關(guān)于構(gòu)建企業(yè)一體化企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)體系的研究

陳燕君 劉西亮 徐 韋

國網(wǎng)福建省電力有限公司

關(guān)于構(gòu)建企業(yè)一體化企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)體系的研究

陳燕君 劉西亮 徐 韋

國網(wǎng)福建省電力有限公司

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是指在國家有關(guān)法規(guī)指導(dǎo)下，公司根據(jù)自身經(jīng)營狀況，建立的旨在為職工提供一定程度和范圍醫(yī)療保障的計(jì)劃。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)作為福利保障管理體系的重要組成部分，它既體現(xiàn)了公司福利的合理配置，又兼顧了個(gè)人的不同需求，對進(jìn)一步提高職工的醫(yī)療保障水平，減輕職工醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、穩(wěn)定職工隊(duì)伍、增強(qiáng)企業(yè)凝聚力和向心力，具有重大的意義。

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；一體化；研究

引言

國網(wǎng)福建電力從2002年起就為職工建立了企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，集中了103家參保單位，計(jì)6.5萬參保人員集中統(tǒng)籌管理。

一、主要做法

(一)一體化企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)體系的內(nèi)涵

國網(wǎng)福建電力的一體化企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)體系，以“全面覆蓋、標(biāo)準(zhǔn)明確、管控規(guī)范、以人為本”為管理目標(biāo)，以統(tǒng)一政策、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌使用為執(zhí)行重點(diǎn)，實(shí)施“資金全集中、省級公司統(tǒng)籌、業(yè)務(wù)自主管理和部分委托并行”的集約化管理模式，通過一體化管理運(yùn)作，提高公司系統(tǒng)醫(yī)療保障水平，筑成大病醫(yī)療、重癥人員的保障底線。

(二)一體化企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)體系的五大模塊

國網(wǎng)福建電力的一體化企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)體系，建立了直屬單位、市縣公司及供電服務(wù)公司全覆蓋的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)自付費(fèi)用補(bǔ)助、重大疾病補(bǔ)助、特約醫(yī)療補(bǔ)助、住院補(bǔ)助、疾病身故補(bǔ)助五大模塊構(gòu)成：

1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)自付費(fèi)用補(bǔ)助：在扣除基本醫(yī)療統(tǒng)籌和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)理賠部分后，對員工個(gè)人自付費(fèi)用部分按一定比例補(bǔ)助。

2.重大疾病補(bǔ)助，：對員工罹患符合規(guī)定目錄的重大疾病，按照初次確診重大疾病和恢復(fù)性治療給予不同補(bǔ)助。

3.特約醫(yī)療補(bǔ)助：對員工罹患特約醫(yī)療目錄內(nèi)的疾病，根據(jù)退休、在職及不同年齡段按相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。

4.住院補(bǔ)助：根據(jù)員工住院天數(shù)，每天按一定標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助，一個(gè)醫(yī)療結(jié)算年度內(nèi)最高支付天數(shù)為 90 天。

5.疾病身故補(bǔ)助：參保人員因疾病身故，給予一次性補(bǔ)助。

(三)一體化企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)體系實(shí)施過程

1.健全組織體系，明確職責(zé)分工

一省公司人資部作為專業(yè)管理部門，歸口政策制定、培訓(xùn)宣貫及督察指導(dǎo)等工作；二是社保中心作為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌實(shí)施、基金運(yùn)營、統(tǒng)籌基金的管理、協(xié)調(diào)跟進(jìn)各單位和第三方機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)銜接，履行對第三方機(jī)構(gòu)監(jiān)督考核等工作。三是各單位負(fù)責(zé)執(zhí)行相關(guān)政策，按時(shí)征繳費(fèi)用，上報(bào)補(bǔ)助材料。

2.開展宣貫培訓(xùn)，做好政策宣貫

一是召開公司系統(tǒng)一體化補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作宣貫會(huì)，詳細(xì)部署具體工作，確保制度建設(shè)有序銜接，業(yè)務(wù)經(jīng)辦及時(shí)跟進(jìn)。二是采用會(huì)議集中、現(xiàn)場培訓(xùn)等多種方式，開展基層經(jīng)辦人員專題培訓(xùn)，提高基層經(jīng)辦人員業(yè)務(wù)能力。三是編寫《補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)新政策解讀指南》等宣傳資料，采用內(nèi)部座談、網(wǎng)絡(luò)問答等多種方式引導(dǎo)廣大職工和退休人員了解改革的方向，取得理解和認(rèn)可，確保工作有序推進(jìn)和新舊模式平穩(wěn)過渡。

3.梳理工作流程，夯實(shí)管理基礎(chǔ)

一是細(xì)化門診、住院、特殊疾病和大病費(fèi)用審核報(bào)銷業(yè)務(wù)流程，確保業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)無疏漏，工作流程不拖沓，服務(wù)快捷方便。二是按照財(cái)務(wù)管理相關(guān)規(guī)定，開立資金專戶，設(shè)立財(cái)務(wù)帳套，規(guī)定繳費(fèi)時(shí)限，實(shí)現(xiàn)資金收支兩條線。三是健全業(yè)務(wù)臺(tái)賬、統(tǒng)計(jì)報(bào)表等基礎(chǔ)工作，為制度完善、業(yè)務(wù)分析和提供決策信息奠定基礎(chǔ)。

