經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)后并發(fā)癥的防治進展

白曉慶， 黃 華， 張映媛， 康祚昌

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，云南 昆明 650101

經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)后并發(fā)癥的防治進展

白曉慶， 黃 華， 張映媛， 康祚昌

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，云南 昆明 650101

目前經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)是診治膽胰疾病最常用的方法之一。與外科手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、花費少等優(yōu)點。但作為一項侵入性操作，其不可避免地會出現(xiàn)一系列并發(fā)癥如術(shù)后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis, PEP)、膽管炎、出血及穿孔等，這些不良反應(yīng)使得ERCP的應(yīng)用受到了一定的限制。本文就ERCP術(shù)后并發(fā)癥的防治進展作一概述。

經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影；術(shù)后并發(fā)癥；ERCP術(shù)后胰腺炎；膽管炎；出血；穿孔

隨著經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)的廣泛應(yīng)用，其術(shù)后并發(fā)癥也越來越受到人們的重視。ERCP術(shù)后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis, PEP)作為最常見的并發(fā)癥之一，有文獻(xiàn)報道其發(fā)病率為1%～10%，對于高?；颊呖蛇_(dá)30%，故加強預(yù)防顯得尤為必要[1]。而其他并發(fā)癥如穿孔發(fā)生率雖然很低(0.39%)，但病死率卻高達(dá)7.8%，同樣需引起我們的重視[2]。近年來為減少ERCP術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，國內(nèi)外學(xué)者進行了大量的實驗研究，其中以胰腺炎的報道最多，而膽管炎、出血和穿孔則相對較少。本文就ERCP術(shù)后并發(fā)癥的防治進展作一概述。

1 ERCP術(shù)后并發(fā)癥—胰腺炎

1.1 PEP診斷 目前對PEP的診斷仍采納Cotton標(biāo)準(zhǔn)，即患者在行ERCP術(shù)后最新出現(xiàn)的腹痛等急性胰腺炎癥狀，伴血淀粉酶超過正常上限的3倍以上且持續(xù)時間在24 h以上者[3]。

1.2 PEP的發(fā)病機制及危險因素 PEP發(fā)生的原因目前尚無明確結(jié)論，很多因素都可能影響到胰液引流，激活某些因子而導(dǎo)致胰腺組織損傷。如內(nèi)鏡操作導(dǎo)致的乳頭機械性損傷、注入造影劑的化學(xué)損傷、電刀切開的熱損傷及腸道細(xì)菌的感染等。

PEP的危險因素可分為患者、操作相關(guān)因素兩方面。最新兩項系統(tǒng)評價均將女性、胰腺炎或PEP病史、Oddi括約肌功能障礙(SOD)、內(nèi)鏡下括約肌切開(EST)、括約肌預(yù)切開列為PEP的危險因素[4-5]。此外，年齡、胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤、置管困難、非預(yù)防性的胰管支架放置等也是導(dǎo)致PEP發(fā)生的可能因素。雖然女性常被認(rèn)為是PEP發(fā)生的危險因素，但因SOD患者基本上是女性，故很難將其作為一個獨立的危險因素。另外，最新研究顯示胰島素抵抗的存在和肥胖患者皮下脂肪組織過多也可能是PEP發(fā)生的重要危險因素[6-7]。

1.3 PEP的預(yù)防

1.3.1 PEP的藥物預(yù)防：(1) 抗炎藥物：這類藥物主要有非甾體抗炎藥(NSAID)、抗氧化劑、類固醇和抗生素等。

近年來研究顯示,NSAID用于PEP預(yù)防的療效較為顯著，且使用方便、價格低廉。一項關(guān)于PEP藥物預(yù)防的系統(tǒng)評價更是認(rèn)為只有經(jīng)直腸使用NSAID可建議用于臨床，且尤其適合有PEP高危因素的患者[8]。劉迎春等[9]的Meta分析顯示，預(yù)防使用NSAID可降低PEP、高淀粉酶血癥的發(fā)生率，但尚不能減少ERCP術(shù)后2 h、24 h血淀粉酶的含量。在探討NSAID具體的藥物及給藥措施上，Sajid等[10]Meta分析認(rèn)為NSAID可降低PEP發(fā)生風(fēng)險，且直腸給藥效果更好，在降低PEP發(fā)生率方面，雙氯芬酸(55%)比吲哚美辛(41%)更加有效，NSAID的ERCP術(shù)后使用(55%)比術(shù)前使用(48%)效果更顯著。Rustagi等[11]Meta分析則表明吲哚美辛無明顯效果，而雙氯芬酸和伐地考昔可顯著降低PEP發(fā)生率，且只有直腸給藥方式療效顯著，但對于男性、SOD或胰管造影劑注射的PEP患者NSAID效果并不明顯。

