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    中醫(yī)通法治療胸痹的學(xué)術(shù)思想探析

    2017-03-03 03:24:01張學(xué)新劉艷軍李俊王海濤
    關(guān)鍵詞:通法胸痹中醫(yī)學(xué)

    張學(xué)新+劉艷軍+李俊+王海濤

    【摘要】胸痹病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí),歷代醫(yī)家治療遵循《內(nèi)經(jīng)》之“急則治其標(biāo),緩則治其本”,或標(biāo)本同治,治本不外補(bǔ)其氣血陰陽,治標(biāo)不外化痰、理氣、活血、驅(qū)寒。筆者在學(xué)習(xí)近年來的相關(guān)文獻(xiàn)時發(fā)現(xiàn),臨床治療胸痹,根據(jù)其“痛為主癥”,“不通則痛”為基本病機(jī),諸家寓“通法”于各種治療方法之中,故嘗試總結(jié)。

    【關(guān)鍵詞】中醫(yī)學(xué);通法;胸痹;綜述

    【中圖分類號】R256.22 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2016.21..02

    “胸痹”為中醫(yī)內(nèi)科臨床常見病證之一,歷代醫(yī)家,包括近代中醫(yī)大家對其病名、病位、病機(jī)、理法方藥、預(yù)后轉(zhuǎn)歸等,進(jìn)行了全面的論述,由于認(rèn)識的角度不同,各個流派各抒己見,由此引發(fā)臨床并未拘泥于仲景胸痹心痛治療之方。筆者查閱了近10年來的文獻(xiàn),發(fā)現(xiàn)寓“通法”于治療胸痹大法中的論述頗多,現(xiàn)將主要思想報道如下。

    1 立法依據(jù)

    寓“通法”于治療胸痹大法之中,是源于對胸痹病位、病機(jī)的認(rèn)識。

    1.1 因其病名究其病位、主癥

    胸痹之名源于《內(nèi)經(jīng)》,張仲景引用胸痹之病名,其主癥、病機(jī)等已異于《內(nèi)經(jīng)》,從《金匱要略》原文及后世各家注釋分析,對胸痹作為病名認(rèn)識逐漸規(guī)范統(tǒng)一。全國普通高等醫(yī)學(xué)院校統(tǒng)編教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》,從七版教材中就明確指出“胸痹”之名較單純“心痛”更加寬泛,即貼近冠心病心絞痛發(fā)作時的典型臨床特征,又可能包含冠心病心絞痛的非典型臨床特征,這更符合臨床實(shí)際。2003年王永炎主編中華中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科分會內(nèi)科疾病名稱規(guī)范研究組編寫的《中醫(yī)內(nèi)科疾病名稱規(guī)范研究》明確指出,將胸痹心痛合并,對其的表述為:痹者閉也,乃氣機(jī)閉塞,血脈不通之意[1]。

    由此可見,胸痹之病,病位在胸,主臟是心,主癥即以胸部的疼痛為主。

    1.2 病機(jī)謹(jǐn)守“不通則痛”

    胸痹病機(jī),歷代醫(yī)家認(rèn)識不一。以《金匱要略》為主流的“陽微陰弦”,陽微指心氣、胸陽不足,陰弦指寒邪、痰濁凝聚。后世張景岳、王清任等為代表的,將其病機(jī)延伸到氣滯、血瘀。第一代國醫(yī)大師鄧鐵濤教授指出:“本病的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),痰瘀相關(guān),本虛主要是心氣虛、心陰虛、心陽虛,標(biāo)實(shí)主要為痰與瘀”。痹痛之病證無論其急,或緩,或其本虛、標(biāo)實(shí),其“不通則痛”是毋容置疑的病機(jī)關(guān)鍵[2]。

    因此,歷代各家以“通”為基礎(chǔ)的諸多治療大法應(yīng)用于臨床,補(bǔ)中寓通,通中寓補(bǔ),或通補(bǔ)兼施,終以暢通血脈,調(diào)暢氣機(jī)為目標(biāo)。

