肝門段膽管癌術(shù)前影像學(xué)評估研究進(jìn)展

夏兆云,徐榮泰 綜述 朱 虹 審校

肝門段膽管癌術(shù)前影像學(xué)評估研究進(jìn)展

夏兆云1,徐榮泰1綜述 朱 虹2審校

膽管腫瘤；影像；技術(shù)；診斷；可切除性

肝門段膽管癌(hilar cholangiocarcinoma，HCCA或perihilar cholangiocarcinoma，pCCA，以下稱HCCA)又稱近端膽管癌、高位膽管癌或Klatskin瘤等，是指累及肝總管、左右肝管及其匯合部膽管黏膜上皮癌，占肝外膽管癌50%～73%[1,2]。腫瘤具有沿膽管樹軸向近端和遠(yuǎn)端膽管浸潤，同時可突破膽管樹向側(cè)方侵犯鄰近的門靜脈、肝動脈和肝臟實(shí)質(zhì)，且常發(fā)生區(qū)域性淋巴結(jié)和神經(jīng)叢轉(zhuǎn)移等多極化浸潤轉(zhuǎn)移的生物學(xué)特性[3]。臨床早期發(fā)現(xiàn)難、手術(shù)切除率低、生存時間短，根治性切除腫瘤是HCCA患者唯一可能獲得治愈的方法[4,5]。近年來，HCCA發(fā)病率呈逐年增高趨勢，臨床研究不斷深入，外科技術(shù)得到改進(jìn)，國內(nèi)先后發(fā)布HCCA診斷和治療指南(2013版)及HCCA規(guī)范化診治專家共識(2015)[3,6]，臨床針對HCCA術(shù)前可切除性評估影像學(xué)相關(guān)要點(diǎn)、要素受到關(guān)注，對影像檢查技術(shù)HCCA術(shù)前診斷、評估也提出更高要求[7-10]，醫(yī)學(xué)影像學(xué)已成為HCCA術(shù)前可切除性評估不可替代重要手段?，F(xiàn)將HCCA術(shù)前影像學(xué)評估的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 超聲檢查

超聲是HCCA篩查首選方法。研究表明，常規(guī)超聲對HCCA的診斷準(zhǔn)確率達(dá)82%，浸潤門靜脈準(zhǔn)確率可達(dá)89.5%，但腫瘤侵犯范圍及較小的浸潤型膽管癌敏感性低[3,11]。超聲造影對判斷侵犯肝動脈、淋巴轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的評估能力有限。超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasound，EUS)可發(fā)現(xiàn)常規(guī)超聲和超聲造影難以檢測出的病變，同時可進(jìn)行細(xì)針抽吸病理檢查，但由于解剖位置關(guān)系，超聲內(nèi)鏡多用于低位膽管癌的檢查，而較少用于HCCA檢查。膽管內(nèi)超聲 (intraductal ultrasound，IDUS)：在ERCP(經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù))的引導(dǎo)下，將超聲探頭置入膽總管內(nèi)進(jìn)行超聲檢查，對于HCCA腫瘤范圍和分型有較高價值。Choi等[12]報道30例HCCA通過IDUS進(jìn)行Bismuth分型，其準(zhǔn)確率達(dá)到90%，高于CT與ERCP，其對管內(nèi)乳頭型HCCA分型準(zhǔn)確率更是高達(dá)100%。IDUS是判斷腫瘤侵犯范圍與分型的最佳檢查方法之一，但受設(shè)備與技術(shù)條件限制，應(yīng)用并不廣泛。國內(nèi)學(xué)者利用三維超聲成像進(jìn)行術(shù)前Bismuth-Corlette分型研究，其分型準(zhǔn)確率達(dá)85.4%，低估分型10.4%，高估分型4. 2%[13]，三維超聲成像對HCCA的Bismuth-Corlette 分型診斷效能與磁共振胰膽管造影(MR cholangiopancreatography，MRCP)相近，可作為一種補(bǔ)充診斷方法。

