PVP與PKP骨水泥滲漏分析與預(yù)防措施

陳晉晉，宋潔富?，李 元

（1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院，山西 太原 030001；3.山西醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院，山西 太原 030001）

椎體血管瘤、椎體破壞性骨腫瘤，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折多年以來嚴(yán)重危害人們的身體健康，經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）、經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）的出現(xiàn)為廣大脊柱疾病患者帶來了福音。鑒于其創(chuàng)傷小，療效好，同時也被醫(yī)學(xué)界廣泛推崇。多年的臨床實踐工作，驗證了其有效性。但伴隨而來肺栓塞、骨水泥細胞毒性、鄰椎繼發(fā)骨折以及骨水泥滲漏引發(fā)的一系列并發(fā)癥也受到更多人的關(guān)注[1-3]。其中由骨水泥滲漏引起的大概占到66%。

1 骨水泥滲漏類型

目前暫無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。臨床上骨科醫(yī)生依據(jù)習(xí)慣區(qū)分。

1.1 滲漏的部位分

Ⅰ型滲漏到椎體四周，Ⅱ型漏到椎管內(nèi)，Ⅲ型為向椎間孔滲漏，Ⅳ型為椎間盤滲漏，Ⅴ型為椎旁軟組織內(nèi)滲漏，Ⅵ型為混合型滲漏[4]。I型、Ⅱ型滲漏的共同原因骨折椎體的破口和手術(shù)穿刺時的誤傷。Ⅱ型又特指椎體后壁受損。 Ⅲ型往往是由于椎弓根破裂引起。過重的壓力負荷使椎體終板破裂導(dǎo)致了Ⅳ型骨水泥滲漏。V型是由于未等骨水泥完全凝固就拔出套管，導(dǎo)致骨水泥拖尾現(xiàn)象。Ⅵ型則由多種因素引起。

1.2 按滲漏路徑的分為

滲漏主要沿椎體內(nèi)靜脈叢和破損椎體的縫隙兩條路徑。有人又把它細分為B型、C型和S型[5]

B型X線表現(xiàn)為沿椎基底靜脈走形的密度增高影，濃聚在椎體后、硬膜前的間隙。

C型為朝著破損椎體的缺口外滲，骨折破損處在哪里，滲漏就發(fā)生在哪，可以是硬膜前方、椎間盤、椎旁軟組織等部位。不同的破口形態(tài)，不同的間隙大小，導(dǎo)致滲漏的形狀各式各樣，體積大小也各不相同。

S型為沿神經(jīng)根走形的椎間靜脈的滲漏，X線下多為局限性的高密度團塊影或線樣影。

2 手術(shù)并發(fā)癥

2.1 骨水泥滲漏相關(guān)并發(fā)癥

相關(guān)文獻報道較多。但多數(shù)滲漏不引起明顯癥狀。l型滲漏可能出現(xiàn)一過性腹膜刺激癥[6]，經(jīng)胃腸減壓對癥處理緩解；Ⅱ型滲漏，若滲出量較大或椎管狹窄導(dǎo)致脊髓急性壓迫，則需急診手術(shù)解除壓迫；少部分Ⅲ型滲漏患者出現(xiàn)了腿麻腿痛的神經(jīng)根性癥狀，藥物治療2～3周無改善再進行手術(shù)減壓；Ⅳ型滲漏入椎間盤近期雖無不適，但后期活動受力可能會導(dǎo)致相鄰椎體或跳躍椎體的繼發(fā)骨折[7]；V型滲漏較少導(dǎo)致臨床癥狀，但若滲出較多可能導(dǎo)致背部疼痛異物感及皮膚壓傷；Ⅵ型滲漏根據(jù)具體情況進行處理。學(xué)者krueger進行的一項Metar分析顯示[8]：PKP和PVP手術(shù)中肺栓塞的發(fā)生率高達3.5%～23%?？傊?，對滲漏入椎管，椎間孔，靜脈系統(tǒng)要格外謹(jǐn)慎，以防出現(xiàn)脊髓功能損害及肺栓塞，導(dǎo)致無法挽回后果。

2.2 非骨水泥滲漏并發(fā)癥

國內(nèi)對它的相關(guān)報道很少見。相關(guān)報道也較少。但一旦發(fā)生后果也很兇險。有心肺功能影響（心跳驟停、血壓下降、呼吸暫停）、感染、腸梗阻，鄰椎骨折，椎體骨折分離、局部血腫等

