我國商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的現(xiàn)狀及存在的問題

田美思，陳 飛

(廣西醫(yī)科大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)學(xué)院，廣西 南寧 530021)

?聚焦醫(yī)改?

我國商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的現(xiàn)狀及存在的問題

田美思，陳 飛

(廣西醫(yī)科大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)學(xué)院，廣西 南寧 530021)

分析了在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革背景下商業(yè)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀，指出在參與醫(yī)療市場(chǎng)的過程中，商業(yè)健康保險(xiǎn)存在著角色定位模糊、醫(yī)療體制尚不完善、專業(yè)技術(shù)人才不足、風(fēng)險(xiǎn)控制力較弱等問題。通過明晰商業(yè)健康保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系，政府部門發(fā)揮主導(dǎo)作用，培養(yǎng)專業(yè)技術(shù)人才，提升專業(yè)經(jīng)營(yíng)水平和風(fēng)險(xiǎn)控制能力等方面的工作，使得商業(yè)保險(xiǎn)能夠在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革情況下有更好的發(fā)展前景。

商業(yè)健康保險(xiǎn)；醫(yī)療衛(wèi)生體制；專業(yè)人才；風(fēng)險(xiǎn)控制

商業(yè)健康保險(xiǎn)是指以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，保證被保險(xiǎn)人在疾病或意外事故所致傷害時(shí)的直接費(fèi)用或間接損失獲得補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)，包括疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)和長(zhǎng)期看護(hù)保險(xiǎn)[1]。隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展以及社會(huì)的不斷進(jìn)步，商業(yè)健康保險(xiǎn)已成為關(guān)注的焦點(diǎn)。本文主要從醫(yī)療衛(wèi)生體制改革下商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀、發(fā)展中出現(xiàn)的問題、對(duì)策建議以及未來的發(fā)展趨勢(shì)四個(gè)方面進(jìn)行闡述，以期能對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展提供裨益。

1 商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 相關(guān)政策

雖然我國經(jīng)過不斷發(fā)展，構(gòu)建了較為完善的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，但是醫(yī)療衛(wèi)生資源總量不足、結(jié)構(gòu)與布局不合理、服務(wù)體系碎片化等問題仍較為突出。與此同時(shí)，商業(yè)健康保險(xiǎn)開始走進(jìn)更多人的視線。政府出臺(tái)了多項(xiàng)政策以鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)開拓創(chuàng)新。2014年10月27日國務(wù)院辦公廳正式印發(fā)《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見》(簡(jiǎn)稱《意見》)[2]?！兑庖姟分袑?duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的內(nèi)容進(jìn)行了細(xì)化，并在原基礎(chǔ)上有了拓展和創(chuàng)新。2015年國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年工作總結(jié)和2015年重點(diǎn)工作任務(wù)》，文中提出了商業(yè)健康保險(xiǎn)的重要性，在發(fā)展的同時(shí)要加強(qiáng)監(jiān)管與管理[3]，商業(yè)健康保險(xiǎn)再次被提上了新日程。

1.2 經(jīng)營(yíng)狀況

近年來已有100多家保險(xiǎn)公司相繼開展商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，主要包括疾病險(xiǎn)、醫(yī)療險(xiǎn)、護(hù)理險(xiǎn)和失能收入損失險(xiǎn)四大類，約2200個(gè)產(chǎn)品，保費(fèi)收入達(dá)1,123.5億元。商業(yè)健康險(xiǎn)正在以年均25%左右的速度增長(zhǎng)。以2015年為例，商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)模達(dá)2,410.47億元，較2014年增加51.87%，預(yù)計(jì)5-10年內(nèi)將達(dá)到萬億級(jí)別。但是與整個(gè)保險(xiǎn)保費(fèi)相比，商業(yè)健康保險(xiǎn)占比明顯較小，我國健康險(xiǎn)在總保費(fèi)中占比僅為8%，這很難滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療保障需求。此外，健康險(xiǎn)人均保費(fèi)以及在醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用的占比都相對(duì)較低，保障規(guī)模較小。由此看出，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展規(guī)模與速度仍然有待提高。

