巨大左心室瓣膜置換術(shù)的臨床價值及其對心功能的影響

李樹斌，李俊杰

（河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 心胸外科，河南 新鄉(xiāng) 453000）

巨大左心室瓣膜置換術(shù)的臨床價值及其對心功能的影響

李樹斌，李俊杰

（河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 心胸外科，河南 新鄉(xiāng) 453000）

D O I：10.3969/j.i s s n.1005-8982.2017.03.027

目的探討瓣膜置換術(shù)在巨大左心室患者臨床治療中的應(yīng)用價值及其對心功能的影響。方法選取2003年8月-2013年10月該院收治的37例患者。所有患者行瓣膜置換術(shù)進行治療。分別對患者治療前后不同時間超聲心動圖指標、心功能（N Y H A）分級情況進行比較，并統(tǒng)計患者并發(fā)癥及死亡情況。結(jié)果與治療前相比，患者治療后1個月左心室舒張末期內(nèi)徑（LVED D）和左心室收縮末內(nèi)徑（LVESD）下降，治療后6個月LVED D、LVESD及每博指數(shù)（SVI）下降，治療后1年LVED D、LVESD及SVI下降，左心室射血分數(shù)（LVEF）和左心室短軸縮短率（LVFS）提高。與治療前相比，患者治療后6個月和1年心功能Ⅰ、Ⅱ級比率提高，Ⅲ、Ⅳ級比率下降?；颊咝g(shù)后早期死亡2例，死亡率為5.41%（2/37）。室性心律失常15例，低心排出量綜合征14例，肺部并發(fā)癥6例。結(jié)論瓣膜置換術(shù)能夠有效改善巨大左心室患者心功能，且近期術(shù)后并發(fā)癥和死亡率較低，其遠期療效則需做進一步的臨床隨訪研究。

瓣膜置換術(shù)；巨大左心室；心功能

巨大左心室是指患者左心室舒張末期內(nèi)徑（l ef t vent ri cul ar end di ast ol i c di m ensi on，LVEDD）≥7 cm，且左心室收縮末內(nèi)徑（l ef t vent ri cul ar end-syst ol i c di m ensi on，LVESD）≥5cm。其在心臟瓣膜疾病患者中較為常見，且心臟損害程度較為嚴重，已成為影響瓣膜置換手術(shù)近、遠期療效的重要高危因素之一[1-3]。因此，本研究對2003年8月-2013年10月在本院行瓣膜置換術(shù)治療的巨大左心室患者的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選取2003年8月-2013年10月本院收治的37例患者，其中男性22例，女性15例；年齡26～65歲，平均（19.64±13.77）歲；病程6個月～18年，平均（8.35±2.10）年。病變包括風(fēng)濕性心臟病22例，退行性病變6例，先天性心臟病5例，感染性心內(nèi)膜炎4例。心功能分級依據(jù)紐約心臟病學(xué)會（new york heart associ at i on，NYH A）制定標準，Ⅱ級6例，Ⅲ級25例，Ⅳ級6例。X線心胸比為0.66～0.91，平均（0.76±0.05）。超聲心動圖顯示，二尖瓣關(guān)閉不全19例，主動脈瓣關(guān)閉不全12例，二尖瓣及主動脈瓣雙瓣膜病變6例；合并功能性三尖瓣關(guān)閉不全15例。LVEDD為7.34～10.89 cm，平均（8.06±0.82）cm；LVESD 5.39～7.46 cm，平均（6.02±0.46）cm；左心室射血分數(shù)（l ef t vent ri cul ar ej ect i on f ract i on，LVEF）0.35～0.59，平均（0.45±0.12）。心電圖結(jié)果顯示，心房纖顫20例，竇性心律17例；室性早搏4例，Ⅳ度房室傳導(dǎo)阻滯3例，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯3例，左前分支傳導(dǎo)阻滯3例，右后分支傳導(dǎo)阻滯2例，室內(nèi)傳導(dǎo)差異2例；左心室肥大14例，心肌損害17例。對于男性年齡＞50歲，女性年齡＞55歲患者進行術(shù)前冠狀動脈造影檢查，均未見冠狀動脈狹窄病變。合并癥包括原發(fā)性高血壓11例，糖尿病10例，肝功不全6例，腦梗死3例，腎功不全2例。

