超聲評估子癇前期患者胎兒成熟度的預(yù)測方法及其對臨床的指導(dǎo)價值

徐斌 胡媛 紀(jì)利娜

·經(jīng)驗交流·

超聲評估子癇前期患者胎兒成熟度的預(yù)測方法及其對臨床的指導(dǎo)價值

徐斌 胡媛 紀(jì)利娜

目的 探討超聲評估子癇前期患者其胎兒成熟度，超聲評估子癇前期患者胎兒成熟度的預(yù)測方法及其對臨床的指導(dǎo)價值。方法選取子癇前期患者102例，均行剖宮產(chǎn)提前分娩終止妊娠，根據(jù)早產(chǎn)兒的體質(zhì)量分為≥2 kg組66例（A組）和＜2 kg組36例（B組）。比較分析兩組孕期超聲檢查的各項指標(biāo)，并根據(jù)早產(chǎn)兒是否需要進(jìn)入保暖箱治療為標(biāo)準(zhǔn)建立超聲測量參考值。結(jié)果A組早產(chǎn)兒均未進(jìn)入保暖箱治療，其中雙頂徑≥80mm者占92.4%，股骨長度≥63mm者占95.5%，結(jié)腸寬度≥9 mm者占90.9%，胎肺回聲高于胎肝回聲者占97.0%。B組早產(chǎn)兒均進(jìn)入保暖箱治療，其中雙頂徑＜80mm者占86.1%，股骨長度＜63mm者占94.4%，結(jié)腸寬度＜9mm者占91.7%，胎肺回聲低于胎肝回聲者占97.2%。無需進(jìn)入保暖箱治療的早產(chǎn)兒其超聲特征至少具備下列條件中的三項：胎兒雙頂徑≥80mm，股骨長度≥63mm，結(jié)腸寬度≥9mm，內(nèi)可見胎糞或氣體回聲，胎肺回聲高于胎肝回聲。結(jié)論通過超聲檢查胎兒雙頂徑、股骨長度、胎肺與胎肝回聲、結(jié)腸寬度，可直觀準(zhǔn)確掌握胎兒宮內(nèi)發(fā)育成熟情況，為臨床提高早產(chǎn)兒存活率及生存質(zhì)量提供指導(dǎo)。

超聲檢查；胎兒成熟度；雙頂徑；股骨長度；胎肺回聲；結(jié)腸寬度

妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病，其中大部分為子癇前期患者，如果不能及時干預(yù)治療，可出現(xiàn)肝、腦、腎及心血管等多臟器病變，致產(chǎn)婦死亡和新生兒的殘疾、死亡。該病治療目的和原則是在確保患者安全的前提下爭取延長孕周，擇期終止妊娠［1］，因此判斷胎兒成熟度具有非常重要的意義。本研究探討應(yīng)用超聲評估提前分娩的子癇前期患者胎兒成熟度的方法，并根據(jù)早產(chǎn)兒是否需要進(jìn)入保暖箱治療為標(biāo)準(zhǔn)建立超聲測量參考值，旨在為兒科醫(yī)師提前做好相應(yīng)的早產(chǎn)兒搶救及護(hù)理工作提供指導(dǎo)。

資料與方法

一、臨床資料

選取2012年1月至2013年12月于我院提前分娩的子癇前期患者102例，年齡22～40歲，平均（28.0±2.3）歲；分娩時孕28～36+6周，平均孕（33.1±2.2）周；均為單胎妊娠。孕婦均未合并糖尿病，以剖宮產(chǎn)終止妊娠，胎兒孕周均由本次妊娠早期超聲檢查確定。入選對象均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》（第7版）中子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］：輕度子癇前期是妊娠20周以后出現(xiàn)血壓≥140/90mm Hg（1mm Hg=0.133kPa），尿蛋白≥0.3g/24h或隨機(jī)尿蛋白（+），可伴有上腹不適、頭痛等癥狀；重度子癇前期是血壓≥160/110mm Hg，尿蛋白≥2.0g/24h或隨機(jī)尿蛋白≥（++），血清肌酐＞106μmol/L，血小板＜100×109/L，血清乳酸脫氫酶升高，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶或谷草轉(zhuǎn)氨酶升高，持續(xù)性頭痛或其他腦神經(jīng)或視覺障礙，持續(xù)性上腹不適。