    2 胸痹治療方法分析

    2.1 古代文獻(xiàn)分析

    仲景對胸痹的治療,謹(jǐn)守“陽微陰弦”之本虛標(biāo)實(shí)之病機(jī),治療非常注重驅(qū)寒邪、逐痰濁以通胸中陽氣。從仲景治療胸痹之方看,栝樓薤白半夏湯、栝樓薤白白酒湯、栝樓薤白桂枝湯、茯苓杏仁甘草湯、橘枳姜湯、薏苡附子散、桂枝生姜枳實(shí)湯、烏頭赤石脂丸中,均以桂枝、白酒、干姜、附子以溫通陽氣為主,以橘皮、枳實(shí)、蜀椒以理氣通胸中之氣為輔。

    晉葛洪《肘后備急方》其治療胸痹痛方,多用酒送服丸劑,或直接以酒煮取藥汁,意在通胸中陽氣。

    宋代《太平圣惠方》中多用高良姜、附子、桂心、烏頭等辛溫藥物,及麝香、木香等芳香溫通藥物治療胸痹心痛。

    《太平惠民和劑局方》之蘇合香丸,尤為溫通治療胸痹之代表方。

    所以,依古代醫(yī)家對其病機(jī)的認(rèn)識,或因氣、陽、陰之本虛,或因痰、瘀、寒之標(biāo)實(shí),病機(jī)均為陽氣不通,血脈不通,治療則必隨證而治,均寓“通法”于各種治法中,治療胸痹方中,通陽、理氣之品每方必見。

    2.2 現(xiàn)代名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

    (1)以溫陽化痰而通

    胸為宗氣之府,其“貫心脈而行呼吸”,均要以陽氣為用,尤其痰濕、寒邪、瘀血等陰寒之邪為患,必先通其陽氣。仲景立有多方以應(yīng)對胸痹病的多種證型,并成為后世醫(yī)家治療胸痹病的經(jīng)典湯方,但其中多以桂枝、白酒以溫通心陽。甘肅省中醫(yī)院王自立老師 針對胸部悶痛,甚則胸痛徹背,短氣、喘息不得臥,受寒飲冷后易發(fā)作,夜間發(fā)作尤著,伴有面色蒼白或晦暗、四肢冰涼、出冷汗,脈沉、微或促,其治療應(yīng)補(bǔ)其不足,瀉其有余,權(quán)衡心之氣血陰陽之不足,尤應(yīng)重視溫通心陽。徐云生總結(jié)鄧鐵濤教授以甘溫健脾法治療胸痹病,鄧?yán)险J(rèn)為胸痹病確為本虛標(biāo)實(shí)之證,本虛有心陽虛、心陰虛,標(biāo)實(shí)主要為痰淤,依據(jù)我國南方地區(qū)潮濕,胸痹病以痰濁為多,在仲景辛溫通陽的基礎(chǔ)上,加甘溫健脾法,以達(dá)益氣、溫通、化濁之目的。袁曉宇總結(jié)毛德西教授應(yīng)用經(jīng)方辨治胸痹經(jīng)驗(yàn),對胸陽痹阻者,用瓜蔞薤白白酒湯以宣痹通陽;心腎陽虛者,以參附姜湯以溫心腎之陽[3]。劉渡舟教授在治療胸痹心痛十法中,把溫通心陽放在首位,又再列豁痰開結(jié)、宣痹通陽、溫陽利水等兩法,其中均以桂枝為主藥。

    (2)以益氣化瘀而通

    歷代醫(yī)家辯證施治胸痹,均依仲景“陽微陰弦”而以“本虛標(biāo)實(shí)”為基本病機(jī),治療則以益氣為先,而助心氣主血脈。東直門醫(yī)院心血管疾病專家郭維琴教授,在繼承近代著名中西醫(yī)結(jié)合大家郭士魁學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上,明確指出:瘀血是胸痹、心痛的致病原因,病性為本虛標(biāo)實(shí),故基本治療原則為益氣活血,藥物上常用黨參、黃芪、太子參等益氣。顏德馨教授遵仲景之意,認(rèn)為胸痹病機(jī)在于陽微陰弦,顏教授處方用藥多著眼“通”字,以調(diào)氣血、安五臟為治則。自擬宜心湯以益氣化瘀,活血通脈。李曉總結(jié)丁書文教授治療胸痹經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為胸痹病的治療方法為首要益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò),藥用黃芪補(bǔ)氣,麥冬滋陰,三七、川芎、延胡索活血化瘀止痛。丁老養(yǎng)陰與益氣結(jié)合,滋陰而不壅塞;祛寒與通陽結(jié)合,使寒祛而胸陽通暢。

