前列地爾聯(lián)合中藥預(yù)防跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后皮膚壞死

洪 潮，顧小華，姜海濤，黃軼暉，曹欣宇，馬偉魏，許健華，陸海健，李四波

前列地爾聯(lián)合中藥預(yù)防跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后皮膚壞死

洪 潮，顧小華，姜海濤，黃軼暉，曹欣宇，馬偉魏，許健華，陸海健，李四波

目的：探討前列地爾聯(lián)合中藥足踝一號方預(yù)防跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后皮膚壞死的療效。方法：將80例Sander III、IV型跟骨骨折患者隨機分為兩組，均常規(guī)行鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后治療組應(yīng)用前列地爾靜脈滴注聯(lián)合口服中藥（足踝一號方）治療，對照組應(yīng)用前列地爾聯(lián)合七葉皂苷鈉靜脈滴注治療，療程2周，觀察切口皮膚情況，并以AOFAS評分；術(shù)后隨訪12～36個月。結(jié)果：按AOFAS評分，治療組優(yōu)30例，良6例，可4例，優(yōu)良率90%；對照組優(yōu)28例，良5例,可5，差2例，優(yōu)良率為82.5%。治療組無皮膚壞死，對照組皮膚壞死3例。結(jié)論：跟骨骨折術(shù)后應(yīng)用前列地爾加中藥治療，能減輕損傷皮膚腫脹，縮短圍手術(shù)期時間，降低術(shù)后皮膚感染壞死等并發(fā)癥。

跟骨骨折；內(nèi)固定術(shù)；中藥療法

Sander III、IV型跟骨骨折多采用外側(cè)擴大切口，完整暴露整個跟骨外面，直視下對距下關(guān)節(jié)面、跟骨關(guān)節(jié)面準確復(fù)位。該切口對復(fù)雜的跟骨骨折復(fù)位有較大的優(yōu)越性，但經(jīng)常出現(xiàn)皮膚壞死、創(chuàng)面經(jīng)久不愈等并發(fā)癥[1]。2013年7月—2016年4月，我們將80例跟骨Sander III、IV型骨折患者隨機分兩組，觀察前列地爾聯(lián)合中藥和鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療后切口皮膚愈合情況，并以美國足踝外科協(xié)會踝與后足AOFAS評分[2]觀察療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組80例，男61例，女19例；年齡20～60歲，平均41.3歲。左側(cè)47例，右側(cè)33例。墜落傷37，交通事故傷10例,樓梯踏空摔傷19，運動損傷14例。受傷至手術(shù)時間4～11 d，平均7 d。根據(jù)X線和CT檢查確診為Sander III、IV型各40例，均為閉合性骨折。按就診順序?qū)⒚恳晃换颊哌M行編號，采用區(qū)組隨機化方法，區(qū)組大小為4，按就診先后順序分配，將80例患者分為治療組和對照組，每組各40例，兩組基本資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。均同意參與本課題，簽署知情同意書。病例中排除伴有神經(jīng)、血管、韌帶、半月板損傷者；有精神疾患者；嚴重循環(huán)、呼吸、消化、泌尿、內(nèi)分泌、血液或神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

1.2 治療方法 對照組予前列地爾20 μg、七葉皂苷鈉20 mg靜脈滴注2周。皮膚有褶皺時行切開復(fù)位鋼板螺絲釘內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后1、3、6、12個月隨訪，以美國足踝外科協(xié)會踝與后足AOFAS評分評價療效。

治療組在上述治療的同時，口服中藥足踝一號方[3]：當歸15 g，丹參15 g，川芎12 g，紫荊皮15 g，落得打15 g，留行子9 g，生地15 g，烏藥9 g，延胡索9 g，白芍15 g，牛膝12 g。根據(jù)病情，隨癥加減。1劑/d，水煎服，連服2周。