理論上由于氧化應(yīng)激和自由基可使胰腺炎患者的十二指腸液和血流量增加，故行抗氧化措施有助于抑制炎癥的進展。但最新一項Meta分析表明抗氧化劑的使用并不能有效降低PEP的發(fā)生率[12]。既往認(rèn)為抗生素可用于預(yù)防PEP，但現(xiàn)在多認(rèn)為其對PEP的預(yù)防是無效的。而鑒于類固醇的不良反應(yīng)明顯，故很少應(yīng)用。

(2)蛋白酶抑制劑：蛋白酶抑制劑可阻止胰酶的內(nèi)激活這一PEP發(fā)生的關(guān)鍵步驟，從而降低PEP的發(fā)生率。此前曾有研究認(rèn)為足量的烏司他丁及快速注入大劑量的加貝酯(≥150 000 U)可預(yù)防PEP的發(fā)生[13]。然而，最近有Meta分析在比較三種蛋白酶抑制劑時表明萘莫司他可降低PEP的發(fā)生率，但加貝酯和烏司他丁在預(yù)防PEP方面并無明顯作用[14]。作為蛋白酶抑制劑的新型藥物萘莫司他，與加貝酯相比，其半衰期更長，效力更強。Yu等[15]Meta分析顯示，萘莫司他可明顯降低低危或高?；颊咻p、中度PEP的發(fā)生率，且與對照組相比，無論劑量是20 mg還是50 mg療效均顯著，但其不能降低重度PEP和ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥的發(fā)生風(fēng)險。

(3)減少胰酶分泌的藥物：生長抑素及其類似物奧曲肽在抑制胰腺外分泌功能方面有很好的療效，可減輕胰腺的自身消化且兼有抗炎和保護細(xì)胞的功能，故起到預(yù)防PEP的作用。在討論生長抑素具體的使用方法時，Zhao等[16]發(fā)現(xiàn)ERCP術(shù)前1 h使用生長抑素(0.25 mg/h，24 h)可降低高?；颊逷EP的發(fā)生率，但對于低?；颊邿o明顯作用，且術(shù)后立即使用同樣劑量的生長抑素對于低?；蚋呶；颊呔荒軠p少PEP的發(fā)生。最新一項Meta分析則認(rèn)為雖然短期的生長抑素使用不能減少PEP的發(fā)生，但單劑量或長期的生長抑素可降低PEP的發(fā)生率，且生長抑素能減少ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥的發(fā)生[17]。

(4)降低Oddi括約肌壓力的藥物：硝酸甘油具有很強的松弛平滑肌作用，可快速將Oddi括約肌壓力降到基礎(chǔ)水平，促使胰液順利引流。Bang等[18]Meta分析認(rèn)為硝酸甘油可有效降低PEP的發(fā)生率，但也會增加患者出現(xiàn)低血壓及頭痛的風(fēng)險。同時，2014年歐洲胃腸內(nèi)窺鏡檢查術(shù)學(xué)會(ESGE)認(rèn)為舌下含服硝酸甘油可能有助于預(yù)防PEP，而外用腎上腺素可能對單純的診斷性PEP預(yù)防有效，但其沒有推薦硝酸甘油和腎上腺素的具體給藥方式[19]。

1.3.2 PEP的操作預(yù)防：(1)胰管支架：最新一項Meta分析顯示在把握好放置胰管支架適應(yīng)證的情況下，胰管支架是預(yù)防PEP安全有效的方法，且可減少術(shù)后高淀粉酶血癥的發(fā)生[20]。但對于存在乳頭口狹窄或胰管迂曲的患者，胰管支架的放置是很困難的，且一旦置管失敗還可誘發(fā)PEP，故其選擇仍需慎重[21]。關(guān)于支架選擇方面，有Meta分析顯示，5號支架在預(yù)防PEP方面優(yōu)于3號支架，且認(rèn)為胰管支架的直徑選擇比型號和有無凸緣更重要[22]。

