孤立性肺小結(jié)節(jié)的診斷進(jìn)展

劉 鵬，鄧建超綜述，林 剛審校

·綜 述·

孤立性肺小結(jié)節(jié)的診斷進(jìn)展

劉 鵬，鄧建超綜述，林 剛審校

近年來，隨著高分辨率CT的廣泛應(yīng)用，孤立性肺小結(jié)節(jié)（solitary small pulmonary nodules，SSPN）的檢出率越來越高。由于其具有一定的惡性可能，及時(shí)準(zhǔn)確的診斷是防治早期肺癌的關(guān)鍵。臨床研究發(fā)現(xiàn)了多種方法能夠較為準(zhǔn)確的早期預(yù)測(cè)SSPN的良惡性及明確TNM分期，其中包括影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、活檢、電視胸腔鏡手術(shù)切除等方法，文章就目前國(guó)內(nèi)外研究的早期診斷SSPN各種具體方法的理論機(jī)制、適用條件及術(shù)前定位技術(shù)的進(jìn)展進(jìn)行綜述。

孤立性肺小結(jié)節(jié)；影像學(xué)檢查；實(shí)驗(yàn)室檢查；活檢；電視胸腔鏡手術(shù)；定位

孤立性肺小結(jié)節(jié)（solitary small pulmonary nod?ules，SSPN）是單一、邊界清楚、影像不透明、直徑≤1 cm、周圍被充氣肺組織所包繞的病變，不伴有肺不張、肺門增大或胸腔積液表現(xiàn)的肺部結(jié)節(jié)［1］。隨著高分辨率CT的廣泛應(yīng)用，SSPN及磨玻璃樣病變（ground glass opacity，GGO）的檢出率越來越高［2］。據(jù)報(bào)道SSPN的惡性概率達(dá)到1.1%～12%，直徑＞8 mm更是有25%惡性可能［3］。由于此時(shí)的SSPN較小，若診斷為惡性，多可Ⅰ期切除，是治愈肺癌的最佳階段，所以及時(shí)準(zhǔn)確的診斷尤為重要，本文對(duì)SSPN的早期診斷方法作一綜述。

1 影像學(xué)檢查

1.1 胸部X線檢查 普通胸片作為篩選檢查手段，價(jià)格便宜，輻射量小，臨床廣泛應(yīng)用，但分辨率不高，對(duì)于SSPN敏感性和準(zhǔn)確性較差，最近采用計(jì)算機(jī)輔助檢測(cè)診斷，但需要安裝特定的軟件系統(tǒng)，目前尚未普及。

1.2 核磁共振 能夠檢測(cè)肺小結(jié)節(jié)最小直徑中位數(shù)為6.9 mm，靈敏度低（80.5%），對(duì)SSPN及GGO顯示不清，對(duì)SSPN的鑒別診斷幫助不大，很少用于SSPN診斷檢查［4］。

1.3 胸部CT 在評(píng)價(jià)SSPN的良惡性方面分辨率高，準(zhǔn)確率高，是最常用、最有價(jià)值的診斷手段，但是低分辨率的CT在一定程度上并不能完全反應(yīng)出GGO的影像學(xué)特征，可能會(huì)增加診斷的假陰性率，高分辨率CT、增強(qiáng)CT（可顯示增強(qiáng)部分及其周圍的微小血管結(jié)構(gòu)）對(duì) GGO良惡性的判定有較大幫助［5］。

1.4 胸部正電子發(fā)射斷層顯像（PET?CT） 通過組織對(duì)葡萄糖的需要量（代謝率）幫助鑒別結(jié)節(jié)的良惡性，一般來說PET?CT的標(biāo)準(zhǔn)攝取值（SUV）＞2.5時(shí)提示惡性腫瘤的可能，但當(dāng)SSPN的直徑小或是呈現(xiàn)GGO表現(xiàn)時(shí)，即使是惡性結(jié)節(jié)，SUV值也可顯示出較低或無攝取表現(xiàn)，就可能導(dǎo)致假陰性結(jié)果，此時(shí)觀察SSPN的CT形態(tài)比檢測(cè)結(jié)節(jié)代謝高低更為重要。若SSPN的SUV值＞2.5為高代謝時(shí)，因結(jié)核、炎癥感染等高代謝良性病變也可能導(dǎo)致假陽性的結(jié)果，此時(shí)應(yīng)借助CT的失狀、冠壯面重建觀察來幫助診斷。因此，PET?CT應(yīng)作為SSPN診斷的必要補(bǔ)充，而不是作為常規(guī)使用，PET?CT的主要價(jià)值是對(duì)腫瘤做出臨床TNM分期、預(yù)后的判斷和治療效果的評(píng)估［6］

