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    中西醫(yī)結(jié)合治愈慢性乙肝39例療效觀察

    2017-03-02 20:17鄭麗麗龍靜呂宜民
    中國現(xiàn)代醫(yī)生 2016年30期
    關(guān)鍵詞:慢性乙肝治愈核苷

    鄭麗麗 龍靜 呂宜民

    [摘要] 目的 探討中西醫(yī)結(jié)合治療慢性乙肝促使HBsAg轉(zhuǎn)陰的有效措施。 方法 回顧性研究臨床治愈的39例慢性乙肝患者的病例特點(diǎn)和治療方法,總結(jié)分析其優(yōu)化治療措施、療程、年齡因素與療效的關(guān)系。 結(jié)果 中西醫(yī)結(jié)合辨證施治配合理性優(yōu)化治療效果較好,其中14例免疫應(yīng)答反應(yīng)后臨床治愈,治愈轉(zhuǎn)陰的優(yōu)勢年齡35~55歲,其治愈轉(zhuǎn)陰療程4~8年為主。 結(jié)論 以中醫(yī)中藥為主,配合免疫調(diào)節(jié)、抑制病毒治療,比單純機(jī)械地應(yīng)用核苷(酸)類藥物療效好。 應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)患者接受4年以上的治療,臨床治愈后仍然要鞏固治療。

    [關(guān)鍵詞] 慢性乙肝;中西醫(yī)結(jié)合;核苷(酸);免疫調(diào)節(jié);理性優(yōu)化治療;治愈

    [中圖分類號] R259.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701(2016)30-0141-03

    我們從事肝病研究和??漆t(yī)療20年,應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療慢性乙肝,積累了許多成功的經(jīng)驗(yàn)[1]。據(jù)詳細(xì)的診療記錄統(tǒng)計(jì),2000年2月以來有189例慢性乙肝患者(包括攜帶者14例)長期(4年以上)在我院肝病科接受觀察治療。從2000年2月~2016年3月,通過中西醫(yī)結(jié)合及理性優(yōu)化治療,達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)HBsAg轉(zhuǎn)陰的慢性乙肝患者共39例,本文回顧性調(diào)查此39例臨床治愈患者,分析其治療措施、療程、年齡因素與療效的關(guān)系,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    本組39例慢性乙肝患者中門診治療25例,曾經(jīng)住院治療14例。39例中男32例,女7例;轉(zhuǎn)陰時(shí)年齡最大75歲,最小24歲,32~54歲占61.5%。39例慢性乙肝中,初次就診時(shí)HBeAg陽性慢性乙型肝炎9例,HBeAg陰性慢性乙型肝炎16例,慢性乙肝代償期肝硬化8例,乙肝肝硬化失代償2例,慢性HBV攜帶者1例,非活動(dòng)性HBsAg攜帶者3例。其診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會感染病分會發(fā)布的《慢性乙型肝炎防治指南》(2015年版)[2]。39例治愈的慢性乙肝患者均在我院經(jīng)過8個(gè)月以上的治療,排除急性乙肝及慢性乙肝自然轉(zhuǎn)陰患者。