此外，不同于人身險(xiǎn)凈收益率保持在70%～90%的穩(wěn)定狀態(tài)，健康險(xiǎn)凈收益率則有較大波動(dòng)幅度，凈收益率相對(duì)較低，波動(dòng)幅度基本在50%～70%。我國商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展時(shí)間較短，波動(dòng)率和業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)較大，保費(fèi)收入處于波動(dòng)狀態(tài)，而且健康險(xiǎn)的理賠管理操作頻次和成本高于壽險(xiǎn)和人身意外傷害險(xiǎn)，因此其利潤(rùn)空間小，盈利能力較差，一直處于業(yè)績(jī)虧損狀態(tài)。2014年年報(bào)中的數(shù)據(jù)顯示，人保健康、平安健康、昆侖健康三家當(dāng)期凈利潤(rùn)全部處于負(fù)數(shù)狀態(tài)，為-3.87億元、-1.23億元和-0.63億元。和諧健康雖然沒有虧損，當(dāng)期實(shí)現(xiàn)盈利33.77億元，但其投資收益就高達(dá)43.12億元。保險(xiǎn)公司與醫(yī)院之間信息交流不順暢，無法及時(shí)獲得一些重大疾病的發(fā)生率、診療支出等數(shù)據(jù)。因此在保險(xiǎn)費(fèi)率的制訂方面缺少一定的理論基礎(chǔ)和科學(xué)依據(jù)，健康險(xiǎn)產(chǎn)品盈利水平較差[4]。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深化，現(xiàn)有商業(yè)健康險(xiǎn)的服務(wù)業(yè)務(wù)與服務(wù)水平無法滿足保險(xiǎn)人的需求。

2 商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展中面臨的問題

由于商業(yè)健康保險(xiǎn)本身具有非公益性特點(diǎn)，它的生存與發(fā)展并不只是為社會(huì)進(jìn)行公益救助，作為醫(yī)療保險(xiǎn)的第二層次[5]，它的存在本身具有一定的復(fù)雜性。因此市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展會(huì)遇到很多難以避免的復(fù)雜性問題。

2.1 自身角色定位模糊

商業(yè)健康保險(xiǎn)參與我國醫(yī)療體制改革的外部環(huán)境較差，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)兩者對(duì)于自身的服務(wù)范圍以及角色定位仍然模糊不清。從發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn)看，無論一個(gè)國家發(fā)達(dá)與否，商業(yè)健康保險(xiǎn)都有其存在的必要性，相關(guān)部門首先要做的就是如何將政府制度下的社會(huì)保險(xiǎn)與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下的商業(yè)保險(xiǎn)合理銜接與有機(jī)組合，其次要對(duì)兩者進(jìn)行有效的分工與合理的角色定位，使得各方面有條不紊的進(jìn)行。但就目前我國情況而言，商業(yè)健康保險(xiǎn)如何在新醫(yī)改下借助政府和市場(chǎng)調(diào)查進(jìn)行創(chuàng)新管理與發(fā)展、有效分工、提高效率還有待改進(jìn)。

2.2 醫(yī)療衛(wèi)生體制有待完善

雖然我國醫(yī)療衛(wèi)生體制在不斷地完善，但是由于自身的環(huán)境局限性等原因，現(xiàn)階段它對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)有一定影響。首先，醫(yī)政不分、以藥養(yǎng)醫(yī)、以費(fèi)養(yǎng)醫(yī)等此類情況仍未改善；一方面，相關(guān)的保險(xiǎn)公司缺乏醫(yī)療服務(wù)定價(jià)權(quán)和對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效利用實(shí)施權(quán)，因此在對(duì)商品的定價(jià)以及減少資源浪費(fèi)等缺乏權(quán)威性。