2 CT檢查

多層CT(multidetector computed tomography，MDCT) 容積數(shù)據(jù)動態(tài)增強(qiáng)掃描和強(qiáng)大的后處理技術(shù)，極大提升HCCA術(shù)前評估的準(zhǔn)確性。MDCT可以較好地顯示腫瘤侵犯范圍和病變近端膽管擴(kuò)張程度，顯示門靜脈栓塞、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移受累及腹膜浸潤情況，行血管三維重建還可以評估血管受累、血管變異情況，具有較好的靈敏度和特異度。最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)技術(shù)獲取膽管冠狀位圖像，能清晰顯示膽管的1、2級結(jié)構(gòu)，再經(jīng)過容積再現(xiàn)(volumerendering，VR)技術(shù)從三維圖像多方位顯示3、4級膽道樹的細(xì)微解剖結(jié)構(gòu)，以及受累膽管部位和管壁侵犯情況，對肝尾狀葉肝實(shí)質(zhì)及膽管侵犯準(zhǔn)確率達(dá)100%，綜合橫斷面圖像評估可切除性時，預(yù)測值較高，可達(dá)74.5%～91.7%[14]。多平面重建(multiple planar reconstruction，MPR)技術(shù)，保留了管腔內(nèi)和管壁組織的信息，有利于對癌細(xì)胞浸潤范圍的判斷[15]。曲面重建(curved plance reconstruction, CPR)在術(shù)前評估中使伴行膽管的門靜脈管腔顯示為直觀、重建速度更快，信息丟失少，但該后處理對操作者影像解剖把握難度大，Z軸分辨率降低，對CT原始數(shù)據(jù)要求高，可形成階梯狀偽影，降低了對鄰近肝實(shí)質(zhì)的侵犯可信度[16]。Ruys等[17]對11篇有關(guān)HCCA CT可切除性評估的文獻(xiàn)進(jìn)行了系統(tǒng)綜述和meta分析，結(jié)果顯示，CT判斷膽管浸潤程度的準(zhǔn)確率達(dá)86%，判斷門靜脈浸潤的靈敏度和特異度分別為89%和92%，肝動脈浸潤的靈敏度和特異度分別為83%和93%，淋巴結(jié)侵犯的靈敏度和特異度為61%和88%，說明MDCT應(yīng)用于HCCA可切除性評估，對于膽管、肝動脈和門靜脈侵犯程度的判斷均有很高的價值。

3 MRI檢查

MRI檢查能全面地反映患者肝內(nèi)外情況，通過MRI獲得的斷層圖像結(jié)合MRCP得到膽道圖像，直觀地顯示腫瘤的侵犯范圍和梗阻點(diǎn)以上膽管樹，其評估門靜脈侵犯的準(zhǔn)確率達(dá)70%～92%，對肝動脈侵犯的準(zhǔn)確率達(dá)76%～99%，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率達(dá)74%～77%[18,19]。Masselli等[20]報道MRI結(jié)合MRCP對肝外膽管癌可切除性評估的價值與MDCT結(jié)合膽管造影相當(dāng)，同時也認(rèn)為盡管MR及MRCP有較高的軟組織分辨率，但膽管壁軟組織信號丟失目前仍不可避免，對細(xì)小膽管支和管壁的細(xì)節(jié)顯示能力有限。MRCP與三維超聲影像檢查術(shù)前Bismuth分型雖然準(zhǔn)確率能達(dá)85.4%～97%[21]，但不能準(zhǔn)確反映腫瘤對周圍組織如肝實(shí)質(zhì)、門靜脈、肝動脈、淋巴結(jié)的侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，對尾狀葉膽管樹及肝實(shí)質(zhì)侵犯敏感度相對較低，且受膽管解剖變異等因素的影響，MRCP與三維超聲不足以為術(shù)前評估的全面標(biāo)準(zhǔn)，相比較而言MDCT較MRCP與三維超聲檢查有一定優(yōu)勢。更多的研究表明，HCCA術(shù)前評估，MDCT及其后處理技術(shù)應(yīng)用聯(lián)合MRCP是現(xiàn)今HCCA影像檢查是術(shù)前評估最優(yōu)的檢查方法[22,23]，對膽管解剖變異和腫瘤的進(jìn)展范圍判斷、肝實(shí)質(zhì)、門靜脈、肝動脈、淋巴結(jié)的侵犯以及判斷腫瘤分期和制訂治療方案具有重要價值。此外，分子影像學(xué)的發(fā)展對術(shù)前判斷有一定參考價值，徐蒙萊等[24]應(yīng)用DKI技術(shù)探討膽管癌分級MRI價值。

