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    經(jīng)陰道超聲對剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕的診斷價值

    2017-03-16 07:07:49田歆
    臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志 2017年2期
    關(guān)鍵詞:團塊孕囊肌層

    田歆

    ·臨床報道·

    經(jīng)陰道超聲對剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕的診斷價值

    Evaluation on cesarean scar and analysis for cesarean scar pregnancy using transvaginalultrasonography

    田歆

    近年來剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠發(fā)生率逐年增高,早期正確診斷本病對患者的預(yù)后十分重要。本組通過經(jīng)陰道超聲觀察并評價子宮瘢痕的愈合情況、妊娠囊與子宮瘢痕的關(guān)系,旨在早期準(zhǔn)確診斷并正確處理瘢痕妊娠。

    資料與方法

    一、臨床資料

    選取我院2012年2月至2015年9月臨床疑診為早孕或流產(chǎn)不全者915例,年齡18~48歲,平均(29.1±5.57)歲。其中一次剖宮產(chǎn)史767例,兩次剖宮產(chǎn)史148例;剖宮產(chǎn)術(shù)后6+個月~14+年,平均(4.20±3.23)年。其中723例有明確停經(jīng)史,停經(jīng)時間5+~8+周,平均6.7周;138例有不規(guī)則陰道流血史,尿人絨毛膜促性腺激素(HCG)陽性或弱陽性,血β-HCG增高;54例人流或藥流術(shù)后持續(xù)性陰道出血伴HCG水平異常。擬終止妊娠或清宮術(shù)前行常規(guī)經(jīng)陰道超聲檢查,刮出物或藥流后排出物均送病檢證實。

    二、儀器與方法

    1.儀器:使用西門子G 60和NeusoftPhoenix彩色多普勒超聲診斷儀,EC9-4探頭,頻率6.5MHz;C8-4V探頭,頻率6.0MHz。

    2.方法:受檢者取膀胱截石位,經(jīng)陰道超聲檢查子宮的橫切、縱切、冠狀切面及子宮瘢痕處的縱切面,觀察宮內(nèi)情況,瘢痕處的超聲表現(xiàn),以及妊娠囊的大小、形態(tài)、位置及其與子宮瘢痕的關(guān)系。對瘢痕妊娠的患者,臨床藥物殺胚治療后,超聲復(fù)查或在超聲引導(dǎo)下行人工流產(chǎn)術(shù);或?qū)m腔鏡術(shù)后超聲復(fù)查。

    3.超聲評價標(biāo)準(zhǔn):將剖宮產(chǎn)術(shù)后半年以上子宮前峽部瘢痕處的超聲表現(xiàn)分為愈合良好型和瘢痕憩室型[1-3]。瘢痕妊娠的超聲表現(xiàn)分為孕囊型和團塊型[2-5],其中孕囊型根據(jù)孕囊的生長方向又分為內(nèi)生型和外生型。

    圖1 子宮瘢痕部位愈合良好聲像圖

    圖2 子宮瘢痕憩室聲像圖

    圖3 子宮瘢痕妊娠(孕囊型中的內(nèi)生型)聲像圖

    圖4 子宮瘢痕妊娠(孕囊型中的外生型)聲像圖

    圖5 子宮瘢痕妊娠(團塊型)聲像圖

    結(jié)果

    在本組病例中,860例子宮瘢痕愈合良好(圖1),表現(xiàn)為子宮前峽部線狀低回聲或中強回聲。38例子宮瘢痕憩室形成,表現(xiàn)為瘢痕處楔形或三角形無回聲裂隙,與宮腔相通,該處剩余肌層厚度2~6mm(圖2)。649例瘢痕子宮正常部位妊娠,孕囊5+~8+周大小。17例子宮瘢痕妊娠,其中孕囊型15例,包括內(nèi)生型9例,表現(xiàn)為妊娠囊大部分位于宮腔下段,拉長變形,下端成角位于瘢痕處(圖3),外生型6例,表現(xiàn)為妊娠囊完全位于瘢痕處肌層內(nèi),瘢痕與膀胱相鄰處的肌層變薄,局部外凸(圖4);團塊型2例,表現(xiàn)為瘢痕部位團狀混合回聲,團塊周邊血供豐富,低阻動脈性血流為主(圖5)。另有249例患者包括輸卵管妊娠、宮角妊娠或孕囊偏宮角部、宮頸妊娠、宮內(nèi)宮外未發(fā)現(xiàn)確切妊娠囊、流產(chǎn)不全宮內(nèi)妊娠殘留物等。

    討論

    剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕的愈合取決于手術(shù)質(zhì)量與術(shù)后恢復(fù)情況。術(shù)中子宮內(nèi)膜的損傷程度、切口的縫合技術(shù)、術(shù)后有無合并感染、個體體質(zhì)及剖宮產(chǎn)的次數(shù)等因素均與瘢痕的愈合息息相關(guān)[2-3]。研究[2-3]發(fā)現(xiàn)由于瘢痕憩室的存在,宮腔分泌物及經(jīng)血容易積聚在憩室內(nèi)導(dǎo)致排空延遲,引流不暢。本組病例中,38例有瘢痕憩室的女性均有不同程度的陰道分泌物增多及月經(jīng)后期陰道點滴出血的癥狀。經(jīng)陰道超聲檢查有助于臨床評價瘢痕愈合情況,對有再次妊娠計劃的女性來說,如果有瘢痕憩室存在,可以做修補術(shù)后再考慮懷孕,從而降低剖宮產(chǎn)的遠期并發(fā)癥。