影像學(xué)檢查主要觀察SSPN的直徑、體積、體積倍增時(shí)間及形態(tài)特征。直徑：＜5 mm肺癌風(fēng)險(xiǎn)為0.4%，5～10 mm為 1.3%，10～20 mm為 50%，＞20 mm為 85%［7］。體積：＜100 mm3肺癌風(fēng)險(xiǎn)為0.6%，100～300 mm3為2.4%，≥300 mm3為16.9%。體積倍增時(shí)間：＜400 d肺癌風(fēng)險(xiǎn)為9.9%，400～600 d為4.0%，VDT＞600 d為0.8%，增長(zhǎng)速度過快提示感染或炎癥。形態(tài)特征：良性病變的邊緣光滑整齊，常含彌漫性鈣化，分層鈣化，病灶中央鈣化或爆米花樣鈣化成分。惡性病變的邊緣多有毛刺、切跡，胸膜凹陷，不規(guī)則厚壁空洞（壁厚＞15 mm），血管集束征，支氣管充氣征，鈣化位于邊緣或小斑點(diǎn)狀鈣化［8］。

2 實(shí)驗(yàn)室檢查

常用于肺癌診斷方面的腫瘤標(biāo)志物有腫瘤胚胎抗原、腫瘤相關(guān)糖類抗原系列、神經(jīng)原特異性烯醇化酶、組織多肽抗原、細(xì)胞角蛋白、鱗狀細(xì)胞癌抗原等，但對(duì)于 SSPN的診斷，特異性和敏感性均不高，可提示腫瘤性質(zhì)但早期惡性及癌前期患者血液表達(dá)不明顯［9］。

3 活 檢

當(dāng)影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查考慮惡性風(fēng)險(xiǎn)較大時(shí)，若患者無以下禁忌癥并了解風(fēng)險(xiǎn)并同意時(shí)可進(jìn)行活檢：①嚴(yán)重心肺功能不全；②肺血管性病變或靠近肺血管病變；③出血傾向患者；④呼吸道急性感染、發(fā)熱者；⑤患者不合作或咳嗽不受控。

3.1 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢 CT引導(dǎo)下經(jīng)胸空芯針穿刺活檢或細(xì)針吸入物活檢。在較有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心，活檢診斷準(zhǔn)確率＞90%［10］?？招踞樆顧z優(yōu)于細(xì)針吸入物活檢，因空芯針可獲取更多的肺組織，可為免疫組化和遺傳分析提供足夠的樣本。常見的并發(fā)癥是氣胸，肺壓縮＜30%時(shí)保守治療；肺壓縮≥30%時(shí)予胸腔閉式引流。血胸不太常見（1%～10%）［11］。氣體栓塞極其罕見，通常發(fā)生在肺靜脈被穿破時(shí)，會(huì)引起呼吸困難、一過性暈厥、休克等危及生命的癥狀，需要立即給予純氧吸入，左側(cè)臥位，并停止進(jìn)針防止進(jìn)一步的空氣吸入。

3.2 纖維支氣管鏡活檢 傳統(tǒng)的支氣管鏡檢查最常用于中心性肺結(jié)節(jié)。與CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢比較，診斷準(zhǔn)確度低，外周病變的檢出率更低。在定性診斷方面，支氣管鏡檢查的作用有限，只有中心性病變及無法進(jìn)行其他活檢時(shí)應(yīng)用。

