醫(yī)用耗材費用管理與利益相關(guān)者博弈分析

林 潔 張 尉

醫(yī)用耗材費用管理與利益相關(guān)者博弈分析

林 潔①張 尉①

目的：通過調(diào)研醫(yī)院醫(yī)用耗材管理情況，基于博弈理論從醫(yī)療機構(gòu)、患者及廠商等利益相關(guān)者角度，分析各方在醫(yī)用耗材管理活動中所具有的主要資源、降價影響力與降價意愿等博弈因素，提出有關(guān)管理措施，以期為建立完善的醫(yī)用耗材費用管理控制體系提供科學(xué)的參考依據(jù)。方法：收集福建省某三甲醫(yī)院近3年醫(yī)用耗材費用管理情況，對醫(yī)用耗材收入、醫(yī)用耗材占比以及人均醫(yī)用耗材費用支出等情況進行描述性分析。結(jié)果：醫(yī)院2013-2015年3年的醫(yī)用耗材占比分別為14.44%、16.27%和18.75%，患者人均醫(yī)用耗材費用支出分別為3547.95元、4122.3元和5059.02元，所得數(shù)據(jù)包含藥品。結(jié)論：醫(yī)用耗材占比、患者人均醫(yī)用耗材費用支出增幅明顯，醫(yī)用耗材以其獨特的臨床剛需性，對醫(yī)療費用產(chǎn)生了直接影響，而價格虛高、臨床使用不合理等問題亟待解決。

醫(yī)用耗材；費用管理；利益相關(guān)者；博弈分析

[First-author’s address]Department of Medical Equipment, Fujian Medical University Union Hospital, Fuzhou 350001, China.

隨著醫(yī)療新技術(shù)、新項目的層出不窮，高精尖儀器設(shè)備以及大量醫(yī)用耗材應(yīng)運而生。在給患者帶來健康福音的同時，醫(yī)用耗材收入占醫(yī)療收入的比重居高不下，在一定程度上加重了患者就醫(yī)的經(jīng)濟負擔(dān)。據(jù)不完全統(tǒng)計，全國大型綜合性醫(yī)院醫(yī)用耗材成本占醫(yī)療成本的20%左右，醫(yī)用耗材費用占患者就醫(yī)總費用的40%～50%。由此可見，醫(yī)用耗材與醫(yī)療費用間的帶動性增長成為了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進程中的阻礙之一[1]。

1 醫(yī)用耗材的定義與分類

1.1 定義

醫(yī)用耗材屬醫(yī)療器械。醫(yī)療器械是指直接或者間接用于人體的儀器、設(shè)備、器械、體外診斷試劑、校準(zhǔn)物、材料以及其他類似或者相關(guān)的物品，包括所需要的計算機軟件。其效用主要通過物理等方式獲得，不是通過藥理學(xué)、免疫學(xué)或代謝的方式獲得，或者雖然有這些方式參與但只起輔助作用[2]。

1.2 分類

醫(yī)用耗材從價格上可分為高值與低值醫(yī)用耗材。高值醫(yī)用耗材是指直接作用于人體、對安全性有嚴(yán)格要求、臨床使用量大、價格相對較高以及社會反映強烈的醫(yī)用耗材。其中，分為血管介入類、非血管介入類、骨科植入類、神經(jīng)外科類、電生理類、起搏器類、體外循環(huán)與血液凈化類、眼科材料類、口腔科類與其他[3]。低值耗材往往是臨床各?？破毡閼?yīng)用的材料。

2 醫(yī)用耗材使用現(xiàn)狀與存在的問題

2.1 使用現(xiàn)狀

(1)以福建省某三甲醫(yī)院為例，2013年、2014年和2015年醫(yī)用耗材收入(所得數(shù)據(jù)包含藥品收入)，占醫(yī)療收入分別為14.44%、16.27%和18.75%，就上一年度增幅分別為12.67%和15.24%，見表1。

表1 福建省某三甲醫(yī)院3年醫(yī)用耗材收入情況

(2)患者人均醫(yī)用耗材費用支出分別為3547.95元、4122.3元、5059.02元，就上一年度增幅分別為16.19%和22.72%，見表2。

表2 福建省某三甲醫(yī)院2013-2015年患者人均醫(yī)用耗材費用支出情況

2.2 存在問題

(1)醫(yī)院臨床、醫(yī)技等科室眾多，醫(yī)用耗材具有使用零散、專業(yè)跨度大且分散，準(zhǔn)確溯源、動態(tài)追蹤及靈活調(diào)配的機制難以達成等特點，存在著一定資源浪費的現(xiàn)象[4]。

