桂枝湯調(diào)升降在脾胃病中的應用

張嘉鑫， 顧 然，王慶國，魏 瑋

（1.中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院脾胃病科，北京 100102；2.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京 100700；3.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029）

·方藥研究·

桂枝湯調(diào)升降在脾胃病中的應用

張嘉鑫1,2， 顧 然3，王慶國3，魏 瑋1*

（1.中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院脾胃病科，北京 100102；2.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京 100700；3.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029）

桂枝湯為《傷寒論》第一方，有“群方之祖”美譽，外調(diào)營衛(wèi)、 內(nèi)和陰陽， 臨床療效確切，備受后世醫(yī)家推崇。 以新的視角，從整體觀念出發(fā)，以氣機升降出入理論為切入點，闡述桂枝湯治療脾胃病的機制，提出調(diào)升降治脾胃病的新觀點。 對充實脾胃理論、拓寬胃腸疾病的診療思路大有裨益。

桂枝湯；升降出入；脾胃病

桂枝湯是仲景《傷寒論》首方，柯琴云：“此方仲景群方之魁，乃滋陰和陽，調(diào)和營衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方也，凡頭痛、惡風、惡寒，其脈浮而弱，汗自出者，不論中風、傷寒、雜病，咸得用此，惟以脈弱自汗為主耳”[1]。后世將其廣泛用于營衛(wèi)不和、陰陽失調(diào)之癥。歷代醫(yī)家均非常推崇桂枝湯，認為其“外可解肌和營衛(wèi)；內(nèi)可化氣調(diào)陰陽”。桂枝湯除有以上功效外，尚有調(diào)氣機升降出入以顧護脾胃之效用，但相關闡述并不充分。本文將以氣機升降出入為切入點進行論述，以求領會仲景辨證之嚴謹，用方之審慎。

1 桂枝湯方證探析

《傷寒論》[2]第12條曰：“太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之?！蔽闹小瓣柛￡幦酢奔仁枪鹬C脈的表現(xiàn)，也是其病機特點。從脈上說，“陽浮”表明輕取為浮脈，“陰弱”則是重取為緩弱之脈，所以其脈輕取浮緩、重取帶芤弱。從病機上說，“陽浮”是衛(wèi)氣抗邪于表，與中表之邪相爭，故現(xiàn)發(fā)熱之情；“陰弱”是中氣不足，不足以托邪外出，反而肌腠疏松，故見“汗自出”。

仲景在第50、53和95條中，將桂枝湯證的病機歸為“營氣不足”、營衛(wèi)不和及“營弱衛(wèi)強”。經(jīng)曰“營出中焦”、衛(wèi)氣“資助于中焦”，脾胃為氣血生化之源，脾胃化生水谷，水谷產(chǎn)生營衛(wèi)，中土健旺方可使營衛(wèi)周行而不失和。因此，脾胃升降功能正常是營衛(wèi)調(diào)和的前提條件。

脾胃升降失調(diào)，則營衛(wèi)生化不利，外受風寒之邪，則易成桂枝湯證?！秱摗?76條[2]：“太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯”，太陰病體質(zhì)之人受風，仲景認為可用桂枝湯為基礎治療。何謂“太陰病體質(zhì)”？就是容易得太陰病的人群，這類人普遍脾胃比較虛弱，稍微受涼就容易腹瀉，或常有大便不暢，但便秘原因絕非胃腸有熱，而是脾運不及、氣機升降不利故見大便不暢，其特點是便秘但不硬結(jié)或前硬后溏。因脾主肌肉，脾弱之人常腠理疏松，容易自汗出；氣血生化乏源，或因中焦氣機流轉(zhuǎn)不利而致氣血不能上榮，故其人面色多偏黃或偏白。仲景認為這類人外感，即使沒有明顯桂枝湯證，不論有沒有汗出，也應該以桂枝湯為基礎治療，因其若以麻黃湯等發(fā)表之方，表雖可解但更容易損傷脾胃元氣，從而影響營衛(wèi)生化，易成其他變證。

