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    單純撬撥與小切口聯(lián)合撬撥植骨治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折臨床觀察

    2017-03-04 19:16:59陳金飛顧純姜宏
    云南中醫(yī)中藥雜志 2016年12期

    陳金飛+顧純+姜宏

    摘要:目的比較單純撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)與小切口聯(lián)合撬撥植骨對跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療效果。方法將本院自2014年01月—2015年12月共64例跟骨骨折病人,67足跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折臨床資料進行分析。比較單純撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定組和小切口聯(lián)合撬撥植骨組術(shù)前、術(shù)后、術(shù)后1月、術(shù)后3月貝氏角(Bohler角)和蓋氏角(Gissane角)。并分別與術(shù)前比較。Maryland 足部評分系統(tǒng)評價2組患者術(shù)后足功能恢復(fù)情況。結(jié)果2組患者無1例皮膚并發(fā)癥。組內(nèi)比較:術(shù)后、術(shù)后1月、術(shù)后3月貝氏角(Bohler角)均較術(shù)前明顯改善,有顯著統(tǒng)計學差異(P<0.01)。蓋氏角(Gissane角)比較無統(tǒng)計學差異。術(shù)后2組患者Maryland足功能評分,單純撬拔組優(yōu)良率:88.89%,小切口組優(yōu)良率90.32%。足功能評分優(yōu)良率2組無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。結(jié)論單純撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)和小切口聯(lián)合撬撥植骨療效相當,均為跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可靠手術(shù)方式。

    關(guān)鍵詞:跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折;撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù);小切口聯(lián)合撬撥植骨術(shù)

    中圖分類號:R274.12文獻標志碼:B文章編號:1007-2349(2016)12-0046-02

    跟骨骨折對于其他四肢骨折來說并不是一種多發(fā)骨折,但是在所有跗骨骨折中的比例達60%以上[1]。由于跟骨為人體直接負重結(jié)構(gòu),解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜且屬于關(guān)節(jié)骨折,臨床要求較高,不恰當?shù)奶幚頃磔^嚴重的后果。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定是臨床常用的手術(shù)方法,但切口問題不容回避。目前,微創(chuàng)已是趨勢,撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定,小切口聯(lián)合撬撥植骨術(shù)具有創(chuàng)傷小,操作簡單,療效可靠等優(yōu)點?,F(xiàn)將本院2014年01月—2015年12月采用上述2種方法治療的64例跟骨骨折病人,共67足跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床資料分析研究?,F(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

    1臨床資料

    1.1一般資料64例患者共67足跟骨均有完整隨訪資料,隨訪時間6個月。其中左側(cè)跟骨38例,右側(cè)30例,其中3例為雙跟骨。均為關(guān)節(jié)壓縮型骨折。單純撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定組:男30例,女5例,平均年齡47.5歲。小切口聯(lián)合撬撥植骨組:男23例,女6例,平均年齡47.86歲。均在傷后3~5 d進行手術(shù)。2組患者臨床資料無明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

    1.2治療方法

    1.2.1單純撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定組采用椎管內(nèi)麻醉,患者側(cè)臥位,患肢朝上,正規(guī)碘伏消毒皮膚及鋪單,不上止血帶,先給與中醫(yī)正骨手法(扣擠端提)復(fù)位跖屈外翻復(fù)位,在跟骨結(jié)節(jié)附近,用1根粗骨圓針打入需撬撥骨折塊(一般為后距關(guān)節(jié)面骨折塊)進行撬撥,將塌陷骨折塊復(fù)位,C臂機透視,再使用無菌繃帶置于跟骨內(nèi)外側(cè),消毒夾棍行內(nèi)外側(cè)擠壓恢復(fù)跟骨寬度,術(shù)中常規(guī)行側(cè)位軸位透視,位置滿意后,自跟骨結(jié)節(jié)附近打入2枚2.5 mm克氏針至跟骨頭部,可穿跟骰關(guān)節(jié)部位至骰骨(克氏針位于撬撥骨折塊下方起支撐作用,且2枚克氏針分別向?qū)?cè)交叉固定,滿意的固定位置為外側(cè)向內(nèi)側(cè)克氏針應(yīng)固定載距突),拔出骨圓針,另外根據(jù)術(shù)中情況可自跟骨后下方穿骨折塊至距骨一枚克氏針固定。再次C臂機側(cè)位軸位透視,位置滿意后,折彎克氏針尾部,凡士林紗布覆蓋無菌敷料包扎。術(shù)后石膏托跖屈位結(jié)合跟骨U型石膏固定。常規(guī)不使用抗生素,術(shù)后次日復(fù)查X片,4周拆除石膏,行不負重功能鍛煉,1、3月復(fù)查X片根據(jù)骨折愈合情況于術(shù)后8~12周之間拔除克氏針。常規(guī)術(shù)后3月從拄拐下地有限負重行走,逐漸過度到脫拐負重行走。

    1.2.2小切口聯(lián)合撬撥植骨組采用椎管內(nèi)麻醉,取側(cè)臥位,患肢朝上,上充氣止血帶(壓力45 kPa),取跗骨竇小切口,即外踝尖下1.0 cm到第4跖骨連線,切口約1.0 cm,平行于足底,切開皮膚、皮下,仔細辨認保護腓腸神經(jīng)、肌腱,牽開保護,外側(cè)壁開窗,掀開骨窗,顯露塌陷骨折塊,自跟骨結(jié)節(jié)下方打入1枚骨圓針至后方骨折塊,直視下骨膜剝離器結(jié)合骨圓針向后上撬撥,同時結(jié)合中醫(yī)正骨手法(扣擠端提)跖屈外翻復(fù)位糾正成角,采用自制跟骨夾棍行內(nèi)外側(cè)擠壓恢復(fù)跟骨寬度。自跟骨結(jié)節(jié)稍下方打入2枚克氏針至跟骨頭部(確??耸厢樜挥诠钦蹓K下方),拔除撬撥骨圓針,同時空腔植入同種異體骨,術(shù)中檢查骨折塊穩(wěn)定性,必要時自跟骨后下方穿骨折塊至距骨1枚克氏針固定。術(shù)中常規(guī)C臂機行側(cè)位軸位透視。關(guān)閉切口時放置皮片引流,次日換藥時拔除。常規(guī)24 內(nèi)使用抗生素,術(shù)中術(shù)后其余處理同單純撬撥組。

