎn)動瞄準(zhǔn)器,棒即穿入兩釘尾部槽中,去除瞄準(zhǔn)器,擰入螺塞,在C臂機(jī)透視下,撐開器撐開復(fù)位,鎖死壓棒螺塞,移除支架及瞄準(zhǔn)器。再次C臂機(jī)透視觀察椎體復(fù)位的情況。沖洗創(chuàng)面,放入引流條,關(guān)閉切口,術(shù)畢。

    3 術(shù)后處理 部分患者應(yīng)用抗生素預(yù)防感染24h。第2天換藥拔除引流膠片,定制胸腰部支具,第3~4天可佩戴支具下地行走,囑咐患者每天適當(dāng)進(jìn)行腰背肌功能鍛煉。如傷口愈合好,術(shù)后5~10d出院,12~14d拆線。定期1、3、6、9、12個月隨訪,骨折愈合后取出椎弓根螺釘內(nèi)固定裝置。

    4 統(tǒng)計學(xué)處理 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 10.0軟件, 對術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時Cobb角、傷椎前緣高度進(jìn)行重復(fù)測量的方差分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    5 結(jié)果 本組手術(shù)時間50~100min,平均(70±5.5)min;術(shù)中出血30~130mL,平均(80±4)mL。術(shù)后膠片引流24~36h拔除,切口均I期愈合,術(shù)后第3天癥狀緩解,第3~4天佩戴支具下地活動。無一例發(fā)生神經(jīng)、血管損傷、腦脊液漏和切口感染等并發(fā)癥。住院時間5~10d,平均(8±1.3)d。術(shù)后定期1、3、6、9、12個月門診復(fù)診,攝正側(cè)位X線片和CT檢查,16例均獲得隨訪,時間9~24個月。本組患者骨折均達(dá)到臨床骨性愈合,術(shù)前傷椎椎體前緣高度為13%~49%,平均(31±2.0)%,術(shù)后2周為86%~97%,平均(91±1.5)%;術(shù)前Cobb角為14°~45°,平均(30±1.8)°,術(shù)后2周Cobb 角為-1°~14°,平均(6.4±0.5)°,術(shù)后2周與術(shù)前相比椎體前緣高度及Cobb角均明顯改善,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后12個月傷椎椎體前緣高度為82%~94%,平均(88±1.8)%,術(shù)后2周86%~97%,平均(91±1.5)%;Cobb角術(shù)后12個月為-2°~16°,平均(6.6±0.6)°,術(shù)后2周Cobb角為-1°~14°,平均(6.4±0.5)°,比較無顯著性差異(P>0.05)。

    討 論

    隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的高速發(fā)展,應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折已經(jīng)成為眾多脊柱外科醫(yī)生的首選手術(shù)方式[1]。因為該術(shù)式創(chuàng)傷小、出血少,術(shù)后3~5d可佩戴支具下地行走,縮短住院時間,減少費(fèi)用,療效好,康復(fù)快。但是微創(chuàng)技術(shù)也有一定的要求,首先豐富的開放手術(shù)經(jīng)驗積累是基礎(chǔ),同時良好的設(shè)備和手術(shù)器械是保障。目前一批新型器械如C型臂透視導(dǎo)航系統(tǒng)、樞法模公司Sextant系統(tǒng)、椎間盤鏡、椎間孔鏡等的應(yīng)運(yùn)而生,使這些微創(chuàng)手術(shù)從不可能變成了可能。微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)的適應(yīng)證[2]:(1)無脊髓神經(jīng)受壓的癥狀及體征的單純胸腰椎壓縮性骨折;(2)不需要椎管減壓的,腰椎A(chǔ)O骨折分型為A型或B1.2 型的;(3)胸腰椎椎體附件沒有骨折或骨折移位不明顯的。禁忌證[3-4]:(1)患者有代謝性骨疾病同時合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者;(2)病理性骨折患者;(3)受傷平面以下有明顯神經(jīng)損傷癥狀需椎管減壓者;(4)受傷至手術(shù)時間>2周者。筆者認(rèn)為該微創(chuàng)置釘技術(shù)的要點(diǎn)為:(1)術(shù)前強(qiáng)調(diào)把弓形架搖成兩邊高、中間凹,使患者臀部及肩胸部抬高,胸腰段保持過伸位,術(shù)者適當(dāng)按壓后凸頂點(diǎn)矯正脊柱畸形,使其自然部分復(fù)位;(2)術(shù)中關(guān)鍵是觸及人字嵴這個解剖標(biāo)志,然后用食指沿乳突鈍性分離最長肌與多裂肌間隙,食指沿乳突向下觸及峽部嵴,并沿峽部嵴向外側(cè)觸及人字嵴、副突嵴,食指壓住人字嵴內(nèi)凹引導(dǎo)椎弓根開口器沿食指上緣開口(對于T11,食指沿乳突向下觸及橫突根部與椎板外緣,食指壓住椎板外緣與橫突根部下緣交匯點(diǎn)引導(dǎo)開口器開口),食指的準(zhǔn)確引導(dǎo)是關(guān)鍵。同時注意雙手的交叉配合,筆者通常選用長尾的螺釘以方便連接連接桿以及擰入螺帽。因此,只有熟練地掌握常規(guī)的技術(shù)操作規(guī)范,不斷學(xué)習(xí),在實踐中不斷總結(jié)提高,積累經(jīng)驗,才能真正掌握這項微創(chuàng)技術(shù)。本組16例患者手術(shù)切口小,肌肉和軟組織損傷小,并發(fā)癥少,術(shù)后住院時間短,費(fèi)用少,康復(fù)快,均優(yōu)于常規(guī)的傳統(tǒng)開放手術(shù),而且術(shù)后與術(shù)前椎體前緣高度明顯增加,Cobb角明顯減小。

    [1] 黃劍峰,寧錦龍,岑定善.微創(chuàng)與開放椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的療效對比[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2012,9(8) :65-67.

    [2] 王秀會 ,朱漢光,吳祖民,等.經(jīng)皮微創(chuàng)相鄰節(jié)段弓根釘植入治療單節(jié)段胸腰椎脊柱骨折[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2010,10(9):785-787.

    [3] 任亞軍,張云慶,周楓,等.經(jīng)多裂肌間隙微創(chuàng)椎弓根釘治療胸腰椎骨折[J].實用骨科雜志 ,2014,20(1):152-154.

    [4] 賀新寧,歐曄靈,杜志勇,等.經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折[J].實用骨科雜志 ,2014,20(6):484-487.

    (本文編輯: 郭 衛(wèi))

    1009-4237(2017)01-0070-02

    533000 廣西,百色市人民醫(yī)院,右江民族醫(yī)學(xué)院附屬西南醫(yī)院脊柱骨病外科

    R 687.3

    B

    2016-02-02;

    2016-08-15)

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