導(dǎo)師組模式在全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中的運(yùn)用

張晶+　魏楊

[摘要] 為了建立新的全科醫(yī)學(xué)生規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)管理模式，提高全科醫(yī)學(xué)生的綜合能力，使學(xué)生畢業(yè)后能夠適應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需要，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院建立了導(dǎo)師組規(guī)范化培訓(xùn)制度，即在學(xué)生的規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中，導(dǎo)師組運(yùn)用全科醫(yī)學(xué)理念對(duì)學(xué)生全程實(shí)施教學(xué)管理的模式。導(dǎo)師組教學(xué)管理的主要模式包括精心實(shí)施臨床跟蹤培訓(xùn)、提高學(xué)生臨床技能和綜合素質(zhì)、提高學(xué)生科研能力、對(duì)教學(xué)管理及學(xué)生技能進(jìn)行科學(xué)的評(píng)估等，進(jìn)而培養(yǎng)出高素質(zhì)的全科醫(yī)學(xué)骨干人才，推動(dòng)全科醫(yī)學(xué)教育和國(guó)內(nèi)全科醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展。

[關(guān)鍵詞] 全科醫(yī)學(xué)；導(dǎo)師組；規(guī)范化培訓(xùn)；教學(xué)

[中圖分類號(hào)] R197 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2016）11（c）-0190-04

Application of tutor-group model in the teaching of standardized training for resident doctors of general practice

ZHANG Jing WEI Yang

Community Health Center， Beijing Shijitan Hospital， Capital Medical University， Beijing 100038， China

[Abstract] To establish a new teaching management model of standardized training for general medical students， improve the comprehensive ability of general medical students， and make the students can adapt the needs of community health services after graduation， Beijing Shijitan Hospital， Capital Medical University established standardized training system of tutor-group， which is that， during the standardized training of students， the tutor-group use the idea of general practice to perform teaching management for the students in the whole process. The main models of teaching management of tutor-group include performing clinical follow-up training elaborately， improving the clinical skills and comprehensive quality of students， improving the capacity for scientific research of students， evaluating the teaching management and the skills of students scientifically， and so on， so as to cultivate high-quality talents of general practice， and to promote the develop of general practice education and general medical career in China.

[Key words] General practice； Tutor-group； Standardized training； Teaching

目前我國(guó)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的關(guān)鍵是建立能夠可持續(xù)發(fā)展的全科醫(yī)師培訓(xùn)模型[1-3]。對(duì)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生進(jìn)行全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生的主要途徑[4-6]。完善全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的內(nèi)容，規(guī)范全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，提高全科醫(yī)學(xué)生的公共衛(wèi)生和臨床實(shí)踐能力，從而提高培養(yǎng)質(zhì)量是全科醫(yī)學(xué)生教學(xué)的主要任務(wù)[7-8]。目前國(guó)內(nèi)針對(duì)全科醫(yī)學(xué)生的臨床規(guī)范化培訓(xùn)還不夠規(guī)范，培訓(xùn)效果也不理想[9-11]。因此目前亟需建立規(guī)范的針對(duì)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的規(guī)范化培訓(xùn)方法。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院應(yīng)用導(dǎo)師組模式針對(duì)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生進(jìn)行臨床規(guī)范化培訓(xùn)收到了良好的效果，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 摒棄以專科培養(yǎng)全科醫(yī)師的模式

國(guó)內(nèi)的全科醫(yī)學(xué)生規(guī)范化培訓(xùn)普遍采用以?？漆t(yī)生培訓(xùn)替代全科醫(yī)生培訓(xùn)的形式[1-3]。全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)所獲得的知識(shí)是由各專科技能累積形成的，缺乏以全科醫(yī)學(xué)為重點(diǎn)的系統(tǒng)化和重點(diǎn)的教學(xué)方式。因此，要改變目前現(xiàn)有的全科醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)形式，就必須要發(fā)展全科醫(yī)學(xué)學(xué)科，建立一套符合全科醫(yī)師特點(diǎn)的培訓(xùn)體系，并用全科醫(yī)學(xué)的理念指導(dǎo)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生進(jìn)行臨床診療思維和臨床綜合技能的訓(xùn)練，并通過(guò)學(xué)生與導(dǎo)師組的溝通和反饋把握全科教學(xué)的方向，緊密圍繞培訓(xùn)目標(biāo)及要求，使學(xué)生能夠快速地學(xué)為所用。