手術(shù)取腰麻或連續(xù)膜外麻醉。跟骨外側(cè)擴大切口，自外踝尖上約4.5 cm處始，沿跟腱前緣下到外側(cè)皮膚紅白交界處，再沿皮膚交界到跟骰關(guān)節(jié)處。切口直達骨面，皮瓣全層掀起，顯露骨折塊?？耸厢樤谄ぐ晗麓┤胪怩住⒕喙穷i和骰骨，克氏針彎曲將皮瓣擋在手術(shù)區(qū)外，行骨折復(fù)位。將跟骨骨折外側(cè)壁拉出，清除斷面血腫，保留骨折碎塊。在跟骨結(jié)節(jié)上穿入4.0 mm斯氏針，向跖側(cè)和后側(cè)牽引斯氏針維持跟骨的高度和長度，旋轉(zhuǎn)外翻復(fù)位糾正內(nèi)翻畸形，橫向內(nèi)移減少跟骨的增寬。復(fù)位困難時，使用一小型骨膜剝離器或一刮匙，背側(cè)插入骨折端，幫助骨折復(fù)位，克氏針臨時固定。對關(guān)節(jié)面塌陷嚴重者，植入人工骨防止關(guān)節(jié)面再塌陷。直接觀察后關(guān)節(jié)面復(fù)位情況、前方骨折塊和跟骰關(guān)節(jié)情況。在使用鎖定鋼板固定前，C臂機觀察側(cè)位、Borden位和跟骨軸位，以確定是否已恢復(fù)或接近解剖復(fù)位

1.3 療效評價 臨床療效按美國足踝外科協(xié)會踝與后足AOFAS評分評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 試驗數(shù)據(jù)用SPSS19.0軟件包進行處理，各計量指標均以均數(shù)±標準差()表示，計量資料組內(nèi)比較使用配對樣本均數(shù)t檢驗，組間比較使用成組設(shè)計資料t檢驗。計數(shù)資料采用兩樣本率比較χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組80例，隨訪12～36個月，平均18個月，兩組患者受傷到患側(cè)跟部皮膚出現(xiàn)褶皺時間和實施手術(shù)時間分別見表1，兩組患者住院期間皮膚壞死發(fā)生率分別見表2。治療組切口均一期愈合，無皮緣壞死，無感染、螺釘松動等并發(fā)癥發(fā)生，均達骨性愈合，愈合時間12～16周，平均14.1周,按AOFAS評分，優(yōu)30例，良6例,可4例，優(yōu)良率90%（典型病例見圖1）。對照組37例切口一期愈合（P＜0.05），3例切口皮膚壞死，其中2例壞死＜2 cm，1例皮膚壞死鋼板外露感染，經(jīng)多次清創(chuàng)愈合,骨性愈合時間12～19周,平均14.7周,按AOFAS評分，優(yōu)28例，良5例,可5例，差2例，優(yōu)良率82.5%。

對使用不同聯(lián)合藥物的兩組患者相關(guān)時間的比較，兩組患者入院時間和手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而治療組出現(xiàn)褶皺的時間明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。具體結(jié)果見表1。

表1 兩組患者入院時間及出現(xiàn)褶皺時間和手術(shù)時間的比較

對兩組患者住院期間皮膚壞死發(fā)生率進行統(tǒng)計學(xué)分析，對照組出現(xiàn)3例皮膚壞死的患者（3/40，7.5%），而治療組未出現(xiàn)皮膚壞死的患者，此兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。具體結(jié)果見表2。

