腰大池持續(xù)引流治療重型顱腦損傷并蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床分析

王興輝

[摘要] 目的 探討腰大池持續(xù)引流治療重型顱腦損傷并蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床療效。 方法 本文回顧性分析我院2013年7月～2015年6月收治的80例重型顱腦損傷后TSAH患者臨床資料，根據(jù)患者術(shù)后引流術(shù)不同，將其分為觀察組與對照組，每組各40例。對照組給予腰椎穿刺放液，觀察組給予腰大池持續(xù)腦脊液引流術(shù)。觀察兩組患者蛛網(wǎng)膜下腔積血的清除時(shí)間，及術(shù)后6個(gè)月對兩組患者進(jìn)行GOS評定療效。對比兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括神經(jīng)刺激癥狀，腦梗死，感染，腦積水，癲癇。 結(jié)果 觀察組在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.148，P<0.05）。觀察組患者術(shù)后積血清除時(shí)間（7.32±3.63）d，明顯少于對照組（13.63±3.77）d，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。術(shù)后6個(gè)月對兩組患者進(jìn)行GOS預(yù)后評價(jià)，觀察組預(yù)后結(jié)果明顯好于對照組，差異顯著具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 腰大池持續(xù)引流治療重型顱腦損傷并蛛網(wǎng)膜下腔出血，可以有效的清除蛛網(wǎng)膜下腔積血，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者預(yù)后生活質(zhì)量，值得臨床廣泛應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 腰大池持續(xù)引流；顱腦損傷；蛛網(wǎng)膜下腔出血；腰椎

[中圖分類號] R651.15；R743.35 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-0616（2016）20-170-03

Clinical analysis of lumber continued drainage of cerebrospinal fluid in treatment of traumatic subarachnoid hemorrhage

WANG Xinghui

Department of Neurosurgery，Central Hospital of Fujin City，F(xiàn)ujin 156100，China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of lumber continued drainage of cerebrospinal fluid in treatment of traumatic subarachnoid hemorrhage. Methods The clinical data of 80 patients with TSAH were retrospectively analyzed，who were in our hospital from July 2013 to June 2015.The patients were divided into observation group and control group，40 cases in each group.The control group was given lumbar puncture drainage，the observation group was givenlumber continued drainage of cerebrospinal fluid.The clearance time of subarachnoid hemorrhage was observed in two groups.After operation 6 months，the patients in the two groups were evaluated by GOS.The complications of the two groups were compared，including the symptoms of nerve stimulation，cerebral infarction，infection，hydrocephalus，epilepsy. Results The incidence of postoperative complications in the observation group was significantly lower than that of the control group，the difference was statistically significant（χ2=5.148，P<0.05）.The observation group of postoperative blood collection clear time （7.32±3.63）d，was significantly less than the control group （13.63±3.77）d，and there was a significant difference （P<0.05）.The prognosis of the observation group was significantly better than that of the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Continuous lumbar cistern drainage in the treatment of severe craniocerebral injury and subarachnoid hemorrhage can effectively clear subarachnoid hemorrhage，reduce the incidence of complications，improve the prognosis of patients with quality，and is worthy of clinical application.

[Key words] Lumber continued drainage of cerebrospinal fluid；Traumatic brain injury；Subarachnoid hemorrhage；Lumbar vertebra

蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是神經(jīng)系統(tǒng)常見的危急重癥，近年對于外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血（traumatic subarachnoid hemorrhage，tSAH）的研究逐漸被重視，tSAH是指由于創(chuàng)傷導(dǎo)致的腦血管突然破裂，血液流至蛛網(wǎng)膜下腔所引起的一系列綜合征，也是加重繼發(fā)性腦損害的重要因素[1]。相關(guān)研究在重型顱腦損傷中的效報(bào)道，TSAH的發(fā)生率為33%～40%[2]。腰大池持續(xù)腦脊液引流術(shù)（lumber continued drainage of cerebrospinal fluid，LCDCF）是通過血性腦脊液的外引流，緩解腦血管痙攣，改善腦缺血狀態(tài)，降低腦脊液內(nèi)的血液成分，對減輕腦水腫、降低交通性腦積水的發(fā)生，降低腦梗死發(fā)生率均有積極作用[3-4]。我院2013年7月～2015年6月收治的80例重型顱腦損傷并蛛網(wǎng)膜下腔出血患者臨床資料，旨在分析腰大池持續(xù)引流治療重型顱腦損傷并蛛網(wǎng)膜下腔出血的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2013年7月～2015年6月收治的80例重型顱腦損傷后TSAH患者臨床資料，其中，男54例，女26例；年齡17～72歲，平均（45.2±10.2）歲。所有患者均為頭部外傷24h內(nèi)入院治療，并行頭顱CT或MRI檢查證實(shí)為蛛網(wǎng)膜下腔出血。其中交通事故傷63例，摔傷14例，被人打傷3例。所有患者入院時(shí)格拉斯哥昏迷評分（GCS）5～8分，平均（6.2±0.8）分。排除自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血、雙側(cè)開顱者，及因病情變化行二次手術(shù)患者[4]。根據(jù)患者術(shù)后引流術(shù)不同，將其分為觀察組與對照組，每組各40例。對照組給予腰椎穿刺放液，觀察組給予腰大池持續(xù)腦脊液引流術(shù)。所以患者或監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。兩組患者年齡、性別以及GCS評分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