1.2 方法

所有患者行瓣膜置換術(shù)進行治療?；颊呷盱o脈復(fù)合麻醉，氣管插管，于胸骨正中切口，中度低溫體外循環(huán)（24～26℃），中度血液稀釋（紅細胞壓積0.20～0.25），選用M edt roni c或Terum o膜式人工肺及超濾裝置。單純二尖瓣置換9例，二尖瓣置換聯(lián)合三尖瓣成形10例，單純主動脈瓣置換9例，主動脈瓣置換聯(lián)合二尖瓣置換4例，主動脈瓣二尖瓣雙瓣置換加三尖瓣成形2例，Bent al l術(shù)2例，室間隔缺損修補術(shù)加主動脈置換1例。術(shù)中同時行射頻消融術(shù)治療房顫6例。心肌保護采用主動脈根部4∶1含鉀溫血停跳液進行灌注，心包腔內(nèi)置冰屑降低局部心肌代謝。全組主動脈阻斷時間為28～175 m i n，體外循環(huán)時間52～224 m i n?；颊咝g(shù)后常規(guī)進行監(jiān)護，呼吸機輔助呼吸，并給予適量心肌正性肌力藥物。分別檢測患者治療前，治療后1個月、6個月和1年的LVEDD、LVESD、LVEF、左心室短軸縮短率（l ef t vent ri cul ar f ract i onal short eni ng，LVFS）及每博指數(shù)（st roke vol um e i ndex，SVI）等超聲心動圖指標，并詳細記錄患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 評價指標

分別對患者治療前后不同時間超聲心動圖指標、NYH A分級進行比較，并統(tǒng)計患者并發(fā)癥及死亡情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，用重復(fù)測量方差分析，計數(shù)資料以率表示，用H檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后超聲心動圖指標變化

患者治療前與治療后1個月、6個月和1年的超聲心動圖指標比較，采用重復(fù)測量方差分析，不同時間點的LVEDD、LVESD、LVEF、LVFS及SVI比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療后LVEDD、LVESD及SVI較治療前降低，LVEF和LVFS較治療前升高。見表1。

2.2 治療前后NYHA心功能分級

患者治療前與治療后1個月、6個月和1年的心功能分級比較，經(jīng)H檢驗，不同時間的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級心功能分級比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療后Ⅰ、Ⅱ級患者較治療前增多，Ⅲ、Ⅳ級較治療前減少。見表2。

2.3 并發(fā)癥和死亡情況分析

本組患者術(shù)后早期死亡2例，死亡率為5.41%（2/37）。死亡原因：1例為術(shù)后多臟器功能衰竭，1例為術(shù)后低心排出量綜合征合并腎衰竭。其余患者術(shù)后并發(fā)癥：室性心律失常15例，低心排出量綜合征14例，肺部并發(fā)癥6例，且經(jīng)及時有效的對癥治療后均能夠緩解。

表1 治療前后超聲心動圖指標變化 （±s）

表1 治療前后超聲心動圖指標變化 （±s）

時間SVI/（m l/m2）治療前（n=37） 80.62±3.68 60.23±4.12 45.24±7.25 23.68±6.89 68.95±20.75治療后1個月（n=36） 68.96±4.89 51.39±6.52 43.69±8.59 22.69±7.06 65.29±18.21治療后6個月（n=35） 59.68±5.09 48.96±6.87 49.22±6.68 27.56±5.97 59.24±19.67治療后1年（n=35） 50.26±5.39 42.38±7.05 52.87±7.06 30.58±6.08 53.46±20.37 F值 20.457 18.613 16.483 16.526 14.339 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000LVEDD/m mLVESD/m mLVEF/%LVFS/%

