改良后外側(cè)入路外側(cè)鋼板固定治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折

王松柏, 黃淑明, 谷呂敏

·臨床論著·

改良后外側(cè)入路外側(cè)鋼板固定治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折

王松柏1, 黃淑明2, 谷呂敏1

目的 探討改良后外側(cè)入路外側(cè)鋼板固定治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折的臨床療效。方法 對17例脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折患者行改良后外側(cè)入路外側(cè)鋼板固定治療。結(jié)果 患者均獲得隨訪,時(shí)間12～22個(gè)月。骨折均愈合,時(shí)間8～16周。無腓總神經(jīng)損傷,無切口感染或皮膚壞死,無骨折復(fù)位丟失及內(nèi)固定斷裂,無膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形。根據(jù)Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評分進(jìn)行評定:優(yōu)10例,良5例,可2例。結(jié)論 改良后外側(cè)入路外側(cè)鋼板固定治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折具有顯露清楚、內(nèi)固定放置安全、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn),臨床療效滿意。

脛骨平臺(tái)骨折;骨折固定術(shù),內(nèi)

對移位的脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)治療的目的是通過開放復(fù)位內(nèi)固定恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整、關(guān)節(jié)穩(wěn)定和正常力線。骨折復(fù)位及固定的質(zhì)量與臨床療效密切相關(guān),傳統(tǒng)的前外側(cè)入路由于腓骨頭及外側(cè)副韌帶的遮擋,對脛骨平臺(tái)后外側(cè)髁顯露不足,復(fù)位固定受到限制。2011年3月～2015年4月,我們采用改良后外側(cè)入路外側(cè)鋼板固定治療17例脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折患者,療效滿意,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 本組17例,男10例,女7例,年齡26～63歲。交通傷13例,高處墜落傷4例。均為閉合骨折,均無合并血管及神經(jīng)損傷。入院后常規(guī)攝膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片并行CT掃描,骨折按Schatzker分型:Ⅰ型5例,Ⅱ型12例。受傷至手術(shù)時(shí)間3～8 d。

1.2 手術(shù)方法 腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉。患者取健側(cè)漂浮體位,患側(cè)膝關(guān)節(jié)下方墊高,保持膝關(guān)節(jié)輕度屈曲位。以腓骨頭為標(biāo)志,直行切口起自膝關(guān)節(jié)線上3 cm處,經(jīng)腓骨頭沿腓骨向遠(yuǎn)端切開,切口長12～15 cm(見圖1A)。于髂脛束后側(cè)切開淺層組織,部分剝離髂脛束止點(diǎn)后側(cè)。膝關(guān)節(jié)屈曲約60°,向前方牽開髂脛束、向后方牽開外側(cè)副韌帶,切開冠狀韌帶,向上掀起外側(cè)半月板,內(nèi)翻膝關(guān)節(jié)并內(nèi)旋小腿,此時(shí)可直視下觀察脛骨平臺(tái)后外側(cè)關(guān)節(jié)面(見圖1B)。復(fù)位骨折,臨時(shí)固定,肉眼觀察及C臂機(jī)透視證實(shí)骨折復(fù)位滿意后,于平臺(tái)外側(cè)置入L形脛骨近端鋼板。對于部分骨折,尤其是后側(cè)壁劈裂的骨折,難以從外側(cè)進(jìn)行復(fù)位,則進(jìn)行以下操作:向切口后方剝離,于股二頭肌后方顯露并保護(hù)腓總神經(jīng),向內(nèi)牽開腓腸肌外側(cè)頭,腓骨近端骨膜下剝離部分比目魚肌起點(diǎn)并翻向遠(yuǎn)側(cè),顯露腘肌。注意保護(hù)脛前動(dòng)脈及膝下外側(cè)動(dòng)脈,必要時(shí)可結(jié)扎膝下外側(cè)動(dòng)脈。向內(nèi)上方牽開腘肌(有時(shí)需切斷腘肌),切開關(guān)節(jié)囊,顯露脛骨平臺(tái)后外側(cè)(見圖1C)。直視下復(fù)位及臨時(shí)固定,確認(rèn)復(fù)位滿意后再從平臺(tái)外側(cè)置入脛骨近端鋼板固定,有時(shí)需加用克氏針或螺釘固定后壁骨折塊。有關(guān)節(jié)面塌陷者復(fù)位后予以植骨填充。

圖1 手術(shù)操作 A.皮膚切口;B.通過切口的前方顯露脛骨平臺(tái)外側(cè)及后外側(cè);C.通過切口的后方顯露脛骨平臺(tái)后外側(cè)

