云南省第三輪防治艾滋病人民戰(zhàn)爭抗病毒治療工作評估

勞云飛，李田舒，樓金成，張 米，雷素云，李惠琴，安 靚，董興齊

(云南省艾滋病關(guān)愛中心，云南 昆明 650301)

?艾滋病防治?

云南省第三輪防治艾滋病人民戰(zhàn)爭抗病毒治療工作評估

勞云飛，李田舒，樓金成，張 米，雷素云，李惠琴，安 靚，董興齊

(云南省艾滋病關(guān)愛中心，云南 昆明 650301)

根據(jù)《云南省第三輪防治艾滋病人民戰(zhàn)爭評估方案(2011-2015年)》，分析治療管理網(wǎng)絡(luò)、治療規(guī)范化和治療效果3個(gè)方面的相關(guān)指標(biāo)，對艾滋病抗病毒治療的臨床工作進(jìn)行評價(jià)。通過評估，云南省第三輪防治艾滋病人民戰(zhàn)爭(2011-2015年)中抗病毒治療取得了以下成效：艾滋病抗病毒治療網(wǎng)絡(luò)擴(kuò)展，病人可及性覆蓋面提高，治療的規(guī)范性在不斷提高，治療病人的病死率保持在較低水平。

艾滋病；抗病毒治療；云南

2005-2007年云南省委、省人民政府帶領(lǐng)全省人民開展了第一輪防治艾滋病人民戰(zhàn)爭，取得了巨大的成效，2008-2010年和2011-2015年云南省繼續(xù)展開第二輪和第三輪防治艾滋病的人民戰(zhàn)爭。為評價(jià)云南省第三輪防艾戰(zhàn)爭的成效和影響，在云南省防治艾滋病工作委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，在省防治艾滋病局(簡稱省防艾局)組織下，云南省艾滋病關(guān)愛中心于2016年開展了防治艾滋病工作中全省抗病毒治療部分的評估，希望通過總結(jié)第三輪防艾人民戰(zhàn)爭經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，深入推進(jìn)第四輪防艾人民戰(zhàn)爭中艾滋病臨床治療工作。

1 方法

根據(jù)云南省防艾局《云南省第三輪防治艾滋病人民戰(zhàn)爭評估方案(2011-2015年)》，艾滋病抗病毒治療工作從治療管理網(wǎng)絡(luò)、治療規(guī)范化和治療效果3個(gè)方面，通過國家艾滋病抗病毒治療信息管理系統(tǒng)，逐級信息報(bào)告收集所需數(shù)據(jù)信息，對數(shù)據(jù)信息進(jìn)行科學(xué)分析。數(shù)據(jù)收集以2011-2015年的數(shù)據(jù)為主，為便于與第二輪防治艾滋病人民戰(zhàn)爭的數(shù)據(jù)比較，回溯收集了2010年的數(shù)據(jù)信息。

2 結(jié)果

2.1 艾滋病抗病毒治療網(wǎng)絡(luò)擴(kuò)展，病人可及性和覆蓋面提高

艾滋病抗病毒治療醫(yī)院覆蓋到每個(gè)縣(市、區(qū))，并下移到部分的鄉(xiāng)鎮(zhèn)和衛(wèi)生服務(wù)中心，提高了病人治療的可及性。截止2015年底，全省共有232個(gè)免費(fèi)抗病毒治療機(jī)構(gòu)，包括省級2個(gè)、州(市)級17個(gè)、縣(市、區(qū))級125個(gè)、鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、社區(qū))級64個(gè)和監(jiān)獄醫(yī)院(目前集中關(guān)押后，有6家醫(yī)院持續(xù)提供治療服務(wù))15個(gè)以及戒毒場所醫(yī)院4家；與2010年[1]全省只有122個(gè)縣和169家縣級及以上醫(yī)院開展艾滋病抗病毒治療工作相比，治療機(jī)構(gòu)不斷增加并已覆蓋全省129個(gè)縣，全省縣(市、區(qū))級至少有一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為艾滋病病人和感染者提供免費(fèi)抗病毒治療服務(wù)；部分病人和感染者，在64個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可以獲得服務(wù)。定點(diǎn)治療機(jī)構(gòu)的不斷擴(kuò)展和下移，為全省抗病毒治療的全面開展以及病人接受服務(wù)的可及性提供了機(jī)構(gòu)上的保障。

