老年腸白塞病長時間誤診誤治反思

王 帥，張 帆，張 威，錢 珍

老年腸白塞病長時間誤診誤治反思

王 帥，張 帆，張 威，錢 珍

目的 分析腸白塞病的臨床特征、診斷要點及誤診原因，提高臨床對該病的認(rèn)識。方法 回顧性分析我院收治的腸白塞病1例的臨床資料。 結(jié)果 患者因進(jìn)食后胸骨后、上腹部隱痛7月余入院。曾在多家醫(yī)院診治，誤診為胃炎、消化道潰瘍、克羅恩病、腸結(jié)核，均予相關(guān)治療后癥狀未見緩解。查體：口腔可見1處潰瘍；上腹部壓痛明顯；雙下肢重度水腫。查便隱血陽性；胃鏡示：食管多發(fā)潰瘍，胃多發(fā)性淺表潰瘍。追問病史得知，2年前曾有反復(fù)口腔潰瘍發(fā)作，近期視力下降，經(jīng)專家會診后確診為腸白塞病。予甲潑尼龍、沙利度胺、抑酸、護(hù)胃等治療，病情好轉(zhuǎn)出院。隨訪3個月，潰瘍已基本愈合，進(jìn)食后胸骨后及上腹部隱痛未復(fù)發(fā)。結(jié)論 臨床遇及消化道潰瘍且有反復(fù)發(fā)作的口腔潰瘍患者，要考慮到腸白塞病的可能，及時行相關(guān)檢查，必要時行針刺試驗，盡早確診并治療，減少誤診誤治。

貝赫切特氏綜合征；胃腸道；誤診；胃炎；消化性潰瘍；克羅恩病

白塞病又稱貝赫切特綜合征，是以反復(fù)發(fā)作性口腔和生殖器潰瘍、眼炎及皮膚損害為主要表現(xiàn)的一種自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，病情遷延，緩解與復(fù)發(fā)交替出現(xiàn)[1-3]。2013年白塞病國際診斷標(biāo)準(zhǔn)及2011年中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會白塞病診斷和治療指南指出，白塞病的消化道損害又稱腸白塞病，發(fā)病率為10%～50%[4-6]。該病從口腔到肛門的全消化道均可受累，潰瘍單發(fā)或多發(fā)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)穿孔，甚至因大出血等并發(fā)癥死亡。由于消化內(nèi)科醫(yī)師對腸白塞病缺乏一定的認(rèn)識，易誤診，延誤病情。我院近期收治1例以消化道潰瘍?yōu)橹饕憩F(xiàn)的腸白塞病，現(xiàn)分析報告如下。

1 病例資料

男，83歲。因進(jìn)食后胸骨后及上腹部隱痛7月余入院。7個月前進(jìn)食后出現(xiàn)胸骨后及上腹部隱痛，進(jìn)流食較常規(guī)飲食疼痛減輕，伴夜間間斷性咽喉部瘙癢、刺激性咳嗽，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行多層螺旋CT檢查示：不排除食管中下段占位性病變(建議進(jìn)一步行鋇餐檢查)；雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)鈣化灶。胃鏡檢查示：糜爛性胃炎，食管多發(fā)潰瘍；內(nèi)鏡活組織檢病理檢查(活檢)示：食管黏膜慢性炎，符合潰瘍形成，局灶性區(qū)域上皮輕度異型增生。初步診斷為胃炎，予相應(yīng)治療(具體用藥不詳)后癥狀未緩解，遂就診另一醫(yī)院。查血紅細(xì)胞沉降率28 mm/h；C反應(yīng)蛋白23.7 mg/L；CD4+T淋巴細(xì)胞比例和計數(shù)明顯升高，CD8+T淋巴細(xì)胞比例和計數(shù)明顯降低，CD4與CD8比值升高；癌抗原125 39.4 U/ml，神經(jīng)元特異性烯醇化酶19.4 ng/ml。診斷為消化道潰瘍，口服奧美拉唑、L谷氨酰呱侖酸鈉和硫酸鋁，病情仍未好轉(zhuǎn)。后就診第三家醫(yī)院，查血抗小腸杯狀抗體陽性；胃鏡示：食管潰瘍性質(zhì)待定，慢性淺表性胃炎伴糜爛；腸鏡檢查示：小腸黏膜可見片狀蟲蝕樣較深潰瘍灶，有薄白苔附著，周圍黏膜輕度充血、水腫，回盲部見黏膜散在片狀充血、糜爛；內(nèi)鏡活檢示：食管中段、下段、胃賁門及回腸末端慢性潰瘍炎癥性改變，胃竇、回盲部及升結(jié)腸炎癥性改變。診斷為克羅恩病，予5-氨基水楊酸、硫唑嘌呤等藥物治療，效果欠佳。2個月前就診于第四家醫(yī)院，查結(jié)核抗體38KD+16KD和38KD均陽性；結(jié)核菌素試驗陰性。診斷為腸結(jié)核，予異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗結(jié)核治療4周無效。

