基層醫(yī)院提高早期胃癌檢出率的應對措施

許玲

摘要：胃癌是嚴重危害人類健康的疾病。我國幅員遼闊，人口眾多，每年胃癌新發(fā)病例約40萬例，死亡約35萬例，新發(fā)和死亡均占全世界胃癌病例的40%，屬于胃癌高發(fā)國家。胃癌的預后直接與診斷分期有關[1]。進展期胃癌即使接受了外科手術治療為主的綜合治療，5年生存率僅有15%左右，且生活質量低，給家庭和國家?guī)沓林氐呢摀?。而大部分早期胃癌在內鏡下即可獲得根治性治療，5年生存率超過90%[2]。

關鍵詞：胃癌；預后；生活質量

《中國癌癥預防與控制規(guī)劃綱要（2004-2010）》明確提出，癌癥的早期發(fā)現、早期診斷及早期治療是降低死亡率及提高生存率的主要策略。在日本和韓國，有國家癌癥篩查項目，而我國并未大規(guī)模開展胃癌普查和篩查項目，目前多進行門診有癥狀患者的胃鏡篩查，總體上同日韓相比差距明顯。目前我國早期胃癌的診治率低于10%，遠遠低于日本（70%）和韓國（50%）。而我國基層醫(yī)院對早期胃癌診斷的陽性率為2.61%[3]。

經研究表明，胃癌早期診斷陽性率和多種因素相關，包括技術熟練、設備更新、健康體檢情況以及人們對于健康的意識情況?；鶎俞t(yī)院的患者受健康意識以及經濟方面的影響，在疾病發(fā)展的一定時期才就診[4]?；鶎俞t(yī)院胃鏡設備多為普通白光胃鏡，僅限于黏膜表像的觀察，胃鏡室醫(yī)生多為兼職，主要精力在住院患者，往往檢查不精細。因此，在臨床實踐中，基層醫(yī)生如何利用好普通內鏡，提高普通內鏡下診斷早期胃癌的技術水平，是廣大基層內鏡醫(yī)師必須掌握的一環(huán)[5]。筆者在胃鏡室專職工作近20年，體會如下。

1 在基層醫(yī)院應設立消化專科門診

胃鏡檢查為侵入性檢查手段，受檢者有一定痛苦，所以多數患者畏懼甚至逃避檢查。而胃癌早期多無明顯自覺癥狀，當病變發(fā)展使胃功能和全身狀態(tài)有了改變，才出現明顯的自覺癥狀，如上腹部不適感、腹脹、疼痛，或伴有納差、乏力、黑便等，但這些癥狀非胃癌所特有，常與胃炎、胃潰瘍等胃部疾病癥狀相似[6]。上消化道鋇餐是基層醫(yī)院的一項重要檢查方法，但陽性率不及胃鏡檢查，對早期胃癌診斷的陽性率更是明顯低于胃鏡檢查。胃鏡檢查是目前診斷胃癌特別是早期胃癌的最重要方法，無論是早期胃癌抑或進展期胃癌，均可經胃鏡直視下觀察及鉗取活組織行病理學檢查，作出正確診斷[7]。

消化?？崎T診醫(yī)生應普及和宣傳早期胃癌早發(fā)現早治療的知識，加強就醫(yī)人群這方面的意識，讓他們認識到胃鏡檢查的重要性，尤其是40歲以上的高危人群更應倡導及早接受胃鏡檢查。讓患者了解癌前疾病和癌前病變兩個概念。癌前疾病指與胃癌相關的胃良性疾病，有發(fā)生胃癌的危險性，如慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、手術后胃、惡性貧血等，需定期隨訪，及時藥物治療或施行鏡下微創(chuàng)手術干預。癌前病變指已證實與胃癌發(fā)生密切相關的病理變化，即異型增生（上皮內瘤變），視程度予隨訪觀察或內鏡下治療或外科手術治療。

2 檢查前充分準備，檢查中全面細致

2.1檢查前輕聲安撫患者，讓其心理放松，配合檢查，使用潤滑、祛泡劑，使視野清晰，便于觀察。檢查過程中，應做到全面觀察、仔細分辨，不滿足于發(fā)現一處病變，在常規(guī)胃鏡下除了對病變大體形態(tài)、病變大小、部位仔細觀察外，還應特別注意是否存在黏膜皺褶改變（如黏膜聚集、變細、分離等）以及黏膜表面的情況（如局部發(fā)紅和缺乏光澤）等。

2.2注重胃鏡下活檢 內鏡檢查的一項特殊優(yōu)點就是能對可疑部位做活撿，可使診斷正確性大大提高，通過病理鑒別病變的良惡性質，還可正確區(qū)分炎癥的輕、中、重程度。在內鏡直視下取黏膜活檢，活檢鉗與黏膜面垂直，活檢表本應足夠大，以達到黏膜肌層為佳。力爭第一塊組織取材位置、大小精準，以免出血后影響取材及結果的準確性。

2.3可疑病灶采取靛胭脂-美蘭雙重染色法，配合活檢。胃癌的早期診斷始終是消化內鏡醫(yī)師不斷探索的臨床課題，近年來放大內鏡、窄帶成像術等新的檢查技術在臨床上得到了推廣應用，胃癌及癌前病變的檢出率得到了有效提高[8-9]，但窄帶成像術、放大內鏡設備費用高，在我國基層醫(yī)院尚難以普及，而色素內鏡不需特殊設備，僅需染料及普通噴灑管，更適合我國國情，顯得更為實用。

靛胭脂是一種非吸收性對比染色劑，不被黏膜吸收，也不與黏膜結合，可沉積于黏膜皺襞，呈淺藍色，與正常黏膜色澤形成鮮明對比，能夠清晰地顯示病灶輪廓，有利于發(fā)現微小凹陷病變以及扁平隆起病變，此種染色法易發(fā)現常規(guī)胃鏡難以發(fā)現的早期胃癌，尤其是微小胃癌和Ⅱb型早期胃癌，其表現為：正常胃小區(qū)結構消失，黏膜皺襞集中，近病變處變細，中斷。美藍是一種不被正常胃黏膜吸收的吸收性染料，但可被腸化生的上皮細胞吸收，也可結合惡性細胞分泌物，多數學者研究認為從正常細胞到腸化、不典型增生再到癌細胞，其DNA含量逐漸增高，遇到吸收性染料美藍后呈藍色，且含量越高藍色越深，而正常黏膜上皮細胞則不著色[10]，從而形成不同程度的染色。

靛胭脂和美藍聯合使用起到優(yōu)勢疊加，劣勢互補的效果，能更清晰地顯示出微小病灶，提高早期胃癌和癌前病變診斷的檢出率[11]。因價格低廉，操作簡單，無需特殊設備，適合在基層醫(yī)院開展和推廣，但亦應重視其局限性[12]：①操作時間長，且色素有可能引起哮喘等不良反應；②對于病變表面覆蓋非癌細胞時易引起漏診現象；③受主觀因素影響較大等。

2.4完善病理申請單，提示病理醫(yī)生注重早期胃癌形態(tài)學表現的觀察。

2.5經常參加內鏡專業(yè)培訓班學習 經常參加內鏡專業(yè)培訓班學習，了解內鏡診療動態(tài)，提高胃鏡檢查技術，掌握內鏡下早期胃癌的分型及特征，內鏡下識別和活檢取材技術，提高識別早期胃癌的能力。

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編輯/金昊天