審核報銷醫(yī)保門診大病醫(yī)療費用中的問題與對策

邵立新

（山西省晉中市第二人民醫(yī)院醫(yī)保科，山西 晉中 030800）

社會經(jīng)濟的發(fā)展在提升了人們生活質(zhì)量的同時，也使人們對健康問題越來越重視，在健康方面的投入越來越多。不過，受限于我國的醫(yī)療資源，大部分普通百姓仍然面臨著看病貴、看病難的問題[1]。而政府為了改善這一問題，建立了醫(yī)療保險體系，并將之列為社會保險的基本內(nèi)容之一。近年來，我國的醫(yī)保體系中還逐漸增加了大病醫(yī)保。但是，在大病醫(yī)保的實際操作過程中，醫(yī)療費用的審核報銷卻仍舊存在著很多問題，只有解決了這些問題，才能夠確保醫(yī)保工作的順利開展[2]。以下筆者就結(jié)合實際，來淺要談?wù)剬徍藞箐N醫(yī)保門診大病醫(yī)療費用中的問題與對策，僅供參考。

1 審核報銷醫(yī)保門診大病醫(yī)療費用中的問題

1.1 對新的醫(yī)保政策掌握不足

目前，在我國醫(yī)療衛(wèi)生制度不斷完善的背景下，新的醫(yī)保政策也處于不斷變更之中，而一項新的醫(yī)保政策在頒布后，需要相關(guān)部門的各級分管部門層層傳達，最終下達到醫(yī)保政策的基層實施單位后，就容易出現(xiàn)對新的醫(yī)保政策掌握不足，不能及時將新的醫(yī)保政策落實到實際工作中等問題。這樣一來，新的醫(yī)保政策就無法在第一時間服務(wù)于廣大患者，從而影響了新醫(yī)保政策作用的發(fā)揮及相關(guān)工作的順利開展。而這一問題，尤其在審核報銷醫(yī)保門診大病醫(yī)療費用中表現(xiàn)明顯。

1.2 醫(yī)保工作人員配備不足

近年來，隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展，城鎮(zhèn)職工及居民的參保率不斷提升，醫(yī)療保險參保人員覆蓋面積愈來愈大，相應(yīng)的，前來醫(yī)保機構(gòu)審核報銷大病醫(yī)療費用的人數(shù)也不斷增多。這導(dǎo)致了我國醫(yī)保機構(gòu)的工作量日益增加，醫(yī)保工作人員的工作任務(wù)日益繁重[3]。但是，由于我國的醫(yī)保機構(gòu)建設(shè)目前尚不完善，人員編制沒有明確規(guī)定，所以從總體上來說醫(yī)保工作人員的配備較顯不足，無法滿足日益增加的工作量，因此也就無法保障工作效率，加之大病醫(yī)保審核報銷工作本身就較為復(fù)雜和繁瑣，所以最終影響了大病醫(yī)療費用的審核報銷進度，更增加了政府與人民之間的矛盾。

1.3 缺乏專業(yè)醫(yī)保人才

前文說過的醫(yī)保工作人員配備不足是一項問題，而缺乏專業(yè)醫(yī)保人才也是一項重要問題。醫(yī)療保險本身是一門邊緣學(xué)科，我國每年所培養(yǎng)的專業(yè)醫(yī)保人才數(shù)量較少，無法滿足日益增加的醫(yī)保工作人員需求量。現(xiàn)有的醫(yī)保工作人員，大多都并不具備較全面的專業(yè)知識和過硬的業(yè)務(wù)能力，在遇到一些特殊問題時不知道該如何有效處理，這點也在一定程度上影響了大病醫(yī)療費用的審核報銷工作效率。

1.4 病歷書寫字跡不清晰

由于醫(yī)院每日所接收的患者數(shù)量較多，工作量十分巨大，因此很多門診醫(yī)生在書寫病歷時都為了追求速度而書寫字跡不清晰，有的更是龍飛鳳舞，除了自己及相熟的同事根本看不清楚，包括在審核醫(yī)療費用之時，醫(yī)保工作人員也難以看清其字跡，從而給審核工作帶來了很大困難。

