·專家點(diǎn)評(píng)·

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◎首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院 欒國(guó)明教授：顳葉癲癇是被研究的較深入的一種癲癇類型，早在1970年代，學(xué)者們已將顳葉癲癇按照發(fā)作起源分為顳葉內(nèi)側(cè)、外側(cè)型以及內(nèi)外側(cè)的混合型。外側(cè)型的癲癇可以采用裁剪式的手術(shù)方式來進(jìn)行癲癇灶的切除；而內(nèi)側(cè)型或混合型的顳葉癲癇就要處理顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)了。其中最為常用的就是spencer法的標(biāo)準(zhǔn)的前顳葉切除。此方法又根據(jù)切除的側(cè)別是否為語言優(yōu)勢(shì)側(cè)而進(jìn)行不同范圍的顳葉外側(cè)皮層的切除，如非語言優(yōu)勢(shì)側(cè)新皮層的切除范圍可達(dá)到距顳極5.0～5.5 cm；而在語言的優(yōu)勢(shì)側(cè)則為顳極后的4.0～4.5 cm。即使語言優(yōu)勢(shì)側(cè)顳葉新皮層切除范圍縮小了，但是手術(shù)后神經(jīng)心理的損傷仍然較嚴(yán)重。所以對(duì)于起源于顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的癲癇，人們又研究出了選擇性的顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)切除(也就是常說的選擇性海馬杏仁核切除，其實(shí)這么稱謂并不準(zhǔn)確)。選擇性的顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)切除包括了四種手術(shù)的入路：(1)經(jīng)外側(cè)裂選擇性顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)切除；(2)經(jīng)顳中回造瘺選擇性顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)切除；(3)經(jīng)顳底選擇性顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)切除；(4)經(jīng)顳葉后部選擇性顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)切除。本文采取了經(jīng)顳上溝入路選擇性的顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)切除，更好的保護(hù)了顳葉的新皮層。選擇性的顳葉內(nèi)側(cè)切除的癲癇療效與前顳葉切除相近，術(shù)后1年的無發(fā)作率可達(dá)80%～85%左右，但是術(shù)后5年的無發(fā)作率會(huì)下降到60%左右。而且在神經(jīng)心理的保護(hù)方面，并不像人們期待的那樣選擇性的顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)切除可對(duì)神經(jīng)心理的保護(hù)優(yōu)于前顳葉切除，而是并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異。同時(shí)我們要采用此種選擇性內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)切除的手術(shù)方式時(shí)一定要注意兩點(diǎn)，一是前提，就是一定要明確癲癇的起源為內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)(最好有顱內(nèi)電極的證實(shí))；二是切除的范圍一定要夠，必須包括海馬旁回，甚至是旁回外側(cè)的梭狀回。

鎖孔入路的理念由Wilson于1970年代首次提出，其宗旨是根據(jù)鎖孔效應(yīng)原理，結(jié)合解剖和病灶特點(diǎn)，避免非必需的結(jié)構(gòu)暴露或損傷，以最小的創(chuàng)傷達(dá)到最佳的手術(shù)效果。本研究將鎖孔入路與選擇性的顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)切除相結(jié)合，在保證癲癇手術(shù)療效的前提下，是個(gè)較好的選擇。