加強(qiáng)培訓(xùn)，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員的能力建設(shè)。云南省艾滋病關(guān)愛中心作為國家衛(wèi)計(jì)委的艾滋病臨床治療培訓(xùn)基地，在專項(xiàng)資金和項(xiàng)目資金的支持下，每年組織10多期的培訓(xùn)班，五年共有3000多人次參加了全省艾滋病臨床治療人員和管理人員的培訓(xùn)，主題包括艾滋病治療和診斷、護(hù)理、實(shí)驗(yàn)室檢測、信息管理、職業(yè)暴露、二線藥治療、臨床帶教查房等方面，層次上分為普通班、提高班和進(jìn)修班。多主題、多層級和多方式的培訓(xùn)，為醫(yī)務(wù)人員和管理人員掌握最新的臨床技術(shù)和管理政策要求、相互交流工作經(jīng)驗(yàn)提供了平臺，為相關(guān)機(jī)構(gòu)規(guī)范化治療，在管理、治療和檢測等方面提供了人員的保障。每年度由省衛(wèi)計(jì)委和省艾滋病關(guān)愛中心對全省進(jìn)行臨床治療的督導(dǎo)和指導(dǎo)工作，促進(jìn)了當(dāng)?shù)鼐唧w措施的落實(shí)和相關(guān)問題的解決。

治療人數(shù)不斷增加，治療覆蓋面不斷擴(kuò)大。截止2015年底，全省累計(jì)抗病毒治療75,699人，在治人數(shù)60,489人，比2010年增長近4倍(見圖1)。CD4<350的感染者中抗病毒治療的比例達(dá)到90%，比2010年增加14%(見圖2)。

圖1 云南省2010-2015年艾滋病抗病毒治療人數(shù)

圖2 云南省2010-2015年CD4<350的感染者和病人治療比例

2.2 抗病毒治療規(guī)范化

第三輪人民戰(zhàn)爭期間，全省每年新增加抗病毒治療人數(shù)從2010年的4000多人上升到2015年的1萬多人(見表1)，在年新治療入組人數(shù)持續(xù)增加的同時(shí)，也加強(qiáng)抗病毒治療規(guī)范化。五年期間，我省治療12個(gè)月病人隊(duì)列保持有所波動，除了2014年，其余均保持在85%以上。艾滋病機(jī)會性感染預(yù)防的比例也在持續(xù)上升(見表2)，2015年的比例達(dá)96%。

表1 云南省2010-2015年新增加治療人數(shù)及12個(gè)月隊(duì)列保持率

表2 云南省2010-2015年符合預(yù)防性機(jī)會感染服藥的比例

2.3 病毒抑制效果好，耐藥率低，病人死亡率低

抗病毒治療的最終目的是抑制艾滋病病毒在病人體內(nèi)的復(fù)制，降低病人的死亡，提高其生活質(zhì)量。從2008年起，云南省開始每年對治療6個(gè)月以上的病人進(jìn)行病毒載量(VL)檢測，每年都有85%以上的病人進(jìn)行了檢查，2015年的檢測率達(dá)92%，平均88%以上病人處于病毒抑制(即外周血中VL<50拷貝，檢測不出病毒)，治療1年以上的病人VL大于1000拷貝/ml的比率在10%以下(見表3)。其中抗病毒治療失敗(即VL大于1000拷貝/ml)的病人進(jìn)行耐藥檢測，在基因擴(kuò)增比例不斷提高的情況下，2011-2015年抗病毒治療病人中的抗病毒藥物的耐藥流行率未超過5%(見表3)。