4.持續(xù)改進(jìn)完善，提升工作質(zhì)效

一是做好企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與屬地基本醫(yī)保的銜接情況，及時(shí)研究和明確相關(guān)政策解釋。二是及時(shí)收集各單位、職工對企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的意見和建議。三是跟進(jìn)英大人壽現(xiàn)場服務(wù)，實(shí)地督導(dǎo)其提升業(yè)務(wù)能力、服務(wù)效率和服務(wù)態(tài)度。

(四)一體化企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)體系實(shí)施保障

1.建立健全制度體系，確保管理體系依法合規(guī)、科學(xué)規(guī)范

根據(jù)國家基本醫(yī)療、補(bǔ)充醫(yī)療政策和省公司補(bǔ)充醫(yī)保實(shí)際情況，國網(wǎng)福建電力修訂完善公司系統(tǒng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，制定《國網(wǎng)福建省電力有限公司企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》，統(tǒng)一補(bǔ)助項(xiàng)目、待遇標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷辦法，建立省公司層面統(tǒng)籌調(diào)劑機(jī)制，資金集中管理，實(shí)行資金收支兩條線，增強(qiáng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障功能，提高大病員工保障水平。

2.著力抓好過程管控，確保管理體系基金安全、合法合規(guī)

(1)建立與人資管控共享數(shù)據(jù)源的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，涵蓋基金征繳、基本醫(yī)療保險(xiǎn)自付費(fèi)用補(bǔ)助、重大疾病補(bǔ)助、特約醫(yī)療補(bǔ)助、住院補(bǔ)助以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析和報(bào)表功能，通過信息系統(tǒng)規(guī)范基金收支；(2)采取按月支付、季度抽查、年度核查相結(jié)合的方式加強(qiáng)過程管控，及時(shí)糾偏；(3)重點(diǎn)抓好基本醫(yī)療保險(xiǎn)超商保大額醫(yī)療補(bǔ)助、重大疾病等大額基金開支審核工作，確?；鹗褂寐涞綄?shí)處；(4)通過綜合應(yīng)用員工自助報(bào)銷系統(tǒng)、財(cái)務(wù)管控系統(tǒng)和人資管控系統(tǒng)，穿透分析財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)與系統(tǒng)數(shù)據(jù)偏差，實(shí)時(shí)監(jiān)控，確保企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用規(guī)范。

3.建立健全考核評價(jià)，確保管理體系不斷優(yōu)化、持續(xù)改進(jìn)

將企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)作為福利保障規(guī)范化管理指數(shù)重要考核標(biāo)準(zhǔn)之一，納入企業(yè)負(fù)責(zé)人業(yè)績考核和同業(yè)對標(biāo)考核，同時(shí)建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)專項(xiàng)核查常態(tài)機(jī)制和自查評價(jià)常態(tài)機(jī)制，通過現(xiàn)場調(diào)研、查閱臺(tái)賬、員工訪談、交流座談等方式，及時(shí)化解潛在風(fēng)險(xiǎn)隱患。

二、特色亮點(diǎn)

(一)全省統(tǒng)籌多層次保障

國網(wǎng)福建電力在省公司層面制定統(tǒng)一的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策，建立了基本醫(yī)療保險(xiǎn)自付費(fèi)用補(bǔ)助、重大疾病補(bǔ)助、特約醫(yī)療補(bǔ)助、住院補(bǔ)助等多層次的醫(yī)療保障體系，增強(qiáng)企業(yè)統(tǒng)籌抗風(fēng)險(xiǎn)能力，能夠根據(jù)基金結(jié)余情況適時(shí)調(diào)整項(xiàng)目補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，降低職工個(gè)人自付比例，進(jìn)一步減輕員工的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

(二)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，全口徑覆蓋

省公司層面制定統(tǒng)一的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助項(xiàng)目和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，覆蓋全省直管單位、縣公司和供電服務(wù)公司，參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的長期職工、集體職工和農(nóng)電職工，不論單位層級，不論用工省份，只要參保，均按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)享受補(bǔ)助待遇，做到系統(tǒng)各單位職工享受的醫(yī)療保障水平平衡，營造公司系統(tǒng)和諧穩(wěn)定氛圍。

(三)強(qiáng)化服務(wù)導(dǎo)向，委托管理

國網(wǎng)福建電力將各項(xiàng)補(bǔ)助的支付項(xiàng)目委托有資質(zhì)的外部機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，彌補(bǔ)了內(nèi)部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦能力不足，規(guī)避醫(yī)藥報(bào)銷、審核等方面管理風(fēng)險(xiǎn)。始終堅(jiān)持服務(wù)導(dǎo)向，優(yōu)化報(bào)銷流程，簡化經(jīng)辦手續(xù)，建立問題收集反饋和整改機(jī)制，暢通多方信息交流渠道，切實(shí)履行好服務(wù)和監(jiān)管職責(zé)，確保了委托模式的高效運(yùn)轉(zhuǎn)和服務(wù)質(zhì)效的持續(xù)提升。