3.3 氣管鏡腔內(nèi)超聲檢查（endobronchial ultrasound，EBUS） EBUS利用超聲波獲得氣道的360°影像和氣道、支氣管周圍的結(jié)節(jié)影，同時(shí)可行活檢或標(biāo)記手術(shù)位置。相對(duì)于傳統(tǒng)的支氣管鏡更易獲得標(biāo)本，敏感度為58.3%～80%，對(duì)于直徑≤2 cm的肺結(jié)節(jié)準(zhǔn)確率為54.5%，＞2 cm的準(zhǔn)確率為66%［12］。EBUS成本高，陰性結(jié)果不能排除惡性腫瘤，臨床應(yīng)用較少。

3.4 電磁導(dǎo)航支氣管鏡檢查（electromagnetic navi?gation bronchoscopy，ENB） ENB是一項(xiàng)最新技術(shù)，CT和電磁導(dǎo)航設(shè)備相結(jié)合，通過建立在胸部的電磁場(chǎng)，指引安裝在支氣管鏡上的傳感器進(jìn)入病灶部位并進(jìn)行活檢。ENB檢測(cè)惡性結(jié)節(jié)的靈敏度為65%～84%［13?14］，并發(fā)癥發(fā)生率低，目前主要用于術(shù)前活檢或注入染料定位，值得推廣應(yīng)用。

4 電視胸腔鏡手術(shù)及術(shù)前定位

無法定性診斷但臨床高度懷疑惡性病變時(shí)，可行電視胸腔鏡手術(shù)（video assisted thoracic surgery，VATS）肺楔形切除后行病理檢查，然后根據(jù)病理結(jié)果決定是否行淋巴結(jié)清掃。當(dāng)活檢確診惡性后行胸腔鏡肺葉切除和淋巴結(jié)清掃以達(dá)到明確TNM分期和早期治療。提倡至少取3組N2站淋巴結(jié)（包括第7組隆突下淋巴結(jié)），包括N1和N2站的10?15個(gè)淋巴結(jié)。但在CT篩查肺結(jié)節(jié)時(shí)，SSPN及GGO越來越多，其本身太小或質(zhì)地較軟，觸及困難，在術(shù)中準(zhǔn)確的定位難度較大，一些VATS不得不中轉(zhuǎn)開胸，增加手術(shù)時(shí)間、手術(shù)難度及對(duì)患者的創(chuàng)傷，因此對(duì)考慮術(shù)中尋找困難的SSPN應(yīng)用特殊的定位技術(shù)尤為重要［15］。

4.1 CT引導(dǎo)下Hook?wire聯(lián)合亞甲藍(lán)定位 操作簡(jiǎn)單且 Hook?wire針前端的倒齒可固定在結(jié)節(jié)周圍，便于術(shù)中的定位。定位成功率高，最常見并發(fā)癥為氣胸和定位針脫落、移位，在牽拉定位針的過程中易加重肺損傷，出現(xiàn)肺出血等并發(fā)癥。為防止定位針脫落影響SSPN的尋找，可聯(lián)合亞甲藍(lán)定位，提高定位成功率。手術(shù)室有C臂機(jī)時(shí)術(shù)中可進(jìn)行透視確定Hook?wire位置后與肺結(jié)節(jié)一并切除［16］，并確保完整切除病灶，由于亞甲藍(lán)穩(wěn)定性較差易向胸腔擴(kuò)散，要求定位后及時(shí)進(jìn)行手術(shù)［17］。

4.2 CT引導(dǎo)下注射對(duì)比劑定位 對(duì)比劑（放射性同位素示蹤劑、硫酸鋇、碘油等）在CT引導(dǎo)下于手術(shù)當(dāng)天注入病灶周邊。術(shù)中利用伽馬放射定位對(duì)比劑的位置幫助尋找SSPN。但該方法存在輻射危害及定位模糊的特點(diǎn)，設(shè)備要求較高，定位后硫酸鋇可引起較嚴(yán)重的急性炎性反應(yīng)、水腫及干擾病理結(jié)果，并可在數(shù)小時(shí)內(nèi)導(dǎo)致急性支氣管肺炎；碘油易彌散，有導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，效果不太理想［18］。