表2 兩組患者住院期間皮膚壞死發(fā)生率的比較

圖1a 前列地爾聯(lián)合足踝一號治療組男，31歲。左跟骨骨折X線片及CT片顯示跟骨四部分骨折關(guān)節(jié)面塌陷

3 討論

跟骨骨折約占跗骨骨折的60%，隨著工業(yè)和交通的發(fā)展，目前有明顯上升趨勢。對于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折，非手術(shù)療法由于不能達到良好的復(fù)位而導(dǎo)致距下關(guān)節(jié)破壞不平整，恢復(fù)緩慢，最后的效果多不滿意。目前手術(shù)治療跟骨骨折已得到廣泛的認可，并在不斷地提高臨床療效。跟骨骨折的手術(shù)治療，手術(shù)切口分為外側(cè)切口、內(nèi)側(cè)切口、內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口和微創(chuàng)小切口。對于跟骨Sander III、IV型骨折，手術(shù)操作存在一定局限性,通過擴大的外側(cè)入路，可以完整暴露整個跟骨外側(cè)面，特別是跟骨后關(guān)節(jié)面，利于骨折復(fù)位。也可直視下對距下關(guān)節(jié)進行準確地復(fù)位，并重建跟骨外側(cè)壁。Benirschke等[4]詳細報道該切口對跟骨復(fù)雜性骨折治療的優(yōu)越性，但也存在切口皮膚壞死感染、腓腸神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，如皮膚壞死嚴重可導(dǎo)致骨髓炎。跟骨皮膚和軟組織較少，因此切口并發(fā)癥異常嚴重，甚至導(dǎo)致部分病人下肢截肢。對Sander III、IV型跟骨骨折的手術(shù)治療，劉新成等[5-6]的Meta分析認為，切口皮膚壞死感染仍是跟骨骨折術(shù)后的重要并發(fā)癥。對手術(shù)切口所致皮膚并發(fā)癥一直未得到有效控制，術(shù)后切口不愈合率高達5%～27%，切口皮膚壞死仍是臨床醫(yī)師棘手的問題。跟骨軟組織外側(cè)損傷是導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的最重要原因，跟骨外側(cè)皮下位置僅靠跟骨外側(cè)動脈供血，使其高能量損傷后極易缺氧。目前臨床上對軟組織重視不足，導(dǎo)致閉合性跟骨骨折術(shù)后傷口并發(fā)癥發(fā)生率居高不下[7]。因此，仍有較高比例的皮膚壞死感染等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中，對照組皮膚壞死發(fā)生率也達7.5%，與Sander III、IV型跟骨骨折，骨折移位嚴重高能量損傷相關(guān)。傷口創(chuàng)面經(jīng)久不愈合影響踝足關(guān)節(jié)功能鍛煉，易發(fā)生關(guān)節(jié)周圍粘連，降低療效。

圖1b 受傷后12 h顯示跟部皮膚腫脹明顯 前列地爾聯(lián)合足踝一號治療6 d后顯示跟部皮膚腫脹消退行鋼板內(nèi)固定術(shù)

圖1c 鋼板內(nèi)固定術(shù)6個月后X線片顯示跟骨骨折愈合，關(guān)節(jié)面正常

圖1d 鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)后12個月顯示踝足關(guān)節(jié)活動正常

前列腺素E是廣泛存在于體內(nèi)的生理活性物質(zhì)，直接作用于血管平滑肌，擴張血管和提高血流，同時可以抑制血小板聚集，血栓素A的產(chǎn)生，具有抑制活性氧自由基的作用，也可防止再灌注損傷，并可有效改善末梢循環(huán)，增加周圍神經(jīng)的供血供氧。前列地爾是將前列腺素E在脂微球中，形成一種新型靶向制劑，由于脂微球的作用，降低了對局部血管的刺激作用及前列腺素E滅活，延長藥效的持續(xù)時間。同時利用了脂微球體在體內(nèi)的特異分布，使藥物更好聚集于病損部位血管。前列地爾對骨骼肌缺血再灌注損傷也具有早期的保護效應(yīng)，降低復(fù)雜骨折手術(shù)時間長，止血帶損傷[8-9]。