圖2 患者,女,29歲,左脛骨平臺(tái)骨折,Schatzker Ⅱ型 A.術(shù)前CT,顯示脛骨平臺(tái)后外側(cè)劈裂塌陷骨折; B.術(shù)后X線片,顯示骨折對位可,關(guān)節(jié)面平整,后傾角正常;C.術(shù)后15個(gè)月內(nèi)固定取出后X線片,顯示愈合良好,無復(fù)位丟失

1.3 術(shù)后處理 抬高患肢,麻醉作用消失后鼓勵(lì)患者主動(dòng)行肌肉收縮及髖、踝、趾關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。術(shù)后第2天開始行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。一般6周后行部分負(fù)重,3個(gè)月攝X線片證實(shí)骨折愈合后完全負(fù)重行走。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后即刻、6周、12周、6個(gè)月及1年門診隨訪時(shí)攝X線片復(fù)查,觀察骨折愈合情況。以Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評估,包含患者自評(疼痛及行走能力)和臨床醫(yī)師客觀檢查(膝伸直缺失度、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性)共5個(gè)方面,總分30分,≥27分為優(yōu),20～26分為良,10～19分為可,6～9分為差。

2 結(jié)果

17例均獲得隨訪,時(shí)間12～22個(gè)月。手術(shù)切口均一期愈合,未發(fā)生切口感染及皮膚壞死。無腓總神經(jīng)及腓腸外側(cè)皮神經(jīng)損傷,無脛前血管及膝下外側(cè)動(dòng)脈意外損傷。術(shù)后X線片顯示骨折固定良好,無骨折復(fù)位丟失及內(nèi)固定斷裂,無膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形?；颊呔@得骨折愈合,時(shí)間8～16周。末次隨訪時(shí)按Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)評定療效:優(yōu)10例,良5例,可2例。

典型病例見圖2。

3 討論

脛骨平臺(tái)后外側(cè)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,顯露較為困難,文獻(xiàn)[1-8]報(bào)道有多種手術(shù)入路。后外側(cè)入路從膝部后外側(cè)顯露并進(jìn)行骨折復(fù)位固定,但顯露范圍小,有損傷脛前動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)[9],不利于觀察關(guān)節(jié)面,若平臺(tái)后外側(cè)骨折累及中央及前方則難以通過此入路進(jìn)行處理。Frosch et al[10]為了解決后外側(cè)入路對關(guān)節(jié)面顯露不佳的問題,提出了“改良后外側(cè)入路”,該入路的皮膚切口比其他的后外側(cè)入路更偏外,通過外側(cè)的關(guān)節(jié)間隙觀察脛骨平臺(tái)后外側(cè)關(guān)節(jié)面、顯露后外側(cè)間隙進(jìn)行骨折復(fù)位及鋼板固定,與其他后外側(cè)入路相比,該入路增加了從外側(cè)對關(guān)節(jié)面的顯露;但他們認(rèn)為經(jīng)膝關(guān)節(jié)外側(cè)僅能觀察關(guān)節(jié)面及骨折復(fù)位操作,不能進(jìn)行固定。

我們根據(jù)解剖研究及在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn),通過此入路對平臺(tái)外側(cè)及后外側(cè)關(guān)節(jié)面顯露良好,對多數(shù)平臺(tái)后外側(cè)骨折尤其是后側(cè)壁較完整的塌陷骨折,經(jīng)外側(cè)即可達(dá)到滿意的復(fù)位。隨著內(nèi)固定器材的發(fā)展,3.5 mm的L形脛骨近端鋼板可以順利地經(jīng)腓骨頭上方放置在平臺(tái)外側(cè),其近排的螺釘可置于平臺(tái)后外側(cè)關(guān)節(jié)面下方,對關(guān)節(jié)面可形成竹筏樣支撐。對部分后側(cè)壁劈裂骨折的患者,通過外側(cè)難以復(fù)位,此時(shí)可經(jīng)切口的后側(cè)顯露,同其他后外側(cè)入路一樣向內(nèi)側(cè)牽開腓腸肌外側(cè)頭、牽開腘肌,顯露平臺(tái)后外側(cè),經(jīng)后外側(cè)復(fù)位滿意后再從外側(cè)置入鋼板固定。因后外側(cè)間隙只是用來進(jìn)行復(fù)位操作,因此較后外側(cè)置入鋼板固定相對容易,同時(shí)也降低了損傷脛前血管的風(fēng)險(xiǎn)。