根據(jù)早產(chǎn)兒的體質(zhì)量分為≥2 kg組66例（A組）和＜2 kg組36例（B組）。本研究中早產(chǎn)兒均進(jìn)入新生兒監(jiān)護(hù)病房觀察。

二、儀器與方法

使用Aloka Prosoundα10和東芝Aplio 500彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣腹部探頭，頻率3.5～5.0 MHz?；颊哂谄蕦m產(chǎn)前1 d行超聲檢查，受檢孕婦取平臥位，測量胎兒雙頂徑、股骨長度及結(jié)腸最大寬度，每個參數(shù)至少測量兩次，取平均值，留取胎兒脊柱矢狀切面胎肺與胎肝回聲，所測結(jié)果及圖像全部存入工作站系統(tǒng)。

三、隨訪及分析

隨訪102例早產(chǎn)兒，分娩后1 h內(nèi)用同一天平秤測量早生兒的體質(zhì)量，根據(jù)早產(chǎn)兒生后24 h內(nèi)是否需要保暖、吸氧及進(jìn)入保暖箱等治療措施為標(biāo)準(zhǔn)，對其產(chǎn)前超聲表現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)分析。

結(jié)果

一、兩組胎兒產(chǎn)前超聲測量結(jié)果

A組66例早產(chǎn)兒中，雙頂徑≥80mm者61例，占92.4%；股骨長度≥63mm者63例，占95.5%；結(jié)腸寬度≥9mm者60例，占90.9%；胎肺回聲高于胎肝回聲者64例，占97.0%。所有早產(chǎn)兒均同時滿足上述條件其中三項。見表1和圖1。

B組36例早產(chǎn)兒中，雙頂徑＜80mm者31例，占86.1%；股骨長度＜63mm者34例，占94.4%；結(jié)腸寬度＜9mm者33例，占91.7%；胎肺回聲低于胎肝回聲者35例，占97.2%。所有早產(chǎn)兒均同時滿足上述條件其中三項。見表1和圖2。

表1 兩組胎兒產(chǎn)前超聲測量結(jié)果例

二、早產(chǎn)兒隨訪結(jié)果

A組所有早產(chǎn)兒經(jīng)兒科醫(yī)師全面檢查后行常規(guī)兒科護(hù)理，未進(jìn)入保暖箱觀察及治療。B組早產(chǎn)兒經(jīng)兒科醫(yī)師全面檢查后，除常規(guī)保暖、吸氧等護(hù)理外，均進(jìn)入保暖箱進(jìn)行觀察及治療。

圖1 A組胎兒產(chǎn)前聲像圖（T：丘腦；FL：股骨；SP：脊柱；R-LU：右肺；RK：右腎；LIVER：肝臟；COLON：結(jié)腸）

圖2 B組胎兒產(chǎn)前聲像圖（FL：股骨；SP：脊柱；L-LU：左肺；LK：左腎；LIVER：肝臟；HEART：心臟；COLON：結(jié)腸）

三、隨訪情況

無需進(jìn)入保暖箱的早產(chǎn)兒至少具備以下超聲特征中的三項：胎兒雙頂徑≥80mm，股骨長度≥63mm，結(jié)腸寬度≥9mm，內(nèi)可見胎糞或氣體回聲，胎肺回聲高于胎肝回聲。

討論

一、評估胎兒成熟度的臨床實驗室指標(biāo)