2 審核報銷醫(yī)保門診大病醫(yī)療費用問題的對策

2.1 加強新醫(yī)保政策的落實

基層醫(yī)保機構(gòu)必須要及時落實國家新出臺的各項醫(yī)保政策，嚴格根據(jù)新醫(yī)保政策來審核報銷大病醫(yī)療費用，當(dāng)遇到不明確的問題時要及時、積極地與相關(guān)部門進行聯(lián)系溝通[4]，與其他工作人員進行認真研究，有必要時還要邀請專家來幫忙復(fù)審，從而切實保障醫(yī)保工作質(zhì)量。其次，還要定期抽查醫(yī)保反饋意見，及時發(fā)現(xiàn)和明確工作中的不足，及時進行討論整改，確保與國家及省市醫(yī)保政策相一致。總而言之，只有先建立規(guī)范化、制度化的醫(yī)保工作規(guī)范，才能夠保證大病醫(yī)療費用審核報銷工作的有效開展。

2.2 增加醫(yī)保工作人員配置

人力資源乃是第一資源，只有先保證了充足的人力資源，才能夠確保工作的高效開展。因此，我國醫(yī)保機構(gòu)必須要根據(jù)實際工作需求而增加醫(yī)保工作人員配置，使醫(yī)保工作人員數(shù)量與實際醫(yī)保工作量相適應(yīng)，避免出現(xiàn)人員配備不足的情況，同時也避免出現(xiàn)工作人員負擔(dān)過重、工作效率低下的問題。

2.3 提高醫(yī)保工作人員專業(yè)素質(zhì)

醫(yī)保工作的涉及范圍較廣，工作具有一定的深度，醫(yī)保工作人員必須要具備較高的專業(yè)素質(zhì)和能力，才能夠有效解決工作中出現(xiàn)的各類問題，從而保證工作效率[5]。所以，我國一方面要進一步加強對醫(yī)保專業(yè)人才的培養(yǎng)，另一方面要對現(xiàn)有醫(yī)保工作人員加強培訓(xùn)，以使其能夠滿足醫(yī)保工作需求。尤其是要加強對醫(yī)保工作人員的大病醫(yī)保審核工作培訓(xùn)，提高其對大病醫(yī)保相關(guān)政策、工作中常出現(xiàn)的項目以及藥品等的了解程度。

2.4 規(guī)范書寫病歷

為了提高審核報銷大病醫(yī)療費用的效率，門診醫(yī)生在書寫病歷時必須要規(guī)范，保證字跡清晰，使人能看清楚明白。為此，醫(yī)院要加強對這方面的制度約束，將醫(yī)生書寫病歷的規(guī)范程度與其薪資獎勵等相掛鉤，以保證規(guī)定的落實。

3 結(jié) 語

綜上所述，醫(yī)療保險是社會保險中的重要組成部分，雖然我國的醫(yī)保體制正在不斷完善，但在大病醫(yī)療費用的審核報銷中仍舊存在著不少問題。若想提高醫(yī)保工作效率，保證醫(yī)療保險體制作用的有效發(fā)揮，就必須要不斷找出工作中的問題，并采取有效對策進行解決。

[1]袁 靜.審核報銷醫(yī)保門診大病醫(yī)療費用中的問題與對策[J].企業(yè)導(dǎo)報,2016,(16):20.

[2]孫 敏,袁俊俊,王青紅,張 茹,郭波月.審核報銷醫(yī)保門診大病醫(yī)療費用中的問題與對策[J].齊魯護理雜志,2012,18(03):104-105.

[3]周 晉,金 昊.大病醫(yī)保體系內(nèi)的制度差異及其公平和效率評價[J].大連理工大學(xué)學(xué)報(社會科學(xué)版),2016,37(01):83-89.

[4]戴天鳳.大病醫(yī)保新政落實面臨困境及對策研究[J].現(xiàn)代商貿(mào)工業(yè),2013,25(06):29-30.

[5]郭 鐵.大病醫(yī)保需綜合改革支撐[J].決策探索(上半月),2012,(12):27-28.