2.3 專業(yè)技術(shù)人才與領(lǐng)域不足

人才發(fā)展是重點(diǎn)，保險(xiǎn)行業(yè)不乏優(yōu)秀人才，但是復(fù)合型專業(yè)人才資源卻相當(dāng)匱乏。專業(yè)人才的缺乏使得保險(xiǎn)公司進(jìn)行醫(yī)療險(xiǎn)相關(guān)工作進(jìn)度滯后。此外，商業(yè)健康保險(xiǎn)的技術(shù)與專業(yè)化經(jīng)營(yíng)領(lǐng)域較差，技術(shù)落后于需求的步伐，而且目前我國只有人保健康、平安健康、昆侖健康及和諧健康4家專業(yè)的健康保險(xiǎn)公司，2010年這4家專業(yè)健康保險(xiǎn)公司保費(fèi)收入為96.68億元，僅占健康保險(xiǎn)總保費(fèi)的14.27%[6]。由于我國尚未有比較成熟的經(jīng)營(yíng)模式與經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)可以借鑒，專業(yè)健康保險(xiǎn)公司不得不自己摸索與探索。專屬經(jīng)營(yíng)領(lǐng)域的缺乏與本身經(jīng)驗(yàn)不足使得他們?cè)谑袌?chǎng)拓展方面難度加大。有些商業(yè)保險(xiǎn)公司雖然經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)，但是在公司發(fā)展過程中不暢，不得不轉(zhuǎn)向主營(yíng)其他種類保險(xiǎn)。而大多數(shù)商業(yè)保險(xiǎn)公司在經(jīng)營(yíng)主要保險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí)，會(huì)連帶將健康保險(xiǎn)作為附加保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)，并不是將其作為一種單獨(dú)的保險(xiǎn)推薦給顧客。專業(yè)人才的匱乏、技術(shù)的更新?lián)Q代落后、專業(yè)領(lǐng)域與水平的不足導(dǎo)致商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展受阻。

2.4 風(fēng)險(xiǎn)控制力較弱

由于多個(gè)商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行跨界并購，并且開展多個(gè)新業(yè)務(wù)，戰(zhàn)略風(fēng)險(xiǎn)以及操作風(fēng)險(xiǎn)隨著時(shí)間的推移及不可預(yù)測(cè)因素的增多在不斷加大。首先兩者相對(duì)應(yīng)的談判機(jī)制建立還處在孕育狀態(tài)，且我國醫(yī)療資源南與北、東與西分布不平衡，諸多大醫(yī)院病源充足，不易建立影響醫(yī)院醫(yī)療行為和醫(yī)藥費(fèi)用的深層次合作機(jī)制。其次，大多數(shù)保險(xiǎn)公司支付方式較為單一，只是按照服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，而在具體的理賠環(huán)節(jié)也簡(jiǎn)單地按照被保險(xiǎn)人的醫(yī)療單據(jù)，并非是直接將醫(yī)療所需費(fèi)用提供給相應(yīng)醫(yī)院，使得相關(guān)部門難以對(duì)其進(jìn)行有效的監(jiān)督和控制。這樣會(huì)使得民眾需求增多，不容易控制醫(yī)療費(fèi)用。此外，財(cái)險(xiǎn)公司、壽險(xiǎn)公司、再保險(xiǎn)公司基本上都是在監(jiān)管資本平衡線之下[7]，這說明部分保險(xiǎn)公司在風(fēng)險(xiǎn)控制能力方面能力不足，影響業(yè)務(wù)發(fā)展要求。在新醫(yī)改形勢(shì)下，商業(yè)健康保險(xiǎn)在控制風(fēng)險(xiǎn)的能力方面亟待提高。

3 加快商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的對(duì)策

商業(yè)健康保險(xiǎn)作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的一種補(bǔ)充，要明確自己的角色定位以及相對(duì)應(yīng)的管轄范圍。政府也應(yīng)完善相應(yīng)體制與法律法規(guī)，在規(guī)范商業(yè)健康保險(xiǎn)的同時(shí)為其發(fā)展創(chuàng)造良好的外部環(huán)境。同時(shí)，提高對(duì)專業(yè)人才和領(lǐng)域的支持力度，為其創(chuàng)造良好的內(nèi)部環(huán)境。此外，還要加大商業(yè)健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制能力，充分發(fā)揮其在構(gòu)建國民健康保障體系中的獨(dú)特作用。