2 對(duì)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生實(shí)施導(dǎo)師組培訓(xùn)

導(dǎo)師組由臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、人文社會(huì)醫(yī)學(xué)的教授構(gòu)成。通過(guò)導(dǎo)師組的思想教育使學(xué)生具備良好的醫(yī)德、團(tuán)隊(duì)合作精神和醫(yī)患溝通能力，要求學(xué)生在臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐及操作中堅(jiān)持貫徹以患者為中心的人文理念[12]，將社會(huì)心理學(xué)、人文關(guān)懷等方面的醫(yī)療人文理念貫穿整個(gè)培訓(xùn)的始終。導(dǎo)師要在學(xué)生進(jìn)行臨床實(shí)踐的過(guò)程中進(jìn)行跟蹤管理。針對(duì)學(xué)生的基礎(chǔ)因材施教，對(duì)學(xué)生提出的問(wèn)題進(jìn)行有針對(duì)性的指導(dǎo)，重點(diǎn)訓(xùn)練學(xué)生的臨床思維能力、單獨(dú)處理臨床緊急事件的能力，其中包括多系統(tǒng)疾病的診斷和治療的普遍思維的建立、慢性病的預(yù)防、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中可操作技術(shù)的實(shí)施等，要求學(xué)生定期對(duì)臨床實(shí)踐中遇到的問(wèn)題進(jìn)行匯報(bào)，導(dǎo)師組定期組織臨床病例討論教學(xué)講座，充分應(yīng)用以病例為中心的教學(xué)模式。建立完整的全科醫(yī)生培訓(xùn)科目及技能庫(kù)，及時(shí)總結(jié)學(xué)生在臨床實(shí)踐過(guò)程中最常遇到的問(wèn)題和最容易犯的錯(cuò)誤，定期針對(duì)反饋的問(wèn)題組織學(xué)生進(jìn)行公開(kāi)講解，從而加快學(xué)生臨床技能提高速度。在形成規(guī)范的全科醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)管理模式的同時(shí)要加強(qiáng)學(xué)生科研能力的培養(yǎng)。學(xué)生要在導(dǎo)師組的指導(dǎo)下開(kāi)展臨床科研工作。導(dǎo)師組對(duì)學(xué)生臨床科研工作的開(kāi)題、完成及結(jié)題進(jìn)行全程指導(dǎo)，使學(xué)生在具備臨床素質(zhì)的同時(shí)具備良好的科研工作能力。導(dǎo)師組教學(xué)模式與傳統(tǒng)的臨床醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)方法相比較，更加注重了學(xué)生臨床技能的培養(yǎng)，更加重視學(xué)生在特定的醫(yī)療環(huán)境下解決具體醫(yī)療事件的能力。導(dǎo)師組的教學(xué)能夠使全科專業(yè)的學(xué)生具備全科醫(yī)學(xué)的理念和視角，使學(xué)生的自學(xué)能力、創(chuàng)新能力及發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力均得到大幅度的提高。

3 多對(duì)一帶教，時(shí)刻保持導(dǎo)師組與學(xué)生溝通

通過(guò)導(dǎo)師組對(duì)學(xué)生的跟蹤指導(dǎo)，使學(xué)生能夠及時(shí)與導(dǎo)師組保持聯(lián)系，充分發(fā)揮導(dǎo)師的帶教主導(dǎo)作用，及時(shí)發(fā)現(xiàn)學(xué)生在規(guī)范化培訓(xùn)中出現(xiàn)的問(wèn)題，通過(guò)對(duì)學(xué)生進(jìn)行系統(tǒng)的訓(xùn)練，使學(xué)生能夠用全科醫(yī)生的思維來(lái)處理和解決各種問(wèn)題，同時(shí)通過(guò)導(dǎo)師與學(xué)生的密切聯(lián)系可實(shí)現(xiàn)師生間的互動(dòng)，盡早完成全科醫(yī)學(xué)生向全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)變，同時(shí)也能夠盡早地暴露出學(xué)生在培訓(xùn)過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，從而提高培訓(xùn)效果。在發(fā)揮導(dǎo)師的積極性和潛能的基礎(chǔ)上，要求導(dǎo)師組在對(duì)學(xué)生教學(xué)的同時(shí)客觀地評(píng)價(jià)學(xué)生對(duì)臨床技能的掌握情況，并及時(shí)調(diào)整規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容，調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，使學(xué)生能夠熟練地掌握全科醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)和臨床技能，為將來(lái)開(kāi)展全科醫(yī)療工作打下基礎(chǔ)。