表3 云南省2010-2015年抗病毒治療病人病毒抑制情況

抗病毒治療的病人死亡率保持在較低水平。比起2010年的3.3%，5年中的死亡率一直在下降，保持在2%左右(見圖3)。

3 討論

2011-2015年云南省發(fā)動了新一輪防治艾滋病人民戰(zhàn)爭，此期間，在省委省政府、省防艾委的領(lǐng)導(dǎo)下，在國家防艾專業(yè)機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)下，云南省繼續(xù)實(shí)施以醫(yī)療系統(tǒng)負(fù)責(zé)和管理艾滋病臨床治療的模式[2]，加強(qiáng)以省關(guān)愛中心為龍頭，以各州、縣級醫(yī)院和探索部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)為治療網(wǎng)點(diǎn)的網(wǎng)絡(luò)建設(shè)；尤其是部分流行態(tài)勢嚴(yán)重的州市開始把治療點(diǎn)下移到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，一方面方便了需要終生服藥的抗病毒治療病人[3]，另一方面，也緩解了縣級治療點(diǎn)面臨越來越多病人的壓力，同時(shí)多年的工作網(wǎng)絡(luò)建設(shè)已經(jīng)健全了機(jī)制，能夠彈性地發(fā)展，增加的治療點(diǎn)或者是延伸的下一級治療點(diǎn)可以有機(jī)地納入整體的管理，包括藥品和試劑及送檢標(biāo)本等基本保障、人員培訓(xùn)和督導(dǎo)指導(dǎo)等技術(shù)支持。

圖3 云南省2010-2015年抗病毒治療病人中的死亡率

云南省在第三輪防艾人民戰(zhàn)爭中抗病毒治療人數(shù)翻番，以及治療比例上升，有政策上促進(jìn)擴(kuò)大治療作為保障。2011年云南省衛(wèi)生廳下發(fā)文件，要求疾控中心和治療點(diǎn)加強(qiáng)對CD4<350或病程處于艾滋病發(fā)病期的感染者和病人進(jìn)行信息梳理、轉(zhuǎn)介和治療；提出將有治療意愿、依從性較好的CD4在350～500之間的感染者納入治療；同時(shí)啟動了單陽家庭中陽性配偶的抗病毒治療，即無論CD4如何都納入治療。2012年，國家免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物治療手冊第3版啟用[4]，抗病毒治療的覆蓋面擴(kuò)展到部分CD4>350的感染者，包括老年人、單陽家庭的陽性配偶、孕婦、合并活動性結(jié)核、合并活動性HBV、HIV相關(guān)腎病等人群[5]。由此，在實(shí)際操作中，疾控中心和抗病毒治療點(diǎn)除了重點(diǎn)關(guān)注CD4<350 人群的轉(zhuǎn)介和治療，對于其他CD4>350 的感染者，有治療意愿的都動員轉(zhuǎn)介和治療。同時(shí)，省防艾局建立了聯(lián)席會議制度，醫(yī)療與疾控和婦幼體系加強(qiáng)溝通，在感染者和病人的宣傳教育、轉(zhuǎn)介管理等方面密切合作，通過擴(kuò)大檢測、擴(kuò)大治療，關(guān)注特殊人群的治療等措施，切實(shí)落實(shí)“應(yīng)治盡治”。

在促進(jìn)“應(yīng)治就治”的同時(shí)，加強(qiáng)治療的質(zhì)量和管理，努力改善病人的治療效果和提高其生存率，減少病人的死亡率。一方面是醫(yī)務(wù)人員的能力在提高；另一方面也是因?yàn)閿U(kuò)大抗病毒治療，新入組的病人基線CD4較高，不太容易發(fā)生與艾滋病相關(guān)的機(jī)會性感染和腫瘤而死亡，也減少非艾滋病相關(guān)疾病導(dǎo)致的死亡[6]。因此可以說，通過持續(xù)的擴(kuò)大抗病毒治療，為有效減低艾滋病死亡率做出了貢獻(xiàn)。