3.1 明晰社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)的關(guān)系

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是醫(yī)療保障體制的基礎(chǔ)，而商業(yè)健康保險(xiǎn)是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)具有一定的強(qiáng)制性與非營(yíng)利性特點(diǎn)，主要表現(xiàn)為低保障與廣覆蓋。而商業(yè)健康保險(xiǎn)則具有自愿性與盈利性特點(diǎn)，主要表現(xiàn)為較高的保障水平和較廣的保障范圍。二者在保障職工和居民方面的健康方面都做出了積極貢獻(xiàn)。

中國商業(yè)健康保險(xiǎn)作為社會(huì)保障的第三支柱，一直從屬與服務(wù)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。美國對(duì)于居民醫(yī)療主要采用私營(yíng)健康保險(xiǎn)，例如商業(yè)健康保險(xiǎn)，德國則主要采取依賴企業(yè)籌資的社會(huì)保險(xiǎn)模式或者完全依賴政府的稅收模式。未來我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障問題應(yīng)該是德、美中間模式，它不僅需要社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)作為最基本的保險(xiǎn)，而且需要商業(yè)健康保險(xiǎn)等更高水平的保障。因此一定要準(zhǔn)確合理的定位商業(yè)健康保險(xiǎn)在我國保障中所處的地位，要明確分工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)的具體業(yè)務(wù)與經(jīng)營(yíng)范圍[8]，使它們各司其職，提高兩者效率，才能更完善、更高水平的保障人民的身體健康。

3.2 進(jìn)一步完善醫(yī)療體制與法律法規(guī)

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中政府在扮演自身行政監(jiān)督工作角色時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)積極穩(wěn)妥的參與進(jìn)來。國內(nèi)外多種實(shí)踐與經(jīng)驗(yàn)表明，商業(yè)健康保險(xiǎn)不僅能在政府構(gòu)建與完善醫(yī)療服務(wù)體系中有效的發(fā)揮行政作用，減少資源浪費(fèi)，防止道德風(fēng)險(xiǎn)，而且能在保險(xiǎn)合同簽訂后利用自己的特殊性，發(fā)揮自身的商業(yè)價(jià)值，使得醫(yī)療險(xiǎn)市場(chǎng)化成為可能。商業(yè)健康保險(xiǎn)在創(chuàng)造良好的經(jīng)濟(jì)效益的同時(shí)，也取得了一定的社會(huì)效益。因此政府應(yīng)該多鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)加入新醫(yī)改中，并進(jìn)行大膽創(chuàng)新。

政府部門要適度行使自身行政權(quán)力，適度介入醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，使得商業(yè)健康保險(xiǎn)有一定的發(fā)展與創(chuàng)新服務(wù)的空間。其次，政府部門應(yīng)當(dāng)合理定義商業(yè)健康保險(xiǎn)的地位與意義，將其融入多層次的醫(yī)療保障體系[9]。此外，由于商業(yè)健康保險(xiǎn)在具體操作中與壽險(xiǎn)等商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)有所差異，因此在具體的規(guī)劃以及實(shí)施階段，相關(guān)部門應(yīng)給予一定的政策支持與稅收優(yōu)惠。政府要完善我國醫(yī)療保障制度、醫(yī)藥流通體制，使得醫(yī)政不分等情況得到深層次的改善；要完善相關(guān)法律法規(guī)，使得商業(yè)保險(xiǎn)公司擁有一定的法律權(quán)利，在商品的定價(jià)以及資源的合理利用方面有一定的權(quán)威性。

3.3 培養(yǎng)專業(yè)技術(shù)人才，提升專業(yè)經(jīng)營(yíng)水平

保險(xiǎn)公司要注重培養(yǎng)對(duì)口的優(yōu)秀人才，提升自身業(yè)務(wù)水平的專業(yè)化程度，加大商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新的力度與信息化建設(shè)，提高服務(wù)的質(zhì)量，滿足時(shí)代與人群需求。保險(xiǎn)公司要?jiǎng)?chuàng)造條件加入醫(yī)療體制改革的管理工作中，在一定的盈利基礎(chǔ)上，遵循社會(huì)性特點(diǎn)以及自身第三支柱的角色，服務(wù)社會(huì)與大眾。核心技術(shù)與人才是一個(gè)集體的核心與靈魂，決定著集體的走向與發(fā)展。因此，公司要加大技術(shù)創(chuàng)新與專業(yè)人才培養(yǎng)，積極引進(jìn)國外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)與專業(yè)技術(shù)人才，為商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展做好鋪墊。