    (3)以祛風(fēng)散寒而通

    胸痹心痛中醫(yī)治則總不外“補(bǔ)”、“通”二義。輔以理氣、養(yǎng)陰、溫陽、化痰、散寒等治法。近年來新的治則治法提出“風(fēng)邪”是胸痹心痛的重要致病和誘發(fā)因素。楊思進(jìn)教授認(rèn)為,風(fēng)邪不僅是胸痹心痛重要的始動因子, 更是發(fā)病的中樞環(huán)節(jié),參與火、痰、瘀病理因素的形成與轉(zhuǎn)化。祛風(fēng)藥由于具有辛、散、溫、通、竄、透等多種特性,發(fā)揮開郁暢氣、發(fā)散祛邪、辛溫通陽、燥濕化痰、通絡(luò)開竅、化瘀止痛等多種作用。此外,風(fēng)藥味辛性輕,善升散竄透,風(fēng)藥味辛性輕,上行下達(dá),徹內(nèi)徹外,走而不守,具有生長、升發(fā)、條達(dá)、舒暢等特性,可入肝經(jīng),調(diào)暢氣機(jī),升發(fā)陽氣,又助肝膽之用,解肝郁、調(diào)氣機(jī)、散郁火等。范振域老師考慮到胸痹患者常氣虛氣郁并存,并有痰濕互結(jié),故在白術(shù)、茯苓、黃芪等補(bǔ)脾氣時,少佐薄荷、荷葉、羌活、防風(fēng)等,亦取李東垣“升發(fā)脾陽”之意,陽氣升則濕氣自除。黃淑芬教授認(rèn)為,“治血先治風(fēng),風(fēng)去血自通”,風(fēng)藥治療血瘀證的機(jī)制在于發(fā)散祛邪,祛風(fēng)散寒,開郁暢氣,開發(fā)郁結(jié),宣暢氣機(jī),辛溫通陽,宣通陽氣,通達(dá)則血流通暢。

    (4)以行氣而通

    北京中醫(yī)藥大學(xué)蔚中民教授在臨床多運(yùn)用“大氣一轉(zhuǎn),其氣乃散”的思想治療胸痹,謹(jǐn)守胸陽不振、陰邪上乘的病機(jī),通過大氣運(yùn)轉(zhuǎn)而宣陽通痹、扶正通痹和溫陽通痹。黃淑芬教授明確指出,冠心病心絞痛與心陽不振,宗氣不能貫通心脈而血行瘀滯有關(guān),治療多從血瘀論治,但有時僅用活血化瘀的藥效果不著者,應(yīng)從氣治療[4]。

    3 討 論

    (1)通法治療胸痹,已在臨床得到諸多醫(yī)家的實(shí)踐應(yīng)用。胡冬裴通過文獻(xiàn)研究,總結(jié)胸痹治療可以歸納為:發(fā)病急著治其標(biāo);發(fā)病緩者,顧其本或標(biāo)本兼治的原則。實(shí)證以活血理氣、行氣散結(jié)、理氣舒肝、化瘀通絡(luò)、通陽豁痰等治法為主[5],把調(diào)暢氣機(jī)以通心脈立為胸痹治療之重中之重。周鴻圖從肝論之胸痹病,分為九個證型,其中可見把理氣、溫陽、益氣,以及風(fēng)藥等暢通血脈之法,發(fā)揮極致。張世峰采用中西醫(yī)結(jié)合療法治療胸痹病,根據(jù)臨床癥狀對本病的治療方法采用在疼痛發(fā)作期治標(biāo),以“通”為主,治以活血化瘀,宣痹通陽等法。