大量的病人接受治療，感染者接受治療的比例大幅提高，一方面切實(shí)落實(shí)了國家的免費(fèi)治療政策，另一方面為實(shí)施“治療作為預(yù)防策略”以及控制新發(fā)感染率作出了積極有效的貢獻(xiàn)。著名期刊《科學(xué)》2013年載文[7]，所有存活感染者的治療比例到達(dá)30%～40%，當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)的HIV新發(fā)感染的比例比治療比例為10%的社區(qū)要低38%。可以說，云南省艾滋病流行態(tài)勢的平穩(wěn)，與抗病毒擴(kuò)大治療密切相關(guān)。

聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署2014年提出了“2030年終結(jié)艾滋病”的愿景，并提出“三個(gè)90%”防治目標(biāo)，即：90%的感染者通過檢測知道自己的感染狀況，90%已經(jīng)診斷的感染者接受抗病毒治療，90%接受抗病毒治療的感染者病毒得到抑制。后兩個(gè)90%，主要通過抗病毒治療工作來實(shí)現(xiàn)，2015年底，云南省所有存活感染者的發(fā)現(xiàn)比例是73%，發(fā)現(xiàn)的人群中抗病毒治療的比例達(dá)到73.5%，治療的人群中病毒抑制的比例達(dá)到89%，這距離三個(gè)90%還是有不小的差距，云南省的抗病毒治療工作任道而重遠(yuǎn)。

[1] 勞云飛，李惠琴，陳慶玲，等.云南省第3輪防治艾滋病人民戰(zhàn)爭抗病毒治療工作評估[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2012，26(9)：805-807.

[2] 樊移山，周曾全，王 玉，等.云南省艾滋病抗病毒治療工作模式的現(xiàn)狀分析[J].中國艾滋病性病，2009，15(6)：627-628.

[3] 勞云飛，李惠琴，陳慶玲，等.云南省開展擴(kuò)大艾滋病抗病毒治療的探索研究[J].分子影像學(xué)，2014，37(2)：108-110.

[4] 衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)國家免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物治療手冊(2012年版)的通知(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕69號)[R].2012年5月.

[5] 本書編寫組.國家免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物治療手冊(第3版)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.

[6] INSIGHT START Study Group，Lundgren JD，Babiker AG，et al.Initiation of Antiretroviral Therapy in Early Asymptomatic HIV Infection[J].N Engl J Med，2015，373(9)：795-807.

[7] F Tanser，T B rnighausen，E Grapsa.et al.High Coverage of ART Associated withDecline in Risk of HIV Acquisition in Rural KwaZulu-Natal，South Africa[J].SCIENCE，2013，339(22)：960-971.

(本文編輯：閆云麗)

Evaluation on antiretroviral therapy(ART)program of the third people’s war against HIV/AIDS in Yunnan

LAO Yun-fei，LI Tian-shu，LOU Jin-cheng，ZHANG Mi，LEI Su-yun，LI Hui-qin，AN Jin，DONG Xin-qi

(YunnanAIDSCareCenter，KunmingYunnan650301，China)

According to the “Evaluation Scheme on Yunnan’s 3rd People’s War against HIV/AIDS from 2011 to 2015”，the antiretroviral therapy(ART)program was evaluated from therapy management network，standardized treat-delivery and treatment effectiveness in Yunnan province. The results showed the effects，involved with extending ART network，improving patients’ coverage accessibility and standardized service，and keeping the low mortality.

AIDS，antiretroviral therapy，Yunnan

2017-00-00

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.03.015

勞云飛(1971-)，女，廣西南寧人，副研究員，從事艾滋病臨床治療管理工作。

R512.91

A

1003-2800(2017)03-0058-03