(2)括約肌切開：以往認(rèn)為預(yù)切開會增加PEP的風(fēng)險，但這往往與困難插管也有關(guān)系。最新Meta分析表明，與持續(xù)的反復(fù)插管相比，早期行括約肌預(yù)切開并不增加PEP風(fēng)險，且由經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡師操作時，早期的預(yù)切開術(shù)還可降低PEP發(fā)生率，提高首次插管成功率[23]。同時，有研究在比較三種預(yù)切開方法時發(fā)現(xiàn)，相比于經(jīng)胰十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)和針狀刀乳頭括約肌切開術(shù)(NKP)，內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開(SPF)可明顯降低PEP發(fā)生率，而關(guān)于ERCP術(shù)后出血和穿孔的發(fā)生率三者間無明顯差異[24]。

(3)內(nèi)鏡下鼻膽管引流(ENBD)：鼻膽管引流可使胰管流出通道順暢，避免膽汁、胰液和造影劑的逆流，防止PEP的發(fā)生。國內(nèi)一項Meta分析顯示，作為一種簡便且有效的方法，ENBD可預(yù)防PEP和ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥的發(fā)生[25]。同時，內(nèi)鏡下乳頭括約肌球囊擴張術(shù)(EPBD)作為PEP發(fā)生的相關(guān)因素，研究顯示在EPBD之后放置ENBD可有效防止PEP的發(fā)生，并推薦常規(guī)使用[26]。

(4)導(dǎo)絲輔助插管：有Meta分析顯示，與傳統(tǒng)的造影劑輔助插管相比，導(dǎo)絲輔助插管可減少PEP發(fā)生風(fēng)險并增加首次插管成功率，推薦將其作為一線的插管技術(shù)使用[27]。導(dǎo)絲輔助插管有單導(dǎo)絲和雙導(dǎo)絲兩種，雙導(dǎo)絲法不僅要向膽管中置入導(dǎo)絲，還需放置胰管導(dǎo)絲。胰管導(dǎo)絲可避免插管誤入胰管，減少造影劑的使用量以減少PEP的發(fā)生。不過最近有研究[28]認(rèn)為膽總管置管困難的患者單獨使用胰管導(dǎo)絲會增加PEP發(fā)生風(fēng)險，而在胰管導(dǎo)絲操作后預(yù)防性置入胰管支架則可減少PEP發(fā)生。

2 ERCP術(shù)后并發(fā)癥—膽管炎

2.1 發(fā)生機制 膽管炎發(fā)生的原因有以下方面：在行ERCP時膽道內(nèi)的屏障機制被破壞，加之注射造影劑過多或膽管阻塞，使得膽管壓力升高,膽汁內(nèi)細(xì)菌逆流進入血液；ERCP操作時間過長或消毒不嚴(yán)格；梗阻因素未解除如膽管結(jié)石未取盡致膽汁引流不暢；ERCP的部分操作如反復(fù)插管、EST等損傷了Oddi括約肌的功能。

2.2 預(yù)防 加強內(nèi)鏡醫(yī)師技術(shù)培訓(xùn)及對危險因素的認(rèn)識，規(guī)范操作，嚴(yán)格消毒操作器械、低壓勻速注射造影劑，盡量縮短操作時間，同時嚴(yán)格掌握ERCP的適應(yīng)證和禁忌證，從而減少ERCP術(shù)后膽管炎的發(fā)生。在選用造影劑方面，Sud等[29]發(fā)現(xiàn)對惡性肝門部膽管梗阻的患者使用空氣膽管造影和造影劑一樣安全有效，并可降低ERCP術(shù)后膽管炎發(fā)生風(fēng)險。另外，吳勝等[30]認(rèn)為ENBD對存在ERCP術(shù)后膽管炎危險因素患者能有效預(yù)防膽管炎的發(fā)生，而對于肝門部惡性膽道梗阻者則無明顯預(yù)防作用。同時，Yang等[31]也發(fā)現(xiàn)對EST反復(fù)取石的患者行ENBD可縮短住院時長，降低ERCP術(shù)后膽管炎的發(fā)生率。

3 ERCP術(shù)后并發(fā)癥—出血

ERCP導(dǎo)致的出血多與EST相關(guān)，為減少出血發(fā)生應(yīng)注意以下方面：避免對凝血功能障礙或術(shù)前3 d行抗凝治療的患者行EST；EST的切口位置控制在10～11點方向為宜，切割不宜太快，切口不要太大；對于直徑<1.0 cm的結(jié)石，選用EPBD代替EST，且選擇適宜的柱狀球囊勻速擴張至略大于結(jié)石直徑的程度即可；針對較大的結(jié)石采取少量分次取石。