從以上桂枝湯相關條文可見，仲景尤重視脾胃氣機升降[3]，而桂枝湯是以脾胃虛弱為本、外受風寒為標的本虛標實之證,且桂枝有“補中”之意[4]，因而顧護脾胃、調(diào)和營衛(wèi)乃桂枝湯立方本意。仲景在《黃帝內(nèi)經(jīng)》調(diào)暢氣機升降基礎上，因勢利導、辨證施治，以桂枝湯專治中焦脾胃虛弱、外受風寒之證。

2 脾胃氣機升降

2.1 生理 《醫(yī)門棒喝》有云：“升降之機者在乎脾胃之健運”[5]，東垣亦在《脾胃論》中言：“脾為太陰之臟，惡濕喜燥，燥則脾之清陽之氣上升以煦心肺，心肺和煦，則下濟肝腎；胃屬陽明之腑，惡燥喜潤，潤則胃之濁陰之氣下降以濡肝腎，肝腎濡潤，則上滋心肺”[6]，“脾宜升則健，胃宜降則和”[7],脾主運化、升清，上輸水谷精微以濡養(yǎng)周身；胃主受納、腐熟水谷，降濁以將糟粕排出體外。二者陰陽相配、納運相合、升降相因、燥濕相濟，以維持機體食物消化吸收的生理活動。

《丹溪心法》有言：“脾具坤靜之德，而有乾健之運，故能使心肺之陽降，腎肝之陰升，而成天地交之泰”[8]，脾陽升則肝腎之陰上濟心肺，胃陰降則心肺之陽下滋肝腎。

黃元御提出中氣升降理論?！端氖バ脑淳硪弧ぬ烊私狻份d：“陰陽之間，是謂中氣，中者土也”，《四圣心源卷四·勞傷解》亦云：“胃主受盛，脾主消化，中氣旺則胃降而善納，脾升而善磨，水谷腐熟，精氣滋生，所以無病”[9]，明言中土之氣升降幹旋在臟腑氣血津液正常運行中的作用，并指出水谷精微的化生、輸布，全賴中氣升降來完成，中氣健旺，脾升胃降幹旋氣機，脾升則水木不郁，胃降則金火不滯，心火降則腎水不寒，腎水升則心火不亢，故而腎、心、肝、肺氣機之升降，皆賴于脾胃升降樞機之幹旋。因此，脾胃升降正常乃人體五臟六腑安和之本。

2.2 病理 中焦致病，無非太陰陽明氣機流轉(zhuǎn)不利，脾不升清、胃不降濁。黃元御云：“脾陷胃逆，升降顛倒，則上下不開，出納俱廢。”[10]亦云：“胃主降濁，脾主升清，濕則中氣不運，升降反作，清陽下陷，濁陰上逆”[9]，因此中焦升降反作，出入乖戾，則四維不運，濕郁中土，而致升降失職。脾升胃降失序，則各臟腑功能失常，脾不升清則心肺不能濡養(yǎng)，胃不降濁則肝腎濁邪不能外出。

同時，其他臟腑氣機不利也會影響脾胃升降。肺氣不宣，則氣機無以外達，致升降失序，太陰不升、陽明難降?！夺t(yī)學求是》云：“肝木不升則克脾土，膽木不降則克胃土”“明乎臟腑陰陽升降之理，凡病皆得其要領”[11]，肝氣郁滯、疏泄不利，則克伐脾土，而致脾不能升清，太陰受困；膽木不降，則中焦氣機郁堵，胃腸不能和降，陽明通降受阻。外邪、氣郁、痰飲、水濕等阻滯三焦，致其氣化不利，則中焦郁滿，升降不利。脾胃升降不利則使機體各個臟腑失去平衡而病變內(nèi)生，臟腑氣機失調(diào)亦能影響脾胃升降而致中土之疾。

3 桂枝湯調(diào)節(jié)氣機、治療脾胃病理論探討

衛(wèi)在脈外內(nèi)交于營血，營在脈中外交于衛(wèi)氣，則營衛(wèi)調(diào)和。衛(wèi)氣行于皮毛腠理，有溫分肉、肥腠理、司開合之功，若衛(wèi)氣失司，則分肉失于溫煦、腠理疏松、開合廢弛，而致易受外邪侵襲。風性升散，若風邪外襲肌表，衛(wèi)氣失司而腠理開，營陰外泄則汗出。