4.3 無創(chuàng)影像技術(shù)定位 包括術(shù)前三維重建技術(shù)和術(shù)中超聲定位，術(shù)前三維重建能清楚顯示SSPN與周圍支氣管、血管、胸膜的空間解剖關(guān)系，為手術(shù)帶來便利，但受呼吸運(yùn)動(dòng)影響較大，術(shù)中容易導(dǎo)致處理病灶不準(zhǔn)確，臨床較少應(yīng)用。術(shù)中超聲定位屬于無創(chuàng)技術(shù)但存在手術(shù)器械的干擾，對(duì)醫(yī)師技術(shù)水平及設(shè)備的要求也比較高，術(shù)中超聲需肺葉的萎陷，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，并且病灶小，不易定位，不利于臨床推廣應(yīng)用。

4.4 CT引導(dǎo)下彈簧圈定位 所用彈簧圈是人體手術(shù)專用血管栓塞彈簧圈，體積小，表面有摩擦力，不容易脫落，成功率高，穿刺針針尖銳利，在鄰近胸膜面易于劃傷臟層胸膜而致氣胸發(fā)生率可能性增加，隨著呼吸運(yùn)動(dòng)，易發(fā)生氣胸、血胸等并發(fā)癥。對(duì)于較深的 SSPN，易完全置留在肺內(nèi)，不便于尋找SSPN，增加手術(shù)時(shí)間及中轉(zhuǎn)開胸率［19］。

4.5 CT引導(dǎo)下混合膠定位 該法費(fèi)用低，醫(yī)用膠注入SSPN周圍后迅速形成硬結(jié)，降低穿刺引起出血和氣胸的風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)穿刺針退出肺組織至肺表面時(shí)再次注入混合膠，混合膠能穩(wěn)固的黏貼于肺表面時(shí)間＞2d，便于術(shù)中快速尋找到SSPN的大致位置，然后根據(jù)SSPN旁邊的混合膠硬結(jié)快速尋找SSPN，行楔形切除后，混合膠切開成藍(lán)色，與SSPN組織截然不同，易分辨，并發(fā)癥少，可為較深的SSPN定位，操作時(shí)間靈活，但是需要注意混合膠劑量，因?yàn)閯┝恳坏┢?，很可能覆蓋SSPN，影響病理取樣［20］。

5 討 論

SSPN的早期定性診斷較為困難，文章介紹的影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查方法簡(jiǎn)單、安全，有一定的診斷價(jià)值，特別是考慮良性病變時(shí)可作為觀察手段進(jìn)行隨訪。穿刺活檢有一定的創(chuàng)傷性，可直接獲得病變組織進(jìn)行病理檢查，是定性診斷的可靠方法，但穿刺活檢具有一定的風(fēng)險(xiǎn)且有一定的假陰性率。胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)能明確診斷病理及TNM分期，但診斷不明確的情況下存在過度醫(yī)療的可能，只有高度懷疑時(shí)才能使用。綜上所述，SSPN首選高分辨率CT進(jìn)行影像診斷，PET?CT、實(shí)驗(yàn)室檢查補(bǔ)充診斷，懷疑惡性可能時(shí)可活檢行病理診斷?；顧z惡性行胸腔鏡肺葉切除加淋巴結(jié)清掃明確TNM分期。無法定性但高度懷疑惡性時(shí)建議胸腔鏡肺楔形切除行術(shù)中病理診斷。難點(diǎn)在于SSPN惡性風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確評(píng)估及術(shù)前定位技術(shù)的有效應(yīng)用。需要不斷探索更準(zhǔn)確的惡性概率預(yù)測(cè)方法和更有效的定位手段。診療過程中還要關(guān)注患者的心理變化，給予及時(shí)的心理安慰、專業(yè)的病情介紹使患者做出正確的選擇，達(dá)到早期明確診療、防止過度醫(yī)療。

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2016?09?24；

2016?12?02）

（本文編輯：劉玉巧）

570208 海口，中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬海口醫(yī)院心胸外一科

林 剛，E?mail：18689865786＠163.com

劉 鵬，鄧建超，林 剛.孤立性肺小結(jié)節(jié)的診斷進(jìn)展［J］.東南國(guó)防醫(yī)藥，2017，19（1）：67?69.