1.2 方法

所有患者開顱手術(shù)之后給予常規(guī)抗炎、抗酸、抗感染、脫水止血、營養(yǎng)神經(jīng)及應(yīng)用鈣離子拮抗劑預(yù)防腦血管痙攣等治療，早期營養(yǎng)支持以及維持水、電解質(zhì)平衡等。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，對照組給予腰椎穿刺放液，觀察組行腰大池腦脊液持續(xù)引流。對照組開顱術(shù)后24h，排除禁忌癥，常規(guī)腰穿體位，取L3～4或L4～5間隙，每天行腰椎穿刺緩慢釋放15～30mL腦脊液。觀察組開顱術(shù)后24h，觀察組所有患者均送入手術(shù)室在麻醉師監(jiān)護(hù)下操作，腰大池內(nèi)置入硬膜外麻醉管持續(xù)行腦脊液外引流（引流管為天津塑料研究所生產(chǎn)）?；颊邆?cè)臥位，取髂后上棘連線與后正中線交匯點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，相當(dāng)于第3/4腰椎間隙，先用普通腰穿包按常規(guī)操作試行穿刺定位，穿刺成功后接測壓管測定顱內(nèi)壓，若顱內(nèi)壓≥200mm H2O，插回針芯，快速靜脈滴注20%甘露醇125mL，而后進(jìn)行腰大池持續(xù)引流5～10mL送檢，再次測壓，若顱內(nèi)壓≤200mm H2O，更換腰大池穿刺置管持續(xù)腦脊液外引流系統(tǒng)包中的14#穿刺針同法穿刺，穿刺針斜面朝向頭端，拔出針芯后快速置入引流管，盡量減少腦脊液流失，估計(jì)進(jìn)入椎管內(nèi)2～3cm，腦脊液流出通暢，退出穿刺針，同時(shí)抵住引流管防止引流管被穿刺針帶出，穿刺點(diǎn)按壓片刻，無滲血，引流管在穿刺針導(dǎo)引下穿過無菌小紗塊，接三通管及引流袋，關(guān)閉三通管，小紗塊用彈力膠布橫向固定，引流管成蛇形用普通短膠布固定在脊柱皮膚，再用彈性膠布從腰5直到頸7水平固定，從頸部引出。手術(shù)完畢送回病房。建議每日引流量以150～300mL為佳。腦脊液轉(zhuǎn)清亮或常規(guī)檢查正常，腦脊液紅細(xì)胞數(shù)<100×106/L時(shí)拔出引流管，置管時(shí)間在7～10d左右。

1.3 療效評價(jià)指標(biāo)

觀察兩組患者蛛網(wǎng)膜下腔積血的清除時(shí)間，及術(shù)后6個(gè)月對兩組患者進(jìn)行GOS評定療效，結(jié)果分為六個(gè)級別：Ⅰ級為死亡；Ⅱ級為無效；Ⅲ級呈植物生存狀態(tài)；Ⅳ級為好轉(zhuǎn)，重殘，24h均需他人照顧；Ⅴ級為顯效，中殘，生活基本能自理；Ⅵ級為痊愈，預(yù)后良好，成人能恢復(fù)工作與學(xué)習(xí)。對比兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括神經(jīng)刺激癥狀，腦梗死，感染，腦積水，癲癇。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率來進(jìn)行描述，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.148，P<0.05）。見表2。

2.2 兩組療效比較

觀察組患者術(shù)后積血清楚時(shí)間（7.32±3.63）d，明顯少于對照組（13.63±3.77）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后6個(gè)月對兩組患者進(jìn)行GOS預(yù)后評價(jià)，觀察組預(yù)后結(jié)果明顯好于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