商業(yè)健康保險(xiǎn)行業(yè)由于自身的特殊性與專業(yè)性，核心競(jìng)爭(zhēng)力的打造非常重要。首先，要建立專業(yè)化經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)。目前大多數(shù)保險(xiǎn)公司都以健康保險(xiǎn)作為附加保險(xiǎn)，并無專門的健康保險(xiǎn)部門，而且專營(yíng)健康保險(xiǎn)的公司也寥寥可數(shù)。所以有必要構(gòu)建專業(yè)化的經(jīng)營(yíng)部門和組織結(jié)構(gòu)。其次，是建立專業(yè)化經(jīng)營(yíng)體系。依據(jù)國內(nèi)外保險(xiǎn)行業(yè)的經(jīng)驗(yàn)與發(fā)展規(guī)律，產(chǎn)品開發(fā)、精算定價(jià)、營(yíng)銷渠道、核保核賠和風(fēng)險(xiǎn)控制等都可以納入專業(yè)化經(jīng)營(yíng)體系當(dāng)中[10]。三是建立專業(yè)化人才體系。公司應(yīng)引進(jìn)或者培養(yǎng)優(yōu)秀的專業(yè)人才，建立專門的專業(yè)化人才培養(yǎng)基地，劃撥充分的人才培養(yǎng)資源，逐步培養(yǎng)一批專業(yè)化的健康保險(xiǎn)人才隊(duì)伍。

3.4 提高風(fēng)險(xiǎn)控制能力

政府應(yīng)該建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)之間相對(duì)應(yīng)的談判機(jī)制與深層次合作機(jī)制，加大對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的稅收優(yōu)惠政策，以提升其經(jīng)濟(jì)能力。保險(xiǎn)企業(yè)應(yīng)采取多種支付方式，而不是單一的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，加大第三方支付方對(duì)醫(yī)療服務(wù)過程監(jiān)督和約束力度，減少資源浪費(fèi)，降低服務(wù)費(fèi)用，防止道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

保險(xiǎn)公司要結(jié)合自身的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)水平和文化素質(zhì)，制定專業(yè)的精算體系、核保核賠體系和準(zhǔn)備金計(jì)算提取制度，預(yù)先做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)防范計(jì)劃，防止在定價(jià)與賠付過程中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。要采取多種支付方式，而不是單一的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院、社區(qū)等服務(wù)提供方的直接供款，降低中間多余的費(fèi)用。另外，在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革鼓勵(lì)社會(huì)力量辦醫(yī)的前提下，商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)吸取國內(nèi)外各種經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，摒棄傳統(tǒng)的健康保險(xiǎn)市場(chǎng)份額占有率，采取與醫(yī)療機(jī)構(gòu)“利益共享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”的管理式醫(yī)療經(jīng)營(yíng)模式，不斷提高健康保險(xiǎn)的市場(chǎng)份額。

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(本文編輯：鄒 鈺)

Research on the status and problem of commercial health insurance development in China

TIAN Mei-si，CHEN Fei

(HumanisticandSocialScienceofGuangxiMedicalUniversity，NananingGuangxi530021，China)

It analyzes the status of commercial health insurance under the background of medical health system reform. It points out that in the process of participating in medical market，there are some problems such as role definition is dim，medical system is not perfect，professional and technical personnel is shortage and risk control ability is weak. Through clearing the relationship between commercial health insurance and social medical insurance. Government should play leading role，train professional and technical personnel，enhance professional management level and risk control ability，so as to have better development prospect for commercial health insurance under the background of medical health system reform.

commercial health insurance，medical health system，professional and technical personnel，risk control

2016-12-03

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.03.001

田美思(1990-)，女，河北邢臺(tái)人，碩士，主要從事醫(yī)療衛(wèi)生管理與養(yǎng)老保障方面的研究。

陳 飛(1969-)，男，廣西博白人，博士，教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事社會(huì)保障方面的研究。

R197

A

1003-2800(2017)03-0003-03