跟骨骨折后，由于脈絡(luò)受損，營血離經(jīng)妄行，阻塞脈道，瘀于肌膚腠理，故見腫脹。離經(jīng)之血便是瘀，瘀阻氣機，不通則痛，故傷后腫痛并見。治宜疏肝調(diào)血行經(jīng)為主。足踝一號方由晚唐藺道人著的《仙授理傷續(xù)斷秘方》活血補血之四物湯化裁而來，并加入丹參、牛膝、烏藥、延胡索、紫荊皮、留行子、落得打等中藥。當歸其味甘而重，故專能補血，其氣輕而辛，故又能行血，補中有動，行中有補，誠血中之氣藥，亦血中之圣藥也。丹參能破宿血，補新血。川芎治一切風(fēng)，一切氣，一切勞損，一切血。三者合用，活血化瘀，共為君藥。紫荊皮活血行氣，消腫解毒，配合落得打、留行子，共奏消腫止痛之功，是為臣藥。生地、白芍養(yǎng)血柔肝，烏藥、延胡索行氣止痛，共為佐藥。牛膝引血下行，為使藥。諸藥合用，共奏活血消腫，行氣止痛之功[3]。在跟骨骨折損傷后，配以中藥內(nèi)服，可以促進患處瘀血消散，改善局部血運，對骨折初期腫痛治療效果較好[10]。本研究中，中藥組治療組術(shù)前腫脹消退時間較對照組縮短，顯示中西醫(yī)結(jié)合療法比單純消腫治療療效更為優(yōu)越。中藥聯(lián)合前列地爾治療，可以降低促炎癥細胞因子IL-6、TNF-α水平，阻斷或減輕炎性級聯(lián)反應(yīng)。治療組無1例切口皮膚壞死、感染發(fā)生，術(shù)后踝足關(guān)節(jié)功能恢復(fù)也較好，是處理骨科圍手術(shù)期水腫并發(fā)癥的一種滿意治療方法[11]。跟骨骨折應(yīng)用中藥內(nèi)服聯(lián)合外側(cè)L形切口跟骨鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，臨床效果好，加快了患者恢復(fù)，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，安全可靠[12]。本次研究也顯示，跟骨骨折術(shù)前應(yīng)用足踝一號方，能減輕損傷皮膚腫脹，縮短圍手術(shù)期時間。結(jié)合術(shù)前術(shù)后應(yīng)用前列地爾改善局部皮膚缺血缺氧及手術(shù)中可再灌注保護效應(yīng)，可以降低嚴重跟骨骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后皮膚壞死感染率并發(fā)癥。同時，外側(cè)L形切口入路治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折，術(shù)中關(guān)節(jié)面可滿意復(fù)位，內(nèi)固定固定牢靠、可早期功能鍛煉、是治療嚴重跟骨骨折的一種較佳治療方法。

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（收稿：2016-05-10 修回：2016-11-22）

（責(zé)任編輯 馬信龍）

Clinical Observation of Skin Necrosis after Internal Fixation Operation for Calcaneal Fracture and Pre-vention by AlprostadilInjection combined with Traditional Chinese Medicine

HONG Chao,GU Xiao-hua,JIANG Hai-tao,et al.Department of Orthopaedics，the Seventh People’s Hospital of Shanghai，Shanghai(200137)，China

ObjectiveTo investigate the effect of the internal fixation operation for calcaneal fracture followed by Alprostadil injection combined with Traditional Chinese Medicine.MethodsEighty patients of calcaneal fracture with type of Sander III、IV were randomly divided into the treatment group(n=40)and the control group(n=40).Both groups had open reduction and internal fixation operation.The treatment group received Alprostadil injection(20 μg+100 mL NS)and Traditional Chinese Medicine,and the control group received Alprostadil injection(20 μg+100 mL NS)and sodium aescinate formulation injection(20 mg+100 mL NS)．Both two groups were treated for two weekes.All case were followed up 12～36 months.ResultsAccording to the AOFAS scoring system,the results of the treatment group were excellent in 30 cases and good in 6cases with a excellent rate of 90%.The results of the control group were excellent in 28 cases and good in 5 cases with a excellent rate of 82.5%.The treatment group had no postoperative skin necrosis,the control group had 3 cases of postoperative skin necrosis with a statistically significant difference.ConclusionThe treatment of calcaneal fracture with Alprostadil injection combined with Traditional Chinese Medicine is beneficial in relieving skin swelling,shortening perioperative period and reducing skin necrosis.

Calcaneal fracture;internal fixation;Taditional Chinese Medicine

R285.6

A

1007-6948(2017)01-0018-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.01.005

上海市浦東新區(qū)科技發(fā)展基金創(chuàng)新資金（PKJ2013-Y25）;上海市進一步加快中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動計劃（2014-2016年）(ZY3-CCCX-2-1001）;上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)重點學(xué)科建設(shè)資助（PWZx2014-17）

上海市第七人民醫(yī)院骨傷科（上海 200137）

洪潮，E-mail：hongchaoff@sina.com