4 多對(duì)一帶教，實(shí)施全科醫(yī)學(xué)生臨床跟蹤培訓(xùn)

導(dǎo)師組對(duì)全科醫(yī)學(xué)生進(jìn)行多對(duì)一的帶教過(guò)程中要將人文醫(yī)學(xué)的理念貫穿始終，目前醫(yī)療模式已經(jīng)從生物醫(yī)學(xué)模式逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式。這就要求全科醫(yī)生具備良好的醫(yī)德、醫(yī)患溝通能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。在具體教學(xué)的實(shí)施過(guò)程中，重點(diǎn)采用以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)方式（PBL）[13]，重點(diǎn)培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力。利用導(dǎo)師組的?？苾?yōu)勢(shì)，對(duì)全科醫(yī)師將來(lái)面對(duì)的常見(jiàn)病、多發(fā)病及慢性病進(jìn)行重點(diǎn)的講解和培訓(xùn)。重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)門(mén)急診教學(xué)，提高全科住院醫(yī)師應(yīng)對(duì)急診和處理緊急醫(yī)療事件的能力。還要在培訓(xùn)中建立導(dǎo)師組-全科培訓(xùn)醫(yī)師聯(lián)系制度和導(dǎo)師-?？坡?lián)系制度以便于導(dǎo)師對(duì)學(xué)生的跟蹤指導(dǎo)。同時(shí)建立全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)檔案，詳細(xì)整理導(dǎo)師組帶教的重點(diǎn)內(nèi)容，進(jìn)一步完善和規(guī)范導(dǎo)師組培訓(xùn)內(nèi)容。

5 規(guī)范導(dǎo)師組臨床查房制度

在全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的過(guò)程中要建立規(guī)范的導(dǎo)師組查房制度。導(dǎo)師組查房成員由?？茖?dǎo)師、全科醫(yī)師、?？漆t(yī)師、全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)生組成。查房采用床旁互動(dòng)式的方法，首先由一名全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)生對(duì)典型病例患者進(jìn)行病史采集、體格檢查，離開(kāi)病房后，全體查房人員對(duì)病例進(jìn)行討論，鼓勵(lì)學(xué)生勇敢地說(shuō)出自己對(duì)疾病的判斷及對(duì)診療的認(rèn)識(shí)。由導(dǎo)師組中的專業(yè)導(dǎo)師及專科醫(yī)師對(duì)學(xué)生的操作及匯報(bào)進(jìn)行補(bǔ)充。再由全科醫(yī)師從全科醫(yī)學(xué)的角度對(duì)疾病進(jìn)行分析講解。全科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生尤其應(yīng)該重視兒科相關(guān)疾病的發(fā)病機(jī)制、預(yù)防及社區(qū)轉(zhuǎn)診指征的掌握。疑難問(wèn)由?？茖?dǎo)師、全科醫(yī)師、?？漆t(yī)師及全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員進(jìn)行再討論。

6 導(dǎo)師組教學(xué)側(cè)重全科醫(yī)學(xué)社區(qū)能力的培養(yǎng)

在對(duì)學(xué)生進(jìn)行臨床基本能力培養(yǎng)的同時(shí)，我們借鑒了美國(guó)ACGME[14]與WONCA-EUROPE[15]全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)的基本要求，對(duì)學(xué)生的社區(qū)診療技能與慢性病與健康管理服務(wù)能力進(jìn)行重點(diǎn)培養(yǎng)。目前，慢性病與健康管理已成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的重要內(nèi)容[16-18]。因此，全科醫(yī)學(xué)生要掌握慢性病管理與健康管理、疾病的臨床預(yù)防、行為生活方式干預(yù)等方法，以適應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的需要。導(dǎo)師組教學(xué)要強(qiáng)化學(xué)生對(duì)癥狀學(xué)、診斷學(xué)及常用臨床操作技能的掌握。導(dǎo)師組應(yīng)結(jié)合自身的?？苾?yōu)勢(shì)，圍繞癥狀學(xué)內(nèi)容，以全科醫(yī)師的視角對(duì)全科專業(yè)醫(yī)學(xué)生實(shí)施教學(xué)，從而培養(yǎng)學(xué)生的診斷思維能力。通過(guò)基本的心、肺聽(tīng)診和肝、脾觸診訓(xùn)練快速明確疾病的診斷范圍。導(dǎo)師組要對(duì)學(xué)生實(shí)施包括胸穿、腹穿、腰穿、無(wú)菌術(shù)、心肺復(fù)蘇等臨床基本操作技能訓(xùn)練和考核。此外，導(dǎo)師組應(yīng)使學(xué)生建立循證醫(yī)學(xué)的理念，加強(qiáng)學(xué)生對(duì)不斷更新的醫(yī)療知識(shí)的學(xué)習(xí)能力。