若其人腠理疏松，則風邪外襲，易通風臟。風臟者，肝也，肝為將軍之官，喜條達而惡抑郁，外受風邪困束，則肝氣容易沖逆，若不能解除外邪之困則肝氣上沖下竄，甚則橫克中土、上侮肺金、影響三焦氣化，而致諸疾?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云：桂枝，“主咳逆上氣”“上氣”即指肝氣上沖所致氣機不降，故后世所謂桂枝有平肝降沖之效。桂枝[12]味辛甘、性溫，歸肝、膀胱經(jīng)，桂枝入肝，肝主營血，故桂枝最善通營，營氣被風寒之邪郁滯必用桂枝溫散；同時桂枝入肝，可解除困束肝經(jīng)的風寒邪氣，解除外邪所致肝氣上沖橫逆之情。如《珍珠囊補遺藥性賦》云：“氣之薄者，桂枝也”[13]“氣薄則發(fā)泄”[14]“桂枝上行而發(fā)表”[13]。故《傷寒論》15條[2]言：“太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯……若不上沖者，不得與之也”，仲景以是否“上沖”來判斷外邪是否入于肝經(jīng)，再予桂枝湯解之。

營出中焦，同時肝主營血。外感風寒之邪侵犯肝經(jīng)，一方面造成肝氣沖逆，另一方面克伐脾胃，中土被克則健運失司，營氣出入不利。肝體陰用陽，欲疏肝者，必先養(yǎng)肝。芍藥[15]味苦、平，歸肝、膽經(jīng)，有收斂沉降之勢，可益陰斂營，故芍藥乃養(yǎng)肝柔肝第一要藥。肝柔則不生橫逆之性，脾胃不受克伐，則營衛(wèi)生化不困。桂枝湯可調(diào)營衛(wèi)、復升降，一方面用桂枝解除困束肝經(jīng)之風邪，一方面用芍藥柔肝養(yǎng)肝而補營。桂枝芍藥等量配伍，桂枝辛散，芍藥酸寒，一溫一寒，汗中寓補，一散一收，散中有斂，升降相因，邪正兼顧，陰陽并調(diào)，正如《醫(yī)宗金鑒卷一·傷寒論注》所言：“桂枝君芍藥，是于發(fā)汗中寓斂汗之旨，芍藥臣桂枝，是于和營中有調(diào)衛(wèi)之功”[16]。

《長沙藥解卷一·生姜》云：“人身之氣，清陽左升于肝脾，濁陰右降于肺胃。胃土沖和，氣化右轉(zhuǎn)，則辛金清降，息息歸根”[17]，若肺胃不降，則濁陰上犯，生姜味辛性溫，善于下行至肺胃而降其濁陰，嘔吐可止；若肝脾之氣不升，則氣郁在內(nèi)。生姜味辛、性溫，歸肺、胃、肝、脾經(jīng)，有旁開、直降之勢，疏肝脾行郁滯，散風寒暢營衛(wèi)，以調(diào)脾胃。大棗味甘、性溫，歸脾、胃經(jīng)，補太陰己土之精，化陽明戊土之氣，有益氣養(yǎng)營血之效。甘草味甘、性緩、氣平，入脾、胃經(jīng)，備沖和之正味，秉淳厚之良資，入金木兩家之界，歸水火二氣之間，培植中州，養(yǎng)育四旁，交姌精神之妙藥，調(diào)濟氣血之靈丹[18]。

故生姜既發(fā)散又降胃逆，升降相宜，姜、桂合用開經(jīng)絡瀉營郁而發(fā)散風寒；大棗能滋脾養(yǎng)胃；炙甘草補中益氣。營衛(wèi)來源于水谷，由脾胃化生，脾胃升降失調(diào)，則營衛(wèi)升降失調(diào)。姜、棗、草三者協(xié)調(diào)能調(diào)和、補益脾胃，氣血生化有源，則營衛(wèi)氣血運行正常。