（1）椎體強化導(dǎo)致心肺并發(fā)癥的機制現(xiàn)在尚無明確定論。大致歸納以下幾點：①PMMA的毒副作用刺激外周血管，導(dǎo)致血管舒張，血壓一過性下降。且與骨水泥用量有關(guān)。[9]Aebli與Krebs的一項動物實驗：選取6只同一品種羊進行壓縮骨折的造模，接著我們向骨折椎體內(nèi)注射骨水泥PMMA，血氣分析發(fā)現(xiàn)明顯血流動力學(xué)改變，同樣的條件當(dāng)換用骨蠟注射，血流動力學(xué)維持穩(wěn)態(tài)。②神經(jīng)反射作用：該論據(jù)來自Laredo所做的一項兔子實驗[10]。實驗方法是向活體兔子脛骨骨髓腔內(nèi)塞入骨水泥PMMA。同時為了防止栓子對實驗的干擾，我們提前對兔子的股靜脈及肌間血管進行結(jié)扎處理。2S后平均動脈壓明顯降低。Laredo解釋道感受器受刺激，激發(fā)反射弧反射，產(chǎn)生了神經(jīng)源性血管舒張反應(yīng)。③肺栓塞：隨著骨水泥灌入，過高的椎體內(nèi)壓力使脂肪微粒進入肺循環(huán)而出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。多個實驗中心均在動物肺內(nèi)發(fā)現(xiàn)脂肪微粒和骨髓細胞，且和治療椎體數(shù)目成正比關(guān)系。手術(shù)本身比較安全，但對于本身有心肺基礎(chǔ)疾病且耐受性差的患者，有時可能會出現(xiàn)災(zāi)難性的后果。

（2）局部血腫較少見，零散的個例報道多為術(shù)前服用了抗凝藥物。術(shù)中小的出血灶通過骨水泥凝固的封堵效應(yīng)和熱效應(yīng)可以很好的止血，術(shù)后平躺又可以發(fā)揮壓迫止血的作用。

（3）腸梗阻，老年患者多見，因疼痛而產(chǎn)生的食欲不佳、長期臥床導(dǎo)致胃腸道蠕動功能降低。有文獻報道：腸梗阻也可由椎體骨折和PVP穿刺引起，后腹膜受到損傷出現(xiàn)腹膜后血腫，壓迫迷走神經(jīng)叢，導(dǎo)致小腸活動麻痹。

（4）椎體骨折分離國內(nèi)報道少，Cosar報道[11]：接受PVP治療的7名患者12節(jié)椎體，1例表現(xiàn)為椎體骨折分離。Sasan的1例個案報道[12]：一位接受PKP手術(shù)的腰2單椎體骨折患者，4周后，疼痛緩解不佳復(fù)查X線示腰椎骨折分離。筆者分析可能為術(shù)前椎體粉碎較嚴(yán)重，骨水泥灌注時機選擇較遲，使水泥不能和松質(zhì)骨很好粘合在一起，當(dāng)受到外力時，這種不牢固的結(jié)合必然導(dǎo)致受力不均，出現(xiàn)骨折分離現(xiàn)象。

（5）鄰椎骨折：在接受PVP/PKP手術(shù)后，經(jīng)治椎體節(jié)段的剛度得到加強，從而有可能導(dǎo)致相鄰未強化的椎體的生物力學(xué)性能發(fā)生變化，并產(chǎn)生骨折。Rohlmann等人[13]通過腰椎模型體外實驗分析證實這一觀點。另外，骨水泥的過度填充、骨水泥滲入椎間盤、單邊注射對傷椎強化不均、椎體裂隙征等[14]都是鄰椎骨折的危險因素。

（6）感染：PVP、PKP組織暴露少，出血少，感染幾率很低，抗生素我們僅選擇性的對免疫力低下或服用免疫抑制劑的人群使用。

3 預(yù)防措施

通過準(zhǔn)確的術(shù)前診斷、精準(zhǔn)的術(shù)中操作、完善的影像學(xué)監(jiān)測設(shè)施、合適的骨水泥注入方法與注入量可以很好的預(yù)防滲漏。

（1）術(shù)者要熟練掌握手術(shù)步驟及注意事項，同時還要有扎實的局部解剖知識功底，一旦發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏壓迫脊髓及神經(jīng)根，能夠及時的進行椎管減壓。

（2）明確手術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證。適應(yīng)癥較廣泛：椎體血管瘤、椎體骨髓瘤、椎體溶骨性惡性腫瘤、骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折.相對禁忌證包括：椎體后壁缺損較大，椎管受到骨塊凸入或是腫瘤侵犯出現(xiàn)脊髓神經(jīng)根癥狀，壓縮程度超過原椎體的3/4、脊柱成骨性惡性腫瘤。