ERCP術(shù)后出血的一線治療是內(nèi)鏡下止血，內(nèi)鏡治療無效者可行介入栓塞或外科手術(shù)治療。其中，全覆膜自膨式金屬支架(FCSEMS)可用于其他內(nèi)鏡治療方法無效的難治性出血，一項研究對經(jīng)氣囊壓迫、腎上腺素注射、鉗夾等技術(shù)單一或聯(lián)合處理均不能有效控制出血的11例患者，置入FCSEMS后患者全部成功止血，支架放置時間為5～10 d且均順利取出，但操作難度高，費用昂貴，且可能發(fā)生支架移位[32]。同時，Canena等[33]分析了25例短期置入FCSEMS的患者，其中難治性膽漏17例，難治性EST術(shù)后出血4例，穿孔4例，所有患者均獲治愈且無支架相關(guān)并發(fā)癥。

4 ERCP術(shù)后并發(fā)癥—穿孔

穿孔是ERCP最嚴(yán)重的并發(fā)癥，以十二指腸穿孔最常見且多見于行括約肌切開的患者。但因穿孔在后腹膜，早期診斷非常困難，故對疑有穿孔者重復(fù)CT檢查行動態(tài)觀察很有必要。及時的診斷和干預(yù)對穿孔的預(yù)后非常關(guān)鍵，保守治療主要有禁食、胃腸減壓、抗感染治療和內(nèi)鏡閉合等。其中，內(nèi)鏡閉合方法有纖維蛋白膠、圈套器、鈦夾以及over-the-scope clip金屬夾系統(tǒng)等。Vezakis等[2]認(rèn)為StapferⅠ型穿孔宜早期手術(shù)修復(fù)，至少要行內(nèi)鏡下的封閉；Ⅱ型穿孔應(yīng)先行非手術(shù)治療，因其有79%的成功率；非手術(shù)治療對于Ⅲ型穿孔的所有患者是足夠的。在治療Ⅱ型穿孔方面，最新研究顯示保守措施聯(lián)合FCSEMS較單獨保守治療更有優(yōu)勢，且可減輕患者痛苦、降低白細(xì)胞數(shù)量和縮短住院時長[34]。

5 結(jié)論

目前，對于PEP預(yù)防有明確療效的有經(jīng)直腸NSAID給藥和放置胰管支架，其他措施有待進一步證實。ENBD對于預(yù)防膽管炎的發(fā)生是一較有效的方法，而FCSEMS置入是最近報道可用于出血和穿孔的一種較有效的治療措施?？傊龊眯g(shù)后并發(fā)癥的防治措施對于提高ERCP診治的安全性尤為必要。另外，最近快速發(fā)展起來的磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)，作為一項非侵入性技術(shù)無需造影劑和電離輻射，且時間短無并發(fā)癥，隨著硬件設(shè)施的進步有望替代診斷性ERCP而大大減少ERCP術(shù)后并發(fā)癥[35]。

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(責(zé)任編輯：李 健)

Progress of prevention and treatment of complications after endoscopic retrograde cholangiopancreatography

BAI Xiaoqing, HUANG Hua, ZHANG Yingyuan, KANG Zuochang

Department of Gastroenterology, the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University, Kunming 650101, China

At present, endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) is one of the most common used methods for diagnosis and treatment in biliopancreatic diseases. Compared with surgery, it has advantages of smaller trauma, fast recovery and less cost and so on. However, as an invasive procedure, it inevitably has a series of complications such as post-ERCP pancreatitis (PEP), cholangitis, hemorrhage and perforation and so on. These adverse reactions limit the application of ERCP. This article reviewed the progress of prevention and treatment of complications after ERCP.

Endoscopic retrograde cholangiopancreatography; Postoperative complication; Post-ERCP pancreatitis; Cholangitis; Hemorrhage; Perforation

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.07.031

白曉慶，碩士研究生，研究方向：ERCP的臨床應(yīng)用研究。E-mail: 1416023928@qq.com

黃華，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，研究方向：ERCP的臨床應(yīng)用研究。E-mail: hhtrq@163.com

R575.7；R576

A

1006-5709(2017)07-0837-04

2016-08-06