因癥狀逐漸加重，為進(jìn)一步診治到我院就診。既往有高血壓病40年，血壓最高達(dá)180/130 mmHg，口服苯磺酸氨氯地平、纈沙坦等藥物，血壓控制可；40年前行闌尾切除術(shù)；10年前因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)；4年前因前列腺增生行前列腺氣化電切術(shù)。查體：血壓140/90 mmHg。精神差，口腔可見1處潰瘍；雙肺呼吸音清，未聞及啰音；律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及血管性雜音；腹軟，上腹部壓痛明顯，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及；雙下肢重度水腫。查血白細(xì)胞4.18×109/L，中性粒細(xì)胞0.581，血紅蛋白101 g/L；α1球蛋白0.06，γ球蛋白0.23，白蛋白31 g/L，白蛋白與球蛋白比值為1.2，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶52.1 U/L，腺苷脫氨酶53.2 U/L；尿素10.59 mmol/L，胱抑素C 1.36 mg/L；血鈉125.6 mmol/L；便隱血陽性。胃鏡檢查示：食管多發(fā)潰瘍，表面可見白色斑點和假膜形成；糜爛性胃炎、多發(fā)性淺表潰瘍。追問病史得知，2年前曾有反復(fù)口腔潰瘍復(fù)發(fā)，近期視力下降，經(jīng)專家會診后，分析患者口腔潰瘍癥狀不典型，近2年未復(fù)發(fā)，本次入院查體僅見1處口腔潰瘍，主要以消化道潰瘍?yōu)橹?，根?jù)2013年白塞病國際診斷標(biāo)準(zhǔn)及2011年中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會制定的白塞病診療指南[4-6]，明確診斷為腸白塞病。予甲潑尼龍24 mg/d、沙利度胺50 mg/d(晚)口服，輔以抑酸、護(hù)胃、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持、利尿等對癥治療，病情好轉(zhuǎn)出院。隨訪3個月，復(fù)查胃腸鏡顯示潰瘍已基本愈合，進(jìn)食后無胸骨后及上腹部隱痛。

2 討論

2.1 疾病概述 白塞病是一種慢性、復(fù)發(fā)性、多系統(tǒng)損害性疾病，好發(fā)于青壯年，女性多見，主要病理學(xué)基礎(chǔ)為血管炎，可累及全身各級血管[7-9]。目前病因尚未明確，考慮與自身免疫、遺傳、感染及環(huán)境等因素有關(guān)[10-12]。有文獻(xiàn)報道幽門螺桿菌感染可能在白塞病的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮重要作用[13]，根除幽門螺桿菌可顯著降低該病的臨床癥狀，如口腔、生殖器潰瘍及皮膚損傷等[14]。該病臨床表現(xiàn)不典型，消化道病變多累及回腸末段、回盲部和升結(jié)腸[15]，且潰瘍分為壞死型、肉芽腫型和結(jié)合型，腹部癥狀多為右腹脹痛及黏液血便，可伴低熱，查體可觸及實質(zhì)性壓痛腫塊，而急性穿孔則表現(xiàn)為急性彌漫性腹膜炎。