4 PET/CT及PET/MRI檢查

正電子發(fā)射斷層顯像及計算機(jī)斷層掃描(positron emission tomography/computed tomography，PET/CT) 檢查區(qū)別上述以形態(tài)學(xué)為主影像檢查，是近年來應(yīng)用于臨床的功能代謝性影像檢查方法，在腫瘤診斷與鑒別診斷、腫瘤監(jiān)測、神經(jīng)系統(tǒng)及心肌疾病功能顯像等方面有一定優(yōu)勢。Li等[25]報道利用腫瘤示蹤劑18氟-脫氧葡萄糖(fluorodeoxyglucose，18F-FDG) PET/CT檢查得到功能代謝圖像，對HCCA進(jìn)行術(shù)前評估，結(jié)果顯示原發(fā)腫瘤靈敏度為58.8%，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移靈敏度與特異度分別為41.7%～64.7%與80%～86.7%，對于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移靈敏度與特異度分別為41.7%～55.6%與87.5%～95.0%。Ruys等[17]報道的PET/CT判斷遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的特異性可高達(dá)96%。國內(nèi)學(xué)者王越琦等[26]研究認(rèn)為，18F-FDG PET/CT對原發(fā)腫瘤定性診斷敏感性100%，特異性0%，對術(shù)前評估HCCA是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(敏感性62.5%，特異性90.0%)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(敏感性66.7%，特異性85.0%)具有重要的臨床價值，上述研究表明PET/CT對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的判斷有一定的價值，可以避免不必要的手術(shù)探查。同樣，正電子發(fā)射斷層顯像/磁共振(positron emission tomography/magnetic resonance imaging，PET/MR)一體機(jī)的問世，使得功能分子多參數(shù)成像技術(shù)得以實(shí)現(xiàn)，利用藥物標(biāo)志和探針，在腫瘤的生物學(xué)特性檢測中將有比PET/CT更好的前景[27]。目前，PET/MR應(yīng)用于HCCA診斷和術(shù)前評估尚未見文獻(xiàn)報道。此外，核醫(yī)學(xué)影像利用99Tcm-GSA作為一種特異性受體顯像劑，在HCCA術(shù)前評價剩余肝臟儲備功能方面的作用日益受到關(guān)注。

5 多模式(模態(tài))圖像融合三維后處理技術(shù)

多模式(模態(tài))圖像融合三維(3D)后處理技術(shù)，是基于CT或MRI等影像數(shù)據(jù)，運(yùn)用計算機(jī)對CT、MRI等圖像3D合成的處理技術(shù)。近年來，利用該技術(shù)對肝臟、肝內(nèi)脈管結(jié)構(gòu)、病灶進(jìn)行三維模擬重建，仿真再現(xiàn)肝臟脈管解剖結(jié)構(gòu)、癌腫浸潤范圍、癌腫與重要脈管結(jié)構(gòu)幾何關(guān)系，臨床采用計算機(jī)輔助手術(shù)規(guī)劃系統(tǒng)，進(jìn)行HCCA術(shù)前評估和術(shù)前虛擬手術(shù)，可避免人為評估的不確定性和誤差。方馳華等[28]報道，運(yùn)用腹部醫(yī)學(xué)圖像三維化可視系統(tǒng)進(jìn)行三維重建，顯示的肝臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)與真實(shí)情況一致。Endo等[29]報道運(yùn)用MeVis軟件MDCT圖像后處理，得到膽道、肝動脈和門靜脈等各個系統(tǒng)的3D圖像，其Bismuth-Corlette分型準(zhǔn)確率達(dá)87%。Sasaki等[30]報道運(yùn)用Virtual Advance Plus軟件3D后處理技術(shù)預(yù)測手術(shù)切除范圍，術(shù)后切緣病理陰性準(zhǔn)確率達(dá)94.4%。在多模式(模態(tài))圖像融合3D后處理技術(shù)的基礎(chǔ)上，運(yùn)用虛擬手術(shù)器械仿真系統(tǒng)進(jìn)行術(shù)前多次重復(fù)模擬手術(shù)，可進(jìn)行HCCA腫瘤手術(shù)切除不同方案的比較，包括手術(shù)路徑的選擇、剩余肝臟體積測量等，以確定最佳手術(shù)方案[31]。

總之，單一影像HCCA術(shù)前評估局限性較多，術(shù)前影像檢查應(yīng)針對臨床關(guān)注的腫瘤沿膽管樹軸向擴(kuò)展范圍、突破膽管壁向側(cè)方擴(kuò)展累及鄰近肝實(shí)質(zhì)，以及肝動脈、門靜脈范圍，區(qū)域性淋巴轉(zhuǎn)移和神經(jīng)叢浸潤，腹膜和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等要點(diǎn)、要素，采取多影像檢查方法進(jìn)行診斷及術(shù)前評估。目前認(rèn)為MDCT及其后處理技術(shù)應(yīng)用聯(lián)合MRCP是現(xiàn)今HCCA影像檢查術(shù)前評估最優(yōu)的檢查方法，PET/CT在HCCA檢測區(qū)域淋巴結(jié)及全身轉(zhuǎn)移、臨床術(shù)前分期分級中有一定優(yōu)勢。因此，術(shù)前影像檢查應(yīng)綜合選擇以便臨床合理擬定治療方案，提高HCCA根治切除率，避免不必要的手術(shù)探查。

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735.8

夏兆云，博士，主任醫(yī)師。

1.225003 揚(yáng)州，武警江蘇總隊醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科；2.210002，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院影像醫(yī)學(xué)及核醫(yī)學(xué)科

徐榮泰，E-mail： 894243270@qq.com

(2017-07-14收稿 2017-08-15修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)