◎廣東三九腦科醫(yī)院 朱丹教授：在對(duì)海馬硬化所致的內(nèi)側(cè)顳葉癲癇外科治療術(shù)式上，有標(biāo)準(zhǔn)的前顳葉切除(ATL)和選擇性杏仁核海馬切除術(shù)(SelAH)。兩者在總體有效率與記憶認(rèn)知功能保護(hù)方面的權(quán)衡，世界上不同的癲癇中心認(rèn)識(shí)不盡相同。盡管如此，不可否認(rèn)選擇性杏仁核海馬切除術(shù)仍是經(jīng)大量實(shí)踐證實(shí)治療藥物難治性顳葉內(nèi)側(cè)癲癇的成熟有效術(shù)式。相較于傳統(tǒng)的擴(kuò)大翼點(diǎn)入路開顱，鎖孔開顱術(shù)式更加微創(chuàng)，符合現(xiàn)代神經(jīng)外科發(fā)展需求。三九腦科醫(yī)院曾于2007年報(bào)道一組導(dǎo)航引導(dǎo)下鎖孔選擇性杏仁核海馬切除術(shù)病例，證實(shí)該術(shù)式是安全、可行、有效的。經(jīng)歷近十年的發(fā)展，癲癇外科在術(shù)前評(píng)估技術(shù)、外科手術(shù)理念及顯微切除技術(shù)上均有了很大的發(fā)展，甚至，在“致癇區(qū)”的概念上亦有了不一樣的理解。結(jié)合高分辨率MRI、VEEG、PET、MEG、Wada試驗(yàn)甚至顱內(nèi)電極等現(xiàn)代先進(jìn)定位手段，“致癇區(qū)”的定位將更為精準(zhǔn)。而對(duì)于此類經(jīng)嚴(yán)謹(jǐn)術(shù)前評(píng)估的顳葉內(nèi)側(cè)癲癇病例，鎖孔入路下選擇性杏仁核海馬切除術(shù)將有著更適合的應(yīng)用空間。

應(yīng)該指出，如果僅僅強(qiáng)調(diào)手術(shù)技術(shù)的多樣性、而忽視對(duì)癲癇疾病本身的認(rèn)識(shí)以及對(duì)手術(shù)適應(yīng)證的把握，往往會(huì)"弄巧成拙"。本研究基于術(shù)前較為細(xì)致的評(píng)估，嚴(yán)格的篩選出SelAH手術(shù)適應(yīng)證病例，最后結(jié)合精巧的手術(shù)技藝完成鎖孔下內(nèi)側(cè)顳葉結(jié)構(gòu)的切除，獲得了較為滿意的治療結(jié)果，值得借鑒學(xué)習(xí)。也希望作者能結(jié)合本單位的ATL手術(shù)病例，與SelAH病例相比較，更深入的研究?jī)煞N術(shù)式在總體療效、神經(jīng)功能缺損上的優(yōu)劣性。

◎清華大學(xué)玉泉醫(yī)院 周文靜教授：典型的顳葉內(nèi)側(cè)癲癇患者臨床特點(diǎn)為：發(fā)作癥狀口、咽、手自動(dòng)癥；MR一側(cè)海馬硬化；EEG一側(cè)蝶骨電極為主異常放電，是目前癲癇外科中療效較好的一種。近幾年的文獻(xiàn)也顯示對(duì)于顳葉內(nèi)側(cè)癲癇，選擇性杏仁核海馬切除與標(biāo)準(zhǔn)前顳葉切除對(duì)比，無明顯的療效差異，但是并發(fā)癥更少。本研究總結(jié)了19例經(jīng)顳上溝-側(cè)腦室鎖孔入路，選擇性切除杏仁核海馬等顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，在6～24個(gè)月的隨訪中取得了滿意的療效。相對(duì)于以往報(bào)道的經(jīng)外側(cè)裂入路或經(jīng)梭狀回入路，本研究的方法手術(shù)操作相對(duì)安全，創(chuàng)傷也較小。但經(jīng)顳上溝入路，容易損傷腦溝內(nèi)的血管，也有作者主張從顳中回皮質(zhì)造瘺，入路相對(duì)更安全一些。另外在切除過程中，如能應(yīng)用超聲吸引器輔助切除，則對(duì)環(huán)池軟腦膜以及顳底血管的保護(hù)更為有利。

關(guān)于病例的選擇，本組中有4例為全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作，按目前術(shù)前評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，是否適合進(jìn)行選擇性切除杏仁核海馬，還需要進(jìn)一步討論，即使是復(fù)雜部分性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作(本組中有10例)，如果在患者病史當(dāng)中，有較多的繼發(fā)全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作，也常常提示單純切除顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)預(yù)后效果不好。另外對(duì)于雙側(cè)海馬硬化患者(本組中有5例)，考慮到療效以及記憶功能的保護(hù)，手術(shù)后患者是否能得到受益，也值得進(jìn)一步商榷。

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(收稿2016-10-16 修回2016-12-05)