2.2 診斷 根據(jù)2013年白塞病國際診斷標(biāo)準(zhǔn)，即眼部病變?yōu)?分，生殖器潰瘍?yōu)?分，口腔潰瘍?yōu)?分，皮膚損害為1分，神經(jīng)系統(tǒng)損害為1分，血管癥狀為1分，針刺試驗陽性為1分，累計得分≥4分者即可診斷白塞病[5-6]。腸白塞病內(nèi)鏡檢查無特異性，主要表現(xiàn)為食管中下段潰瘍，邊緣大多略隆起，周圍黏膜發(fā)紅，確診主要依賴于病理學(xué)檢查[16]。鏡下可見病變處黏膜下血管炎表現(xiàn)不明顯，主要以淋巴組織增生和肉芽組織修復(fù)為主，部分微小潰瘍或糜爛腸黏膜的黏膜下血管有炎性病變[17-19]。本例結(jié)合臨床表現(xiàn)及醫(yī)技檢查結(jié)果確診為白塞病，且治療有效。

2.3 治療 腸白塞病治療的目的為控制癥狀，防止重要臟器損傷。因術(shù)后并發(fā)癥較多，復(fù)發(fā)率較高，故不提倡手術(shù)治療[20]。目前治療方法主要為西醫(yī)和中醫(yī)治療，西醫(yī)治療以糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑為主，早期合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素能有效控制癥狀，抑制免疫炎癥；中醫(yī)治療則根據(jù)患者的不同癥狀制定個體化方案。有文獻(xiàn)報道沙利度胺作為一種新型免疫調(diào)節(jié)劑，在腸白塞病的治療上受到了越來越多的關(guān)注[21]。一項多中心回顧性研究報道英夫利西單抗治療腸白塞病的臨床效果較好[22]。腸白塞病易與消化道疾病相混淆，若不積極控制原發(fā)病或誤診，亦不能獲得滿意療效。因此，既要控制白塞病的癥狀，又要對消化道損傷進(jìn)行對癥處理，方能改善預(yù)后。

2.4 誤診原因及防范措施 白塞病臨床表現(xiàn)不典型，可累及多個器官，加之醫(yī)師問診不詳，病史采集不完整，對該病認(rèn)識不足，缺乏對白塞病、消化道潰瘍、克羅恩病、腸結(jié)核等疾病的鑒別診斷能力，且本例主要表現(xiàn)為食管中下段、胃賁門及回腸末端的潰瘍，易考慮常見病和多發(fā)病，忽視了病情的復(fù)雜性，僅根據(jù)胃鏡結(jié)果就做出診斷，未開拓思維，進(jìn)而造成誤診。

提示臨床遇及以消化道潰瘍?yōu)橹饕憩F(xiàn)，且有反復(fù)發(fā)作的口腔潰瘍患者時，要考慮到腸白塞病的可能，及時行相關(guān)檢查，必要時可行針刺試驗，爭取早診斷、早治療，減少誤診誤治。

[1] Ideguchi H, Suda A, Takeno M,etal. Behcet disease: evolution of clinical manifestations[J].Medicine (Baltimore), 2011,90(2):125-132.

[2] 吳燕,李慶生,鐘琴,等.白塞病43例臨床分析[J].中國臨床醫(yī)生,2004,32(2):36-37.

[3] 夏琳,王芳.白塞病肺部表現(xiàn)13例報告[J].武警后勤學(xué)院學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2015,24(5):391,402.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.白塞病診斷和治療指南[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2011,15(5):345-347.

[5] International Team for the Revision of the International Criteria for Behcet's Disease (ITR-ICBD). The International Criteria for Behcet's Disease (ICBD): a collaborative study of 27 countries on the sensitivity and specificity of the new criteria[J].J Eur Acad Dermatol Venereol, 2014,28(3):338-347.

[6] 王大力,陳鴻旭,仇福成,等.脊髓型神經(jīng)白塞病誤診為視神經(jīng)脊髓炎一例分析[J].臨床誤診誤治,2016,29(S1):10-11.

[7] Cantarini L, Lopalco G, Caso F,etal. Effectiveness and tuberculosis-related safety profile of interleukin-1 blocking agents in the management of Behcet's disease[J].Autoimmun Rev, 2015,14(1):1-9.

[8] 章大謙.白塞病的診斷與治療[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2007,4(12Z):12-14.

[9] 王新霞,劉雙,楊京華,等.白塞病并發(fā)肺栓塞的臨床特點[J].中國醫(yī)藥,2012,7(7):830-833.

[10]Shahien R, Bowirrat A. Neuro-Behcet's disease: a report of sixteen patients[J].Neuropsychiatr Dis Treat, 2010,6:219-225.