最近的研究證實(shí)，tSAH的病理生理改變和動(dòng)脈瘤性SAH相似，也可引起不同程度的血管痙攣，從而發(fā)生繼發(fā)的缺血性損害[6-7]，患者出現(xiàn)頭痛，甚至腦梗塞、偏癱等情況，嚴(yán)重威脅患者生命安全[8-9]。

為了在最大程度上降低腦損傷，盡決清除腦脊液循環(huán)通道的積血并有效清除腦動(dòng)脈痙攣誘導(dǎo)物便顯得非常關(guān)鍵[10]。與反復(fù)單次腰穿比較，腰大池持續(xù)引流腦脊液置換具有穿刺簡單，創(chuàng)傷小，帶管時(shí)間較長，增加異常腦脊液流出量，經(jīng)鞘內(nèi)送檢和治療方便等優(yōu)點(diǎn)[11-12]。而腰大池持續(xù)引流腦脊液置換主要有腦疝、再出血、腦積水、置管失敗、低顱壓綜合癥堵管或引流不通暢、患者自拔管、拔管后穿刺點(diǎn)滲液、神經(jīng)根痛、硬膜下積液等并發(fā)癥[13-14]，但多數(shù)癥狀較輕，經(jīng)采取相應(yīng)措施，預(yù)后良好。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.148，P<0.05）。觀察組患者術(shù)后積血清除時(shí)間（7.32±3.63）d，明顯少于對照組（13.63±3.77）d，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。術(shù)后6個(gè)月對兩組患者進(jìn)行GOS預(yù)后評價(jià)，觀察組預(yù)后結(jié)果明顯好于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。腰大池持續(xù)引流能夠持續(xù)排出不正常的腦脊液同時(shí)，新分泌出的腦脊液能夠沖洗并稀釋不正常腦脊液，中斷顱內(nèi)惡性循環(huán)，利于降低腦梗死、腦積水、癲癇等各種并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 馬書偉，鄭廣順.早期應(yīng)用尼莫地平及聯(lián)合應(yīng)用腰大池引流治療重型顱腦損傷的療效研究[J].臨床合理用藥，2011，4（11C）：7-8.

[2] 顧征，徐愛民，孫永權(quán)，等.持續(xù)腰大池引流腦脊液的安全性及臨床應(yīng)用的探討[J].腦與神經(jīng)疾病雜志，2004；12（10）：61-63.

[3] 江基堯，朱誠.現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)[M].上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，1999：289-297.

[4] 鄭剛.持續(xù)腰大池脊液引流結(jié)合藥物治療腦動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床研究[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2010，17（8）：1630-1631.

[5] 耿正順.腰大池持續(xù)引流治療創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2011，6（30）：70-71.

[6] Martin NA，Doberstein C，ZaneC，et a1.Post traumatic cerebral arterial spasm：transcranial Dopple rultrasound，cerebral blood flow and angiographic fings[J].Neurosurg，1992，77（8）：575-583.

[7] Joshua BB，Armond LL，Wan HD，et a1.Acute vasoconstriction after subarachnoid hemorrhage[J].Neurosurg，1998，42（5）：352-360.

[8] Silva AP，Xapelli S.Up-regulation of neuropeptide Y levels and modulation of glutamate release through neuropeptide Y receptors in the hippocampus of kainate-induced epileptic rats[J].J Neurochem，2005，93（1）：163-170.

[9] 郭軍，鄭瑞霞，辛紅杰，等.腰大池持續(xù)引流治療各種蛛膜下腔出血腦室積血152例分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2012，7（6）：109-110.

[10] 李傳勇，趙坤，郭鵬，等.腰大池置管持續(xù)引流治療中重度顱腦損傷[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2008，7（5）：99-100.

[11] 黃小紅，高志強(qiáng)，孫康健.持續(xù)腰池腦脊液引流治療隱球菌性腦膜炎一例報(bào)告[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，1998，11（3）：151.

[12] 林明劍，王建國.早期腰大池持續(xù)引流治療外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血34例[J].華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，6（4）：477-478.

[13] Munch EC，Bauhuf C，Horn P，et al.Therapy of malignant intracranial hypertension by controlled lumbar cerebrospinal fluid drainage[J].Crit Care Med，2001，29（5）：976-981.

[14] Fishman AJ，Hoffman RA，Roland JT Jr.Cerebrospinal fluid drainage in the management of CSF leak following acoustic neuroma surgery[J].Laryngoscope，1996，106（8）：1002-1004.

[15] 黃清.改良去大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷 52 例臨床分析[J].赤峰學(xué)院學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版），2013，23（1）：124-126.