    1.2 治療方法

    本組39例患者均接受中西醫(yī)結(jié)合辨證施治,并應(yīng)用理性優(yōu)化治療。其中以中藥/中成藥治療為主的30例,根據(jù)望聞問切及臨床檢查資料辨證施治,肝腎陰虛型用自擬“滋陰清肝湯”[1],濕熱蘊(yùn)結(jié)型予“茵陳蒿湯加味方”[3],肝郁脾虛型予“健脾逍遙湯”[1],脾虛濕阻型“八味薷術(shù)湯”[1]等加減治療;常用中成藥如苦參素注射液[4]、肝炎靈注射液、復(fù)方益肝靈膠囊、五靈丸,或肝必復(fù)膠囊、乙肝扶正膠囊、乙肝解毒膠囊;2~3個(gè)月為1個(gè)療程,療程結(jié)束后停4~8周繼續(xù)治療。39例患者中,曾經(jīng)接受核苷(酸)類似物治療12例,其中長期以核苷(酸)類藥物治療為主8例。39例患者中曾經(jīng)接受干擾素α-2b治療5例[5],其中長期以干擾素α-2b治療為主1例。39例患者中若為病情活動(dòng)期肝功能異?;蚴Т鷥敻斡不闹匕Y患者,先中西藥物保肝對癥治療[6],如應(yīng)用促肝細(xì)胞生長素注射液、甘草酸類注射液、還原型谷胱甘肽、茵梔黃注射液、肝炎靈注射液、復(fù)方益肝靈膠囊等對癥治療。病情緩解后采用中西醫(yī)結(jié)合辨證施治。以上三類患者均配合免疫調(diào)節(jié)治療[7],即理性優(yōu)化治療。常用的西藥免疫調(diào)節(jié)針劑,如胸腺肽α1、胸腺五肽、白介素-2、抗乙肝轉(zhuǎn)移因子或轉(zhuǎn)移因子注射液、聚肌胞、微卡、匹多莫德口服液等。本組39例患者中西醫(yī)結(jié)合辨證施治、理性優(yōu)化治療,均應(yīng)用3~4種藥物聯(lián)合治療。其中長期配合苦參素注射液、聚肌胞注射液聯(lián)合治療8例;長期配合肝炎靈注射液、聚肌胞注射液聯(lián)合治療6例;長期以聚肌胞注射液為主配合口服藥物治療7例;長期以胸腺肽類針劑配合治療7例;長期以抗乙肝轉(zhuǎn)移因子或轉(zhuǎn)移因子注射液治療9例;長期以白介素-2針劑配合治療5例;長期以肝必復(fù)膠囊配合治療4例;長期以匹多莫德口服液配合治療3例。在慢性肝炎病情恢復(fù)階段、HBV攜帶者或非活動(dòng)性HBsAg攜帶者,有的患者以轉(zhuǎn)移因子注射液、微卡、乙肝疫苗注射,配合乙肝扶正膠囊或乙肝解毒膠囊、左旋咪唑、雙嘧達(dá)莫片等配合治療。39例患者中,其肝硬化、肝纖維化者,在病情穩(wěn)定后,配合中藥/中成藥辨證施治抗肝纖維化治療[8],如自擬“肝纖散結(jié)散”[1]加減,常用的中成藥如鱉甲煎丸、大黃蟄蟲丸,安絡(luò)化纖丸、復(fù)方鱉甲軟肝片等。自2003年2月以來,堅(jiān)持在本院接受中西醫(yī)結(jié)合觀察治療達(dá)4年以上的慢性乙肝患者共189例(包括攜帶者14例),其中1例慢性乙型肝炎患者從2000年服用拉米夫定治療,16年后HBsAg轉(zhuǎn)陰。

    1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

    參考中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會感染病分會發(fā)布的《慢性乙型肝炎防治指南》(2015年版),其治療終點(diǎn)中的理想終點(diǎn)[2],即:治療后或治療停藥后,HBsAg達(dá)到<0.01 KIU/L,伴或者不伴有HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。

    2 結(jié)果

    2.1 激發(fā)患者免疫應(yīng)答后HBsAg轉(zhuǎn)陰現(xiàn)象

    本組39例患者經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合理性優(yōu)化治療,調(diào)動(dòng)了人體的免疫機(jī)制,在停藥觀察期間或者用藥過程中出現(xiàn)ALT升高,病情活動(dòng)“復(fù)發(fā)”現(xiàn)象。39例患者中,14例曾經(jīng)出現(xiàn)病情活動(dòng)后繼續(xù)治療HBsAg轉(zhuǎn)陰。

    2.2 HBsAg轉(zhuǎn)陰的不同類型

    本組39例患者中,應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合辨證施治、理性優(yōu)化治療,調(diào)動(dòng)了人體的免疫機(jī)制,其中36例患者的HBsAg數(shù)量逐漸下降,繼續(xù)治療直至HBsAg達(dá)到<0.01 KIU/L,有3例患者在停止治療后出現(xiàn)HBsAg轉(zhuǎn)陰。