[11]Jung Y S, Cheon J H, Hong S P,etal. Clinical outcomes and prognostic factors for thiopurine maintenance therapy in patients with intestinal Behcet's disease[J].Inflamm Bowel Dis, 2012,18(4):750-757.

[12]李陳婕,霍繼榮,施小六,等.白塞病9例臨床分析[J].臨床軍醫(yī)雜志,2004,32(3):30.

[13]Direskeneli H. Innate and adaptive responses to heat shock proteins in Behcet's disease[J].Genet Res Int, 2013,2013:249157.

[14]Yazdanpanah M J, Banihashemi M, Pezeshkpoor F,etal. Evaluation between association of psoriasis and vitiligo[J].J Cutan Med Surg, 2015,19(2):140-143.

[15]周麗雅,閆秀娥.少見食管疾病的診治[J].中國實用內(nèi)科雜志,2010,30(8):691-693.

[16]王青釭.李巍.冀明,等.食管白塞病22例臨床和內(nèi)鏡特點分析[J].中國實用內(nèi)科雜志,2012,32(2):142-143.

[17]張淑坤,王建國,周世英,等.腸型白塞氏病臨床病理特征分析3例[J].世界華人消化雜志, 2009,17(16):1689-1692.

[18]Saadoun D, Wechsler B. Behcet's disease[J].Orphanet J Rare Dis, 2012,7(1):20.

[19]閆朝岐,楊維良.腸型貝赫切特綜合征的診治現(xiàn)狀[J].中國普通外科雜志,2007,16(9):904-905.

[20]李文文,項平,管劍龍,等.腸白塞病36例臨床特點分析[J].中華消化雜志,2015,35(1):22-25.

[21]夏婷婷,徐洪雨.沙利度胺治療消化道疾病的研究進(jìn)展[J].實用藥物與臨床,2012,15(2):111-114.

[22]Lee J H, Cheon J H, Jeon S W,etal. Efficacy of infliximab in intestinal Behcet'S disease: a Korean multicenter retrospective study[J].Inflamm Bowel Dis, 2013,19(9):1833-1838.

A Thinking about Long-time Misdiagnosis and Mistreatment of Elderly Patients with Intestinal Behcet's Disease

WANG Shuai, ZHANG Fan, ZHANG Wei, QIAN Zhen
(Department of Gastroenterology， the Third Affiliated Hospital of Henan University of Science and Technology, Luoyang, Henan 471003, China)

Objective To analyze clinical features, diagnosis points and misdiagnosis causes of intestinal Behcet's disease in order to improve understanding of the disease. Methods Clinical data of 1 patient with intestinal Behcet's disease was retrospectively analyzed. Results The patient visited a doctor for vague pain in sternum and upper abdomen after eating for more than 7 months. The Patient had visited many hospitals, and been misdiagnosed as having gastritis, peptic ulcer, Crohn's disease and intestinal tuberculosis, and then corresponding treatments were given without symptoms remission. Physical examination showed that one ulcer in the oral cavity, obvious tenderness on upper abdomen and severe edema in both lower extremities. Fecal occult blood was positive, and endoscopy showed multiple esophageal ulcers and multiple superficial ulcers in stomach. A history of repeated oral ulcer 2 years ago was gotten by asking history, and the patient had impaired vision recently, and then intestinal Behcet's disease was confirmed by experts’ consultation. Treatments such as Methylprednisolone, Thalidomide, acid suppression and stomach protective treatment were given, and the patient was discharged after condition improved. During 3 months of follow-up, the ulcer healed without recurring vague pain in sternum and upper abdomen after eating. Conclusion Clinicians should take into account the possibility of intestinal Behcet's disease for patients having gastrointestinal ulcer and repeated oral ulcer, and related medical examination should be performed in time and acupuncture test if it is necessary to diagnose and treat as early as possible to avoid misdiagnosis and mistreatment.

Behcet's syndrome; Gastrointestinal tract; Misdiagnosis; Gastritis; Peptic ulcer; Crohn disease

河南省中青年衛(wèi)生科技創(chuàng)新人才資助項目

471003 河南 洛陽，河南科技大學(xué)第三附屬醫(yī)院消化內(nèi)科

張帆，E-mail：zf77361@aliyun.com

R773.9

A

1002-3429(2017)06-0045-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.06.017

2017-03-13 修回時間：2017-04-19)