通過臨床實驗室指標(biāo)測定胎兒成熟度的方法有：羊水卵磷脂與鞘磷脂比值、磷脂酰甘油、羊水泡沫試驗、羊水肌酐含量、羊水膽紅素含量、羊水淀粉酶值及羊水含脂肪細(xì)胞出現(xiàn)率等［1］。羊水實驗室檢驗是目前臨床評估胎兒肺成熟度的金標(biāo)準(zhǔn)，需通過羊膜腔穿刺抽取羊水以了解肺泡表面活性物質(zhì)的情況，但羊膜腔穿刺為有創(chuàng)性手術(shù)，有早產(chǎn)、胎膜早破及胎盤早剝的風(fēng)險，難以為孕婦所接受，這在一定程度上影響了羊水生化檢測評估胎兒肺成熟度在臨床上的應(yīng)用［2］，而且對臨床醫(yī)師及實驗室條件要求較高，并增加額外的住院費(fèi)用，在廣大基層醫(yī)院很難開展。

二、評估胎兒成熟度的超聲檢查方法

超聲具有簡便、無創(chuàng)、可重復(fù)性等優(yōu)勢，受到產(chǎn)科醫(yī)師和孕婦的廣泛關(guān)注并逐漸接受。目前雖不能通過某一超聲測值作為判斷胎兒成熟度的金標(biāo)準(zhǔn)，但通過超聲多切面檢查可以綜合評估胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育情況，是目前判斷胎兒成熟情況的最常用方法。結(jié)合以往文獻(xiàn)［3］及本研究結(jié)果，總結(jié)超聲檢查胎兒成熟度較常用的指標(biāo)有：雙頂徑、股骨長度、胎肺與胎肝回聲、結(jié)腸寬度。其超聲表現(xiàn)為［4-6］：①雙頂徑：取頭部丘腦水平橫切面，標(biāo)準(zhǔn)平面要求兩側(cè)丘腦對稱，清楚顯示透明隔腔、第三腦室及顱骨內(nèi)、外側(cè)緣；②股骨長度：聲束與股骨長徑垂直，測量點在股骨兩端的端點上，不包括骨骺和股骨頭；③結(jié)腸寬度：結(jié)腸包繞小腸，在妊娠晚期可見稍擴(kuò)張的結(jié)腸，內(nèi)含胎糞及氣體；④胎肺組織：位于心臟兩側(cè)，兩側(cè)肺臟大小接近，呈中等均質(zhì)回聲區(qū)。胎兒成熟度標(biāo)志著其能否在子宮外存活，胎肺的成熟表現(xiàn)在肺臟的生長發(fā)育和生化學(xué)的變化上。正常胎肺的發(fā)育需經(jīng)假腺期、小管期、原始肺泡期等階段［7］。臨近足月，肺表面活性物質(zhì)快速增長，為出生后準(zhǔn)備條件。胎肺越小，分娩的孕周越早，新生兒的存活率就越低［8］；反之則分娩的孕周越晚，新生兒的存活率就越高。胎肺血液供應(yīng)情況與胎肺發(fā)育密切相關(guān)［9］。研究［10］證實應(yīng)用胎兒肺動脈血流頻譜可評估胎肺的成熟情況。但胎肺體積測量及肺動脈測量受超聲醫(yī)師水平、孕婦腹壁厚度、胎位及胎動等諸多因素影響，測量難度較大，且需要時間較長。而胎肺回聲隨妊娠發(fā)展逐漸增強(qiáng)，胎肝回聲則相對恒定，可以根據(jù)胎肺回聲高于胎肝回聲來預(yù)測胎肺成熟度，此方法已被逐漸應(yīng)用。

本研究結(jié)果認(rèn)為：胎兒雙頂徑≥80mm，股骨長度≥63mm，結(jié)腸寬度≥9mm，內(nèi)可見胎糞或氣體回聲，胎肺回聲高于胎肝回聲，符合以上特征中的三項，則胎兒體質(zhì)量多≥2 kg，不需要進(jìn)入保暖箱進(jìn)行觀察及治療。通過超聲測量評估，可以提前預(yù)測胎兒成熟情況，對早產(chǎn)兒搶救工作提供先前指導(dǎo)。