4 從肝論治脾胃病

從中醫(yī)理論及臨床來看，木土關系非常特殊，脾胃和肝膽關系緊密。故仲景曰：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。臨床上治療肝病要注意顧護脾胃，因肝木易乘脾土，致脾胃發(fā)生病變，健運脾胃一方面可以防止肝病橫傳，一方面可促進肝病的治療恢復。同樣，脾胃之疾一樣可從肝論治。當然，從肝論治脾胃病與臨證中治療肝脾同病予調(diào)肝治脾之法有異。本思路乃是未“見肝之病”而從肝論治脾胃病，即通過調(diào)氣機升降以調(diào)治脾胃之疾。肝主疏泄，調(diào)暢氣機，通過養(yǎng)肝、柔肝、疏肝調(diào)氣而復氣機升降之功，進而恢復脾升胃降之職。本治法強調(diào)治療脾胃病須調(diào)其氣機升降，肝脾關系并非局限于“見肝之病知肝傳脾”，而有更廣闊的運用空間，更能開拓醫(yī)者思路。以桂枝湯治療脾胃病就是從肝調(diào)治脾胃病思路的代表，桂枝芍藥專從肝治，生姜大棗甘草固護脾胃，以達調(diào)肝治脾之目的。

5 總結(jié)

一首桂枝湯，外能解遏郁營衛(wèi)之寒，內(nèi)可除困束肝經(jīng)之風，寒去則營通，風去則肝柔；中能補益中氣，而使氣血生化有源。從木治土，能使營衛(wèi)調(diào)和、中氣升降相因，能從根本上解決營衛(wèi)不和、肝經(jīng)受困、中焦失于升降之證。

以氣機升降調(diào)節(jié)脾胃之“衡”[18]的理論指導臨床，可運用桂枝湯為基礎方治療多種脾胃病，不論是功能性消化不良、胃食管反流病、腸易激綜合征或潰瘍性結(jié)腸炎等，但凡具備容易汗出惡風、脈偏緩弱、脾胃虛弱之人，皆可在其基礎上隨證加減，可謂變化無窮。我輩應不失仲景原旨，學以致用，遵古而不泥古，靈活運用，以充實、拓寬經(jīng)方治療脾胃病的臨證思路。

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Ascending and descending application of Cinnamon Twig decoction in spleen and stomach diseases

ZHANG Jiaxin1,2, GU Ran3, WANG Qingguo3, WEI Wei1*
(1. Department of Gastronerology, Wangjing Hospital of CACMS, Beijing 100102, China;2. Dongzhimen Hospital, Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100700, China;3. Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100029, China.)

Cinnamon Twig decoction was the fi rst prescription in Treatise on Cold Damage Disease, which won a title of ‘king of the prescriptions’. It can be used to harmonizing nutrient and defensive aspects, yin and yang, the clinical curative effect is exact, which is highly respected by later physicians. From a new angle of view, starting from the whole concept and taking the theory of qi ascending and descending as the breakthrough point, this paper expounds the mechanism of Cinnamon Twig decoction in treating spleen and stomach diseases, and puts forward a new viewpoint of regulating and elevating spleen and stomach diseases. It is helpful to enrich the theory of the spleen and stomach and broaden the diagnosis and treatment of gastrointestinal diseases.

Cinnamon Twig decoction; lift access; spleen and stomach diseases

R289.5

A

2095-6258(2017)06-0897-04

10.13463/j.cnki.cczyy.2017.06.012

國家自然基金課題（81573806）；國家自然科學基金項目（81273746）；國家科技部科技支撐“十二五”項目（2013BAI02B00）；功能性胃腸病中醫(yī)診治北京重點實驗室（BZ0374）。

張嘉鑫（1992 -）， 女， 碩士研究生，主要從事中西醫(yī)結(jié)合防治脾胃病方向研究。

*通信作者：魏 瑋，教授，博士研究生導師，電話 -（010）84739187，電子信箱 - sxxtyy@sina.com

2017-05-30）