(2)醫(yī)用耗材雖經(jīng)政府統(tǒng)一招標(biāo)、確標(biāo)，醫(yī)院在限價范圍內(nèi)采購，卻一直無法達到降價預(yù)期[5]。從醫(yī)用耗材價格形成機制上看，其包括了產(chǎn)品研發(fā)、市場準(zhǔn)入、生產(chǎn)流通、集中招標(biāo)采購、醫(yī)療機構(gòu)準(zhǔn)入以及臨床使用等環(huán)節(jié)。但是由于醫(yī)用耗材生產(chǎn)、經(jīng)營與使用單位間的利益出發(fā)與歸屬點不同，集中招標(biāo)并不能產(chǎn)生真正意義上的“價格最低、質(zhì)量最優(yōu)”，也存在著政府招標(biāo)目錄外產(chǎn)品的市場自主定價，間接導(dǎo)致了醫(yī)用耗材種類與價格的持續(xù)增長。

(3)衛(wèi)生行政、市場監(jiān)督及物價等政府部門針對醫(yī)用耗材生產(chǎn)、經(jīng)營與使用行為均享有行政管轄權(quán)，相繼出臺一系列管理措施，但均未能從根本上控制醫(yī)用耗材費用的不合理增長。如醫(yī)用耗材的分類與統(tǒng)一編碼、命名不完善，未提供系統(tǒng)化的標(biāo)準(zhǔn)管理模式[6]。目前，醫(yī)院只能根據(jù)不同部門所需，“各自備料、粗放管理”，使得采購業(yè)務(wù)效率低下，數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析精準(zhǔn)度不足，綜合管理有待規(guī)范。

3 利益相關(guān)者的博弈分析

利益相關(guān)者是指對醫(yī)用耗材費用管理起到影響作用的個人或者組織，包括了政府、醫(yī)療機構(gòu)、患者以及廠商等。在現(xiàn)有市場經(jīng)濟與醫(yī)療環(huán)境的大背景下，各利益相關(guān)者均追求自身利益的最大化，希望通過自身手段，影響決策結(jié)果。但由于醫(yī)療服務(wù)市場的特殊性，其為非完全市場，受到了各利益相關(guān)者主觀因素的制約，也局限了其部分行為[7]見表3。

表3 醫(yī)用耗材管理利益相關(guān)者博弈關(guān)系分析

表3顯示，患者希望醫(yī)用耗材降價的意愿最強，但是由于其對價格的影響力較弱，在博弈中處于弱勢地位。廠商對于價格的影響力很強，希望通過漲價，從而進一步提高利潤。醫(yī)療機構(gòu)由于存在醫(yī)療保險、第三方支付等因素，其中的醫(yī)務(wù)人員專業(yè)性強，對于價格不敏感，采購人員也只能在預(yù)估范圍內(nèi)講價，無法最終影響到醫(yī)用耗材的定價，對于價格影響力所發(fā)揮的作用是有限的。政府有較強的降價意愿，也通過了集中采購等方式進行了限價，但由于缺乏專業(yè)知識與品目更新不及時等原因，其持續(xù)性與合理性難以得到保障[8]。

從博弈關(guān)系中也不難得出醫(yī)用耗材管理存在問題的原因。①廠商通過學(xué)術(shù)公關(guān)等手段，促使醫(yī)務(wù)人員采購更好地了解自身產(chǎn)品，從而進一步擴大市場份額，讓醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生誘導(dǎo)需求，同時其擁有較強產(chǎn)品和技術(shù)優(yōu)勢，醫(yī)院對于多數(shù)新型產(chǎn)品無法在第一時間掌握其使用方法，技術(shù)信息不對稱，使得廠商在獲利或者變相漲價中占有主導(dǎo)地位；②醫(yī)療機構(gòu)作為醫(yī)用耗材采購、使用的決策者，其使用習(xí)慣、績效追求度很大程度上決定了費用的整體情況[9]；③患者作為消費者，希望買到價優(yōu)質(zhì)好的醫(yī)用耗材，既能治療疾病又能較好地降低自身經(jīng)濟負擔(dān)，但由于自身醫(yī)學(xué)知識的欠缺，醫(yī)患間的信息不對稱，在沒有第三方參考的情況下，大多數(shù)患者按照醫(yī)務(wù)人員制定的使用方案進行治療，也進一步弱化了自身在博弈關(guān)系中所處的地位[10]；④就政府的角度而言，由于疾病的不確定性與傷害風(fēng)險，且多數(shù)人參與社會統(tǒng)一的醫(yī)療保險，醫(yī)保部門收取民眾一定比例保費，其就醫(yī)時的費用則按比例由醫(yī)保支付。但在參保人群不變的情況，控制醫(yī)保費用的支出，故對于有效控制醫(yī)用耗材費用存在局限性，不能真正做到有的放矢[11]。

4 醫(yī)用耗材費用管理對策與建議

4.1 多渠道推動醫(yī)用耗材改革補償機制形成

在公立醫(yī)院改革工作中應(yīng)不斷加大對于醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)用耗材購置、人員費用以及政策性虧損補貼的投入，在取消醫(yī)用耗材加成后，形成服務(wù)收費和財政補助兩個渠道，體現(xiàn)人力資源以及醫(yī)療技術(shù)價值[12]。此外，確保醫(yī)務(wù)人員薪酬，也使得醫(yī)院由追求經(jīng)濟效益向提高服務(wù)質(zhì)量與患者滿意度方向發(fā)展，回歸醫(yī)院公立性。