7 加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的科研能力

導(dǎo)師組教學(xué)要求導(dǎo)師需具備較強(qiáng)的科研能力來(lái)指導(dǎo)學(xué)生的臨床教學(xué)，又能將臨床與科研相結(jié)合，培養(yǎng)學(xué)生的科研思維和科研能力，使全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生具備廣闊的視野，在其完成醫(yī)療任務(wù)的同時(shí)，能夠用科學(xué)的方法解決臨床中遇到的問(wèn)題，從而使臨床科學(xué)研究工作更具創(chuàng)造性和實(shí)用性。

8 建立全科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生系統(tǒng)的考核制度

要求學(xué)生在臨床實(shí)踐過(guò)程中記錄遇到的臨床問(wèn)題及與導(dǎo)師組的反饋情況。將學(xué)生的記錄情況匯總作為臨床考核的依據(jù)并進(jìn)行考試。在考核過(guò)程中，要求導(dǎo)師組記錄考核的內(nèi)容及考核分?jǐn)?shù)。將考核中出現(xiàn)的臨床問(wèn)題再次匯總作為臨床培訓(xùn)的重點(diǎn)。考核分為入科考核、出科考核和綜合考核：①入科考核：通過(guò)入科考核對(duì)學(xué)生的臨床基本素質(zhì)進(jìn)行摸底。全面了解學(xué)生對(duì)全科醫(yī)學(xué)相關(guān)的基本理論和基本技能的掌握程度以便于導(dǎo)師組對(duì)學(xué)生進(jìn)行因材施教。②出科考核：在學(xué)生科室輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)結(jié)束時(shí)進(jìn)行，目的是為了了解學(xué)生是否達(dá)到出科要求，并對(duì)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的臨床技能進(jìn)行考核。對(duì)于不能通過(guò)考核的學(xué)生繼續(xù)進(jìn)行留科培訓(xùn)，及時(shí)調(diào)整培訓(xùn)計(jì)劃，要求學(xué)生在出科前必須達(dá)到考核標(biāo)準(zhǔn)。③輪轉(zhuǎn)結(jié)束綜合考核：在學(xué)生臨床規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)束前進(jìn)行，考核內(nèi)容涉及各個(gè)科室的理論知識(shí)點(diǎn)、臨床操作技能及全科醫(yī)學(xué)相關(guān)理論。對(duì)學(xué)生進(jìn)行綜合評(píng)定，合格者建議衛(wèi)生行政部門(mén)給予培訓(xùn)合格證。

9 對(duì)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)未來(lái)的展望

現(xiàn)如今，我們國(guó)家的全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)仍處于起步階段，培養(yǎng)一批從事全科專業(yè)教學(xué)的全科師資隊(duì)伍是培養(yǎng)大量合格的、優(yōu)秀的全科醫(yī)師的關(guān)鍵[19-20]。我們認(rèn)為，全科醫(yī)師導(dǎo)師組規(guī)范化培訓(xùn)模式是全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的有效方法。在培訓(xùn)過(guò)程中，通過(guò)充分發(fā)揮導(dǎo)師組的作用，我們制訂了科學(xué)、合理、操作性強(qiáng)的教學(xué)方法和考核標(biāo)準(zhǔn)。導(dǎo)師組培訓(xùn)模式能夠改進(jìn)和完善國(guó)內(nèi)全科醫(yī)學(xué)的教學(xué)方法。與此同時(shí)，我們要繼續(xù)完善師資儲(chǔ)備，繼續(xù)加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的人文素質(zhì)培養(yǎng)。通過(guò)合理地利用首都醫(yī)科大學(xué)和各個(gè)三級(jí)綜合性醫(yī)院的師資優(yōu)勢(shì)，進(jìn)行更加系統(tǒng)、規(guī)范的全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)新模式的研究，并以此推動(dòng)全科醫(yī)學(xué)教育和國(guó)內(nèi)全科醫(yī)學(xué)事業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展。

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（收稿日期：2016-08-15 本文編輯：張瑜杰）