表2 治療前后NYHA心功能分級比較 例（%）

3 討論

巨大左心室患者由于心肌肥厚，其病情進展存在嚴重的心肌纖維化和功能障礙，內(nèi)科藥物治療不能夠使巨大的左心室結(jié)構(gòu)逆轉(zhuǎn)，目前臨床以積極的手術(shù)治療為主，而手術(shù)的并發(fā)癥和死亡率較高，對患者的預(yù)后造成不良的影響[4-5]。因此，對于巨大左心室患者實施瓣膜置換術(shù)治療時，應(yīng)術(shù)前做好充分的準備，術(shù)中選擇適當?shù)氖中g(shù)方式并能夠做好心肌保護，術(shù)后密切監(jiān)護，及時給予對癥治療，以達到降低并發(fā)癥，改善預(yù)后效果的目的[6-7]。治療手術(shù)過程中，對于置換二尖瓣患者，應(yīng)盡可能保留瓣下結(jié)構(gòu)，以盡量維持左心室整體的收縮功能，避免左心室破裂的發(fā)生，并能夠有效改善左心室功能[8]。另外，置入的二尖瓣不宜過大，以降低左心室前負荷。而對于置換主動脈瓣患者而言，則可選擇相對較大的人工瓣膜，以降低跨瓣壓差[9]。對于中度以上三尖瓣關(guān)閉不全的患者，同期行三尖瓣成形術(shù)有利于術(shù)后信工的恢復(fù)，并能夠大大降低術(shù)后并發(fā)癥右心衰竭的發(fā)生[10]。

超聲心動圖及彩色多普勒作為目前臨床上檢測患者心功能應(yīng)用最廣泛而有效的手段[11]，其檢測指標主要包括LVEDD、LVESD、LVEF、LVFS及SV等，并能夠在該檢測基礎(chǔ)上進一步計算出SVI，從而能夠準確地反映出左心室的功能，并能夠?qū)ψ笮氖倚g(shù)后功能的恢復(fù)情況進行正確的評價[12]。

本研究對本院所收治的巨大左心室患者采用瓣膜置換術(shù)進行治療，結(jié)果表明，與治療前比較，經(jīng)瓣膜置換術(shù)治療后，患者治療后1個月LVEDD和LVESD下降，治療后6個月LVEDD、LVESD及SVI下降，治療后1年LVEDD、LVESD及SVI下降，LVEF和LVFS提高。與治療前比較，經(jīng)瓣膜置換術(shù)治療后6個月和1年，心功能Ⅰ、Ⅱ級比率升高，Ⅲ、Ⅳ級比率下降?；颊咝g(shù)后早期死亡2例，死亡率為5.41%（2/37）。室性心律失常15例，低心排出量綜合征14例，肺部并發(fā)癥6例。由此可見，瓣膜置換術(shù)能夠有效改善巨大左心室患者心功能，且近期術(shù)后并發(fā)癥和死亡率較低，其遠期療效則需做進一步的臨床隨訪研究。

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（童穎丹 編輯）

Clinical efficacy and heart functional recovery of valve replacement surgery for patients with giant left ventricle

Shu-bin Li,Jun-jie Li
(Department of Cardiothoracic Surgery,Xinxiang Central Hospital, Xinxiang,Henan 453000,China)

ObjectiveTo probe into the clinical application value of cardiac valve replacement surgery in the treatment of patients with giant left ventricle and its effect on heart functional recovery.MethodsThirtyseven patients treated in our hospital from August 2003 to October 2013 were selected.All the patients were treated with valve replacementsurgery.The echocardiographic indices and cardiac function (NYHA) classification of the patients were compared at different time before and after treatment,and the complications and death situation were analyzed.ResultsThe levels of LVEDD and LVESD were decreased 1 month after treatment;the levels of LVEDD,LVESD and SVI were decreased 6 months after treatment;the levels of LVEDD,LVESD and SVI were decreased,and LVEF and LVFS were increased 1 year after treatment compared with those before treatment.The ratio of cardiac function gradeⅠ andⅡ was increased,the ratio of gradeⅢ andⅣ was decreased 6 months and 1 year after treatment compared with those before treatment. There were 2 death cases in early postoperative period,the mortality was 5.41% (2/37).There were 15 cases with ventriculararrhythmia,14 caseswith low cardiac outputsyndrome,and 6 caseswith pulmonary complications.ConclusionsValve replacement surgery could improve heart function and lower short-term post-operative complications and mortality in patients with giant left ventricle.Its long-term effects need further clinical follow-up study.

valve replacement surgery;giant left ventricle;heart function

1005-8982（2017）03-0123-04

R 654.2

A

2016-03-25