    瘢痕妊娠是發(fā)生于子宮內(nèi)的異位妊娠。由于剖宮產(chǎn)手術(shù)需全程切斷子宮下段肌層及內(nèi)膜層,若內(nèi)膜基底層及肌層愈合不良,形成通向?qū)m腔的裂隙或竇道,絨毛可直接種植入肌層或竇道處[4,6],朝不同的方向生長,分別形成內(nèi)生型和外生型。外生型的瘢痕妊娠容易漏誤診,由于孕囊在瘢痕處生長發(fā)育差,孕囊的大小可能遠遠小于停經(jīng)周數(shù),早期孕囊內(nèi)難以見到卵黃囊及胚芽,并且絨毛膜的回聲強度也不如正常妊娠,易誤診為宮頸囊腫。本組病例中,有1例外生型瘢痕妊娠是在第二次經(jīng)陰道超聲檢查時發(fā)現(xiàn),患者本身合并宮頸囊腫,首次經(jīng)陰道超聲檢查漏診。內(nèi)生型的瘢痕妊娠由于孕囊大部分都在宮腔內(nèi),容易誤診為正常部位妊娠[3,7];而包塊型則為前兩種類型瘢痕妊娠清宮不全或發(fā)生不全流產(chǎn)而形成。對本組病例中2例包塊型瘢痕妊娠回顧性分析發(fā)現(xiàn):由于人流術(shù)前僅行經(jīng)腹超聲檢查,超聲醫(yī)師對本病的認(rèn)識不到位,檢查結(jié)果僅提示孕囊位置偏低,未發(fā)現(xiàn)孕囊的形態(tài)異常及與瘢痕組織的成角伸入關(guān)系,將內(nèi)生型瘢痕妊娠誤診為正常部位妊娠。由于常規(guī)刮宮只能清除宮腔內(nèi)的孕囊,不能清除深入到瘢痕內(nèi)的絨毛組織[5],殘留組織繼續(xù)生長與血塊在瘢痕區(qū)域形成團狀混合回聲,從而導(dǎo)致包塊型瘢痕妊娠。研究[2,8]表明若對瘢痕妊娠做常規(guī)人工流產(chǎn)處理,因瘢痕處子宮肌層薄弱,收縮不良,可能導(dǎo)致術(shù)中大出血,或術(shù)后瘢痕處妊娠物殘留而反復(fù)陰道出血。若繼續(xù)妊娠,晚期有胎盤前置或植入[9]、子宮撕裂或破裂大出血的風(fēng)險[4,10]。筆者在工作中總結(jié)經(jīng)驗:①對于有剖宮產(chǎn)史的孕婦,如果孕囊位置較低,均要仔細觀察孕囊與瘢痕有無關(guān)系;②若在宮腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)孕囊,除仔細掃查宮角、宮頸及兩側(cè)附件區(qū)之外,也要著重關(guān)注子宮瘢痕處的肌層內(nèi)有無孕囊;③經(jīng)陰道超聲對細節(jié)的顯示優(yōu)于經(jīng)腹超聲,可更好地顯示子宮瘢痕的情況,孕囊與瘢痕的關(guān)系,減少漏誤診。

    瘢痕妊娠需與難免流產(chǎn)、宮頸妊娠、宮頸囊腫及惡性滋養(yǎng)葉細胞疾病等相鑒別。難免流產(chǎn)孕囊位于下段宮腔,周邊探及不到滋養(yǎng)層動脈的血流信號,宮頸內(nèi)口開放,孕囊與子宮前峽部肌層無成角伸入的關(guān)系。宮頸妊娠孕囊位于宮頸管內(nèi)并在宮頸內(nèi)口水平以下,宮頸呈球狀膨大[3],而宮體和峽部形態(tài)正常,宮頸內(nèi)口關(guān)閉。宮頸囊腫囊壁較孕囊的壁更薄,并且囊內(nèi)無血流信號。包塊型瘢痕妊娠超聲表現(xiàn)與惡性滋養(yǎng)葉細胞疾病相似,均可表現(xiàn)為血供豐富的團狀混合回聲,低阻動脈頻譜為主;區(qū)別在于前者團塊主要位于瘢痕區(qū)域,血供主要位于團塊周邊,血β-HCG水平遠遠低于后者[7],而后者團塊可位于子宮其他部位[5],血供在團塊內(nèi)部。

    綜上所述,因臨床和超聲醫(yī)師診斷意識的提高,瘢痕妊娠檢出率逐年提高。經(jīng)陰道超聲檢查可作為評價剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕愈合情況和早期診斷瘢痕妊娠的重要手段和首選方法。

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    [3]戴晴.再論超聲在剖宮產(chǎn)瘢痕及瘢痕憩室評價中的應(yīng)用[J/CD].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版),2014,11(10):1-4.

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    R714.2;R445.1

    B

    2016-05-06)

    641000四川省內(nèi)江市東興區(qū)中醫(yī)醫(yī)院超聲科

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