（3）術(shù)前完善的影像學(xué)檢查，明確引起疼痛的責(zé)任椎。

（4）椎弓根的表面凹凸不平，有弧度，在進針的過程中針尖容易偏移，如果我們采用旋轉(zhuǎn)式進針的方法更容易突破椎弓根骨皮質(zhì)。穿刺盡量一次準(zhǔn)確到位，減少反復(fù)穿刺帶來的孔徑變大，使骨水泥沿孔徑返流幾率大大降低[15]

（5）骨質(zhì)疏松癥常同時伴有骨質(zhì)增生，脊柱側(cè)彎、后凸畸形。 失去正常解剖標(biāo)志，導(dǎo)致椎弓根定位模糊。常規(guī)的入針點我們選在在正位相上椎弓根投影的外上緣與水平面呈30度角，繼續(xù)進針，側(cè)位相突破椎弓根是要確保正位相投影不超過椎弓根內(nèi)緣。為了避免傷到脊髓，我們盡量貼著椎弓根的外上方向走形。針尖的位置盡量靠近椎體的前方，前1/3處為宜，因為回收椎體血液的靜脈血管大都位于椎體偏后的1/3處。若工作套管內(nèi)有壓力較高的血流涌出，表明工作通道頂端有可能靠近大血管，應(yīng)調(diào)整位置。變換多次位置和方向后無改善，警惕椎體內(nèi)壓過高，注射骨水泥時要把握好度與量。

（6）當(dāng)病情需要我們采用PKP球囊復(fù)位椎體時，不是壓力越高越好，球囊壓力我們一般控制在15 kPa，撐起的球囊不應(yīng)超過椎體邊緣，防止球囊擴張過度，越過椎體邊緣而破裂。

（7）在骨水泥注射過程中，選擇時期很重要。應(yīng)盡可能選在骨水泥較粘稠且注射壓力小的牙膏期。同時遵循“勻速、緩慢、邊注射邊觀察”的原則，從而減少滲漏的并發(fā)癥。對于術(shù)前CT評估椎體壁缺損較大患者，明膠海綿微粒封堵是不錯的選擇。大樣本的臨床研究發(fā)現(xiàn)：骨水泥填充量與疼痛緩解不成正比關(guān)系。椎體填充過滿反而導(dǎo)致滲漏風(fēng)險的增加。為達到滿意的效果，一般規(guī)定下胸椎3.0～5.0 mL，腰椎為4.0～7.0 mL[16]。

（8）對于長期存在腰背痛的陳舊性壓縮骨折患者，MRI往往在T2加權(quán)像上出現(xiàn)高信號。這些高信號多是些氣體和液體。這種現(xiàn)象有個專業(yè)名詞叫椎體裂隙征，即壓縮骨折后終板的彈性回縮加上骨壞死然后形成一個腔隙，被液體或氣體充填。對這些患者行PVP手術(shù)，針尖要到達這些裂隙，以達到最好的充填效果，明顯緩解疼痛。

（9）術(shù)者可以根據(jù)自己的習(xí)慣選擇單側(cè)還是雙側(cè)穿刺注射，兩種方法各有優(yōu)缺點，但對滲漏風(fēng)險較高的椎體骨折我們偏向于采用雙側(cè)入路。首先分兩側(cè)推注骨水泥可以使椎體強化更均勻，再者針尖不需要跨過椎體中線，減少骨水泥沿椎基靜脈滲漏的幾率。

（10）有人提出對需要接受骨水泥注射治療的患者行椎體內(nèi)靜脈造影，但是造影劑為純液態(tài)，與骨水泥的粘滯度差別很大。且椎體造影結(jié)果，經(jīng)常與滲漏結(jié)果不匹配。往血管里打造影劑無形中又增加了過敏的風(fēng)險，增加了射線暴露，增加了醫(yī)療成本，基于以上原因應(yīng)用受到限制。對于血運豐富，嚴(yán)重破壞椎體后壁的骨腫瘤患者使用該技術(shù)是有益的。

（11）撥針時機要掌握好，在骨水泥未完全固化時切勿取出工作套管，而是要在水泥完全固化后徐徐旋出，減少不必要的骨水泥拖尾現(xiàn)象。

綜上所述，骨水泥的相關(guān)并發(fā)癥及風(fēng)險值得我們?nèi)ブ匾?。但多年的臨床實踐證實PVP、PKP是安全的、有效的。特別是骨密度＜2.5SD的極重度骨質(zhì)疏松癥，脊柱力線、韌帶力量明顯失衡的患者；結(jié)合抗骨質(zhì)疏松藥物的治療可以取得很好的療效。預(yù)防“椎體骨折級聯(lián)（vertebral fracture cascade，VFC）”的出現(xiàn)。

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