我們體會(huì),改良后外側(cè)入路外側(cè)鋼板固定治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折具有以下優(yōu)點(diǎn):① 患者可側(cè)臥位;② 可直視平臺(tái)后外側(cè)關(guān)節(jié)面;③ 多數(shù)患者通過簡單的外側(cè)入路即可完成復(fù)位固定;④ 與其他后外側(cè)入路相比,降低了損傷脛前血管的風(fēng)險(xiǎn);⑤ 既可用于孤立的平臺(tái)后外側(cè)骨折,也適用于后外側(cè)合并外側(cè)骨折。但此入路也存在局限性:① 當(dāng)需要從后外側(cè)間隙對后側(cè)壁進(jìn)行復(fù)位操作時(shí),和其他后外側(cè)入路一樣,需顯露腓總神經(jīng),有損傷腓總神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn);② 部分患者腘肌向近側(cè)牽開困難,需切開腘肌才能顯露,腘肌是膝關(guān)節(jié)后外側(cè)重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)之一,雖然腘肌切開后可再縫合修復(fù),但腘肌切斷后術(shù)后能否早期功能鍛煉以及對遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性有無影響目前尚不明確;③ 由于切口位置位于外側(cè)偏后,前方僅能顯露至Gergy結(jié)節(jié)后側(cè)部分,若骨折延伸至Gergy結(jié)節(jié)前方則難以顯露。由于本組例數(shù)尚少,還需在臨床工作中進(jìn)一步研究,總結(jié)更多經(jīng)驗(yàn)。

[1] Tao J, Hang D H, Wang Q G, et al. The posterolateral shearing tibial plateau fracture: treatment and results via a modified posterolateral approach[J]. Knee, 2008, 15(6):473-479．

[2] Solomon L B, Stevenson A W, Yu C L. Posterolateral and anterolateral approaches to unicondylar posterolateral tibial plateau fractures: A comparative study[J]. Injury, 2013, 44(11):1561-1568.

[3] Yu G R, Xia J, Zhou J Q, et al. Low-energy fracture of posterolateral tibial plateau: treatment by a posterolateral prone approach[J]. J Trauma Acute Care Surg, 2012, 72(5):1416-1423.

[4] Chen H W, Luo C F. Extended anterolateral approach for treatment of posterolateral tibial plateau fractures improves operative procedure and patient prognosis[J]. Int J Clin Exp Med, 2015, 15(8):13708-13715.

[5] 繆健榮,王創(chuàng)利,倪善軍,等. 后外側(cè)入路手術(shù)治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)劈裂骨折[J]. 臨床骨科雜志, 2015, 18(5):638.

[6] Hu S J, Chang S M, Zhang Y Q, et al. The anterolateral supra-fibular-head approach for plating posterolateral tibial plateau fractures: A novel surgical technique[J]. Injury, 2016, 47(2):502-507.

[7] Liu G Y, Xiao B P, Luo C F, et al. Results of a modified posterolateral approach for the isolated posterolateral tibial plateau fracture[J]. Indian J Orthop, 2016, 50(2):117-122.

[8] Garner M R, Warner S J, Lorich D G. Surgical approaches to posterolateral tibial plateau fractures[J]. J Knee Surg, 2016, 29(1):12-20.

[9] Heidari N, Lidder S, Grechenig W, et al. The risk of injury to the anterior tibial artery in the posterolateral approach to the tibia plateau: a cadaver study[J]. J Orthop Trauma, 2013, 27(4):221-225.

[10] Frosch K H, Balcarek P, Walde T, et al. A new posterolateral approach without fibula osteotomy for the treatment of tibial plateau fractures[J]. J Orthop Trauma, 2010, 24(8):515-520.

(接收日期:2016-12-09)

Treatment of posterolateral tibial plateau fractures by using the modified posterolateral approach and lateral plate

WANGSong-bai,HUANGShu-ming,GULü-min

(DeptofOrthopaedics,WenzhouHospitalofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicine,Wenzhou,Zhejiang325000,China)

Objective To evaluate the clinical results of treatment for the posterolateral tibial plateau fractures via the modified posterolateral approach and lateral plate. Methods Seventeen cases of posterolateral tibial plateau fractures were treated by a modified posterolateral approach and lateral plate. Results All patients were followed up for 12～22 months. Bone union was obtained in all cases in 8～16 weeks.There were no injury of the common peroneal nerve, no infection of incisional wound and skin necrosis, no loss of reduction and breakage of internal fixation, no varus or valgus of the knee. According to Rasmussen knee joint function scores criterion,ther results showed 10 cases were excellent,5 cases good and 2 fair. Conclusions The modified posterolateral approach and lateral plate can facilitate the reduction and fixation for posterolateral tibial plateau fractures, which has many advantages such as good exposure,less invasion and the excellent clinical result.

tibial plateau fracture;fracture fixation,internal

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.01.044

溫州市科技局計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào):Y20150252)

1溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科,浙江 溫州 3250002麗水市中心醫(yī)院骨科,浙江 麗水 323000

R 683.42；R 687.32

A

1008-0287(2017)01-0097-03

王松柏,男,主治醫(yī)師,主要從事創(chuàng)傷骨科研究,E-mail:wsb76@126.com