三、超聲評估子癇前期患者胎兒成熟度的臨床價值

妊娠期高血壓疾病是孕產(chǎn)婦常見的并發(fā)癥，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和圍生兒死亡的主要原因，其中大部分孕產(chǎn)婦為子癇前期患者。由于母親妊娠期患病可影響胎兒的宮內(nèi)生長，使剖宮產(chǎn)率增加［11］，帶來的“治療性早產(chǎn)”即為了孕婦安全提前剖宮產(chǎn)導(dǎo)致的早產(chǎn)，其早產(chǎn)兒肺的動態(tài)順應(yīng)性、阻力及呼吸功能均低于正常足月兒［12］，研究［13］顯示早產(chǎn)兒的發(fā)生率呈上升趨勢，早產(chǎn)兒的治療和護(hù)理問題日益突出，提高早產(chǎn)兒成活率、產(chǎn)前準(zhǔn)確預(yù)測胎兒成熟度是臨床醫(yī)師決定孕婦擇期分娩的重要因素。對于必須提前分娩的患者，臨床結(jié)合超聲檢查情況預(yù)測早產(chǎn)兒出生狀況，提前與患者家屬溝通，避免不必要的醫(yī)療糾紛；兒科及早參與是早產(chǎn)兒救治成功的關(guān)鍵，出生后加強(qiáng)對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的保護(hù)措施［14］，備好保暖箱等設(shè)備，可以提高早產(chǎn)兒成活率及生存質(zhì)量。超聲通過直觀掌握胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況，對胎兒成熟度的評估具有更全面更實用的臨床價值。

綜上所述，超聲檢查可以直觀準(zhǔn)確掌握胎兒宮內(nèi)發(fā)育成熟情況，為臨床提高早產(chǎn)兒存活率及生存質(zhì)量提供指導(dǎo)。若胎兒雙頂徑≥80mm，股骨長度≥63 mm，結(jié)腸寬度≥9 mm，內(nèi)可見胎糞或氣體回聲，胎肺回聲高于胎肝回聲，符合以上特征中的三項，則胎兒體質(zhì)量多≥2 kg，基本不需要進(jìn)入保暖箱進(jìn)行觀察及治療。

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Clinicalvalueofultrasonography in assessing fetalmaturity in preeclam psia patientsw ith early-time delivery

XUBin，HUYuan，JILi’na
Departmentof Ultrasound Diagnosis，Chengde CentralHospital，Hebei067000，China

Objective To explore the clinical value of ultrasonography in assessing fetal maturity in preeclampsia patientswith early-time delivery.Methods The study enrolled 102 casesofpreeclampsia patientswith early-time and cesarean delivery.According to theweight of the preterm infants，fetuseswere divided into two groups,including 66 preterm infantswith a weightmore than 2 kg（A group）and 36 preterm infantswith weight less than 2 kg（Bgroup）.Theultrasonographic indicatorswere then comparative analyzed and measurement criteriorswere established according to the requirement for preterm infants to receive the incubator treatment.Resu lts Allpreterm infantsof A group didn’thave to receive the incubator treatment.Among them,those who had a biparietal diameter（BPD）more than 80mm accounted for 92.4%，femur length（FL）more than 63mm accounted for 95.5%，colonwidthmore than 9mm accounted for90.9%and etal lungecho higher than fetal liverecho accounted for97.0%.All preterm infants of B group received the incubator treatment，those who had a BPD less than 80mm accounted for 86.1%，F(xiàn)L less than 63mm accounted for94.4%，colonwidth less than 9mm accounted for91.7%and fetal lungecho lower than fetal liverecho accounted for 97.2%.The preterm infantswhich didn’t enter the incubator had at least three ultrasound features among these，including BPD more than 80mm，F(xiàn)Lmore than 63 mm colon widthmore than 9mm，with meconium or gas in it and the higher fetal lungecho than fetal liverecho.Conclusion Through ultrasonography indicators including BPD，F(xiàn)L，fetal lungechoand fetal liver echo，colon insufflatewidth can bemeasured，which helps doctors know the fetal intrauterinemature situation intuitively and accurately，informing the pediatricianmake preparations in advance，and provides clinical guidance to improve the survival rate and life quality ofpreterm infants.

Ultrasonography；Fetalmaturity；Biparietaldiameter；Femur length；Fetal lungecho；Colonwidth

R714.5；R445.1

A

2014-12-10）

067000河北省承德市中心醫(yī)院超聲診斷科