    綜上所述,胸痹治療,無論是治本之補(bǔ)虛,要溫陽、益氣,通為首要大法;祛標(biāo)實(shí)之化痰、祛瘀、除濕諸法,也必佐以理氣通脈,胸陽宜溫通,血脈宜通暢。

    (2)常用方劑特點(diǎn)

    李發(fā)明使用血府逐瘀湯治療證屬瘀血內(nèi)停、心脈痹阻型之胸痹病(28)。于杰治療發(fā)病誘因明顯為情志刺激而致的胸痹病,治宜疏肝理氣,活血通脈并用,方用柴胡疏肝散加減。朱大會治療胸痹病,使用朱老所創(chuàng)之川芎芪蛭湯,臨床療效甚佳,本方以標(biāo)本兼治為主,治本以益氣養(yǎng)陰,指標(biāo)以活血化瘀、理氣通陽[6]。王清海發(fā)現(xiàn)陽氣虛衰、血脈凝滯、氣機(jī)痹阻而致胸痹最為常見,提出溫陽活血是治療主要方法,以復(fù)方桂枝湯治療胸痹。王紅對37例胸痹口服豁痰通痹湯加減,依據(jù)1994年《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》判定療效,顯效5例,好轉(zhuǎn)27例,總有效率86.5%。錢之平對照觀察益氣溫陽法治療冠心病心絞痛,治療組30例采用參附注射液,對照組30例采用復(fù)方丹參注射液,結(jié)果在心絞痛癥狀、心電圖療效、射血分?jǐn)?shù)、硝酸甘油減停率及心功能改善方面,治療組優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。王西賢對自擬益氣宣機(jī)湯治療胸痹心痛進(jìn)行了研究,將收治的患者170例為研究對象,隨機(jī)分為治療組100例,和對照組70例。治療組采用益氣宣機(jī)湯(黃芪、枳殼、桃仁、杏仁、桔梗、薤白),隨證加減;對照組患者給予丹參片和阿司匹林口服治療,經(jīng)一個療程治療后,治療組總有效率95%,對照組總有效率85.7%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)[7]。方軍認(rèn)為胸痹心痛的主要病機(jī)是宗氣下降,脾不運(yùn)化,心脈失養(yǎng),治療以升宗氣、補(bǔ)陽除滯為主,在治療中使用溫膽湯、補(bǔ)陽還五湯、六君子湯加減治療效果良好。趙冠英教授采用益氣活血湯治療冠心病心絞痛(胸痹心痛),方用黨參、麥冬、五味子、瓜蔞皮、桂枝、丹參、川芎、赤芍、莪術(shù)、紅花,功能為溫陽益氣,活血通脈[8]。

    綜上所述,通為治療胸痹各個證型的立法共性,溫陽、益氣、化痰、祛瘀、除濕、理氣、祛風(fēng)散寒,必配以可使血脈通暢,疼痛得解之品。

    參考文獻(xiàn)

    [1] 王永炎.中醫(yī)內(nèi)科疾病名稱規(guī)范研究.中醫(yī)古籍出版社,2003.

    [2] 邱仕君.鄧鐵濤用藥心得十講.中國醫(yī)藥科技出版社,2012.192-193.

    [3] 袁曉宇.毛開顏.毛德西教授應(yīng)用經(jīng)方辨治胸痹經(jīng)驗(yàn).中醫(yī)研究,2006,19(3):52.

    [4] 王明杰.黃淑芬風(fēng)藥增效論.新中醫(yī).2006.38(1):1-4.

    [5] 胡冬裴.胸痹證治文獻(xiàn)研究.山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2005,29(1):39

    [6] 朱大會.川芎芪蛭湯治療胸痹析義.遼寧中醫(yī)雜志,2006,33(12):1620

    [7] 王西賢.自擬益氣宣機(jī)湯治療胸痹心痛100例.內(nèi)蒙古中醫(yī).

    [8] 楊明會,等.趙冠英驗(yàn)案精選.學(xué)苑出版社,2004.

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