4.2 充分發(fā)揮醫(yī)療保險在醫(yī)用耗材費用控制中的作用

在醫(yī)患雙方信息不對稱的情況下，醫(yī)療保險機構(gòu)在規(guī)范服務(wù)行為、控制費用、均衡博弈力量不均衡之間發(fā)揮重要作用。①建立醫(yī)保單位與醫(yī)療機構(gòu)間醫(yī)用耗材談判機制，經(jīng)資質(zhì)認定的耗材方可進入醫(yī)保目錄；②基于現(xiàn)有基金管理、費用結(jié)算與控制，通過按病種、按人頭以及按使用醫(yī)用耗材總額等預(yù)付制支付方式，增強醫(yī)療保險在醫(yī)用耗材費用管理過程中的激勵與約束作用[13]。

4.3 建立醫(yī)用耗材信息化管理平臺

建立健全醫(yī)用耗材信息化管理平臺，起到實時追蹤溯源功能。即在完善廠商、醫(yī)用耗材數(shù)據(jù)庫的基礎(chǔ)上，依權(quán)限系統(tǒng)分配臨床、醫(yī)技科室等用戶業(yè)務(wù)功能，通過提交采購申請，由設(shè)備管理部門審批和采購后通過介質(zhì)儲存共享訂單信息，進而進行配送、使用[14]。同時，上級衛(wèi)生行政主管部門應(yīng)做好“頂層設(shè)計”，簡化對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)用耗材管理流程，提高數(shù)據(jù)的通用性與可及性，實現(xiàn)醫(yī)用耗材采購數(shù)據(jù)的實時信息共享與監(jiān)督，防止“信息孤島”現(xiàn)象的發(fā)生[15]。

4.4 制定醫(yī)用耗材統(tǒng)一命名與編碼規(guī)則

當(dāng)前，醫(yī)用耗材存在由不同部門制定多種不同分類編碼標(biāo)準(zhǔn)，通用性與統(tǒng)一性較差，無法滿足實際使用與監(jiān)管的需求。為此，需建立統(tǒng)一的醫(yī)用耗材命名與編碼規(guī)范，使醫(yī)用耗材按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進行分類編碼的使用和監(jiān)管，做到一物一碼，實時溯源，避免廠商以次充好，為提高醫(yī)用耗材安全使用與管理水平具有較大意義[16]。

4.5 規(guī)范醫(yī)用耗材各流通環(huán)節(jié)

醫(yī)用耗材的層層代理與授權(quán)環(huán)節(jié)，無疑增加了流通成本，使得最終價格虛高，而且也易于發(fā)生商業(yè)賄賂等違法行為，可在集中招標(biāo)過程中要求生產(chǎn)企業(yè)或者總代理直接參與投標(biāo)[17]。同時，政府以及醫(yī)療機構(gòu)嚴(yán)把供貨商資質(zhì)關(guān)，實時“回頭看”，對供貨商所售醫(yī)用耗材以及銷售行為進行綜合評價，末位淘汰，提高醫(yī)用耗材購置集中度，減少中間環(huán)節(jié)，降低采購成本[18]。

5 結(jié)語

醫(yī)用耗材費用管理是一項系統(tǒng)性工程，涉及到的利益相關(guān)者眾多，需要綜合評價予以統(tǒng)籌，以期建立起一套行之有效的運作模式與合理的價格形成機制，借助信息管理手段，進一步規(guī)范醫(yī)用耗材管理行為，實現(xiàn)多方共贏。

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The game analysis for cost management of medical consumable and stakeholder/

LIN Jie, ZHANG Wei//China Medical Equipment,2017,14(2):112-115.

Objective:To provide the scientific reference basis in order to establish a perfect cost controlled system for medical consumable. To analyze game factors, such as main resource, the price-off influence and price-off aspiration and so on, from different views, such as medical institutions, patients, manufacturers and other stakeholders and so on, based on game theory and situation of medical consumables management.Methods:To collect the management information of medical consumables cost from a tertiary referral center hospital in Fujian in recent 3 years, and adopt descriptive study to analyze the income situation of medical consumable, medical consumable proportion and medical consumable cost per capita.Results:The medical consumable proportions from 2013-2015 were 14.44%, 16.27% and 18.75%, respectively. Medical consumable cost per patient from 2013-2015 were 3547.95RMB, 4122.3 RMB and 5059.02RMB, respectively. All of these datum contained the drug information.Conclusion:It is obvious that the medical consumable proportions and medical consumable cost per patient were enhancement from 2013 to 2015. The necessity of medical consumable leaded to the direct influence on medical cost. On the other hand, the artificially high price and unreasonable implement of medical consumable are the urgent problems and must be resolved as soon as possible.

Medical consumable; Cost management; Stakeholder; Game analysis

1672-8270(2017)02-0112-04

R197.3

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.02.034

2016-07-27

①福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院設(shè)備處 福建 福州 350001

林潔,男,(1991- ),本科學(xué)歷，研究實習(xí)員。福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院設(shè)備處，從事醫(yī)療器械管理工作。