    1.3觀察指標分別于術(shù)前、術(shù)后、術(shù)后1月、術(shù)后3月測量貝氏角(Bohler角)和蓋氏角(Gissane角)度數(shù)。組內(nèi)比較:2組分別術(shù)后、術(shù)后1月、術(shù)后3月與術(shù)前比較,組間比較:2組術(shù)前、術(shù)后、術(shù)后1月與術(shù)后3月組間比較。切口并發(fā)癥發(fā)生率,隨訪患者術(shù)后6個月足功能恢復(fù)情況,采用Maryland 足部評分系統(tǒng)進行評分。

    1.4療效評定標準本次研究,使用Maryland 足部評分系統(tǒng)評定足功能恢復(fù)情況。評分>90 分為優(yōu),評分75~89分之間為良,評分在50~74 分之間為可,評分<50 分為差。

    1.5統(tǒng)計學處理SPSS18.0 統(tǒng)計軟件包處理數(shù)據(jù),計量資料用(x±s)表示,采用t檢驗,計數(shù)采用χ2 檢驗,P<0.05有統(tǒng)計學差異,P<0.01為具有顯著統(tǒng)計學差異。

    2結(jié)果

    2.12組手術(shù)前后貝氏角、蓋氏角比較所有患者住院周期為5~16 d,平均為11.5 d。小切口患者術(shù)后14 d拆線,2組患者均術(shù)后8~12周拔除克氏針,釘孔無1例感染及皮膚壞死,小切口均無切口感染及壞死。2組患者術(shù)后、術(shù)后1月、術(shù)后3月測量貝氏角(Bohler角)均較術(shù)前明顯改善,有顯著統(tǒng)計學意義P<0.01(見表1)。2組各時間點組間貝氏角(Bohler角)比較無統(tǒng)計學差異P>0.05(見表1)。術(shù)后各時間點較術(shù)前蓋氏角均有一定程度改善,但無統(tǒng)計學意義P>0.05(見表2)。2組間比較蓋氏角(Gissane角)無統(tǒng)計學差異P>0.05(見表2)。

    3討論

    跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療方法較多,傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)顯露充分,固定可靠,但存在手術(shù)創(chuàng)傷較大,且存在皮膚軟組織脆弱,血運差,切口皮膚感染壞死可能[2]。且切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定,圍手術(shù)期管理相對要求較高,特別是皮膚軟組織要求較高,一般需傷后7~10 d,皮膚皺紋出現(xiàn)后方可進行手術(shù)。而微創(chuàng)治療跟骨骨折則對皮膚要求相對較低,且可有效降低傷口并發(fā)癥[3],單純撬撥克氏針內(nèi)固定與小切口聯(lián)合撬撥植骨均屬于微創(chuàng)范疇。研究表明跟骨骨折經(jīng)皮撬撥復(fù)位避免了較大手術(shù)創(chuàng)傷,對血管神經(jīng)肌腱,皮膚損傷風險更低,且可以有效恢復(fù)貝氏角和蓋氏角[4]。王春秋等[5]認為:小切口聯(lián)合撬撥復(fù)位治療跟骨骨折療效可靠,且手術(shù)簡單、術(shù)時短、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少。

    跟骨骨折手術(shù)主要是恢復(fù)其長寬和高度,糾正跟骨增寬、外側(cè)成角及短縮,最大程度恢復(fù)貝氏角和蓋氏角。其中貝氏角的意義更顯著。本臨床研究2組患者術(shù)后貝氏角較術(shù)前均有顯著改善。本研究中2組術(shù)后隨訪Maryland足功能評分,單純撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)和小切口聯(lián)合撬撥植骨優(yōu)良率分別達到:88.89%和90.32%?;颊邼M意度較高。

    通過本研究分析,單純撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)和小切口聯(lián)合撬撥植骨均為跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的有效治療手段。相對于小切口植骨來說,單純撬撥克氏針內(nèi)固定,或因其費用更低,創(chuàng)傷更小,皮膚神經(jīng)肌腱風險更低,更值得臨床推薦。兩組患者均術(shù)中使用中醫(yī)正骨手法(扣擠端提),提高復(fù)位效率。因所有患者非同一治療組完成手術(shù),故本研究未將手術(shù)時間,術(shù)中出血,費用等做臨床分析。這也是本研究存在的局限性。有待后期進一步大樣本系統(tǒng)分析。

    參考文獻:

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    [3]Carr JB.Surgical treatment of intra-articular calcaneal fractures:a review of smallincision approaches[J].Orthop Trauma,2005,19(2):109-117.

    [4]于濤,楊云峰,俞光榮.微創(chuàng)技術(shù)在治療跟骨骨折中的應(yīng)用進展[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2013,27(2):236-239.

    [5]王春秋,王俊,王新國,等.小切口聯(lián)合經(jīng)皮撬撥復(fù)位交叉克氏針固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[J].中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志,2015,8(4):300-303.

    (收稿日期:2016-08-01)

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