    2.3 核苷(酸)類似物理性優(yōu)化治療可以促進(jìn)HBsAg轉(zhuǎn)陰

    本組39例中應(yīng)用核苷(酸)類藥物治療的患者,達(dá)到HBV-DNA陰性后再鞏固治療1~2年,然后囑患者停藥觀察,停藥后每月復(fù)查一次,發(fā)現(xiàn)HBV-DNA復(fù)陽后,即重新服用核苷(酸)類藥物治療,將這種方法稱為:核苷(酸)類藥物理性優(yōu)化治療。應(yīng)用這種方法繼續(xù)治療有4例患者HBsAg轉(zhuǎn)陰,其中1例經(jīng)2次停藥觀察后HBsAg轉(zhuǎn)陰。我們在實(shí)踐中認(rèn)識到,應(yīng)用理性優(yōu)化治療要掌握年齡條件,一般為20~40歲,年齡較大者很難達(dá)到預(yù)期療效。

    2.4 HBsAg轉(zhuǎn)陰的年齡優(yōu)勢

    本組39例患者中,經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合辨證施治、理性優(yōu)化治療,達(dá)到HBsAg轉(zhuǎn)陰的理想終點(diǎn),其中24~34歲轉(zhuǎn)陰3例,35~44歲轉(zhuǎn)陰14例,45~54歲轉(zhuǎn)陰10例,55~64歲轉(zhuǎn)陰6例,65~75歲轉(zhuǎn)陰6例。其中35~55歲轉(zhuǎn)陰共25例,占轉(zhuǎn)陰總例數(shù)的64.1%。

    2.5 HBsAg轉(zhuǎn)陰的治療年限

    本組39例患者其治療年限5個(gè)月~16年,其中5個(gè)月~1年2例,2年1例,3年2例,4年8例,5年6例,6年6例,7年3例,8年6例,9年2例,10年1例,11年1例,16年1例;治療4~8年HBsAg轉(zhuǎn)陰共29例,占轉(zhuǎn)陰總例數(shù)的74.3%。

    3 討論

    慢性乙型肝炎經(jīng)過正規(guī)合理的5年以上的治療有徹底治愈的可能,近幾年來,這種觀點(diǎn)在肝病醫(yī)療界已經(jīng)得到公認(rèn)[2]。但是,用什么治療方案最有效,用什么方法能夠促進(jìn)HBsAg持續(xù)下降,直至轉(zhuǎn)陰,這是擺在我們面前的一個(gè)重要課題[9]。本組39例應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合方法治療慢性乙肝,在病情相對穩(wěn)定后,扶正祛邪[10],調(diào)動(dòng)人體免疫機(jī)制[11];且以新視角提出并實(shí)施核苷(酸)類藥物的臨床應(yīng)用新方法,取得較好療效?!堵砸倚透窝追乐沃改稀罚?015年版)中記載,治療HBeAg陽性慢性乙型肝炎,富馬酸替諾福韋酯治療8年HBsAg轉(zhuǎn)陰率13%,恩替卡韋治療5年HBsAg轉(zhuǎn)陰率5%;治療HBeAg陰性慢性乙型肝炎,阿德福韋酯治療5年HBsAg轉(zhuǎn)陰率5%[2]。

    據(jù)報(bào)道,患者的免疫狀態(tài)影響抗病毒療效[12],配合免疫調(diào)節(jié)治療可以提高抗病毒有效率[13],中藥對慢性乙肝有明顯的療效[14],中醫(yī)辨證結(jié)合抗病毒治療能夠增強(qiáng)療效[15]。本組39例慢性乙肝在中西醫(yī)結(jié)合治療過程中,根據(jù)患者的治療依從性和病情特點(diǎn),有選擇地應(yīng)用核苷(酸)類似物或者干擾素治療,適時(shí)配合中藥辨證施治或者應(yīng)用西藥調(diào)節(jié)人體免疫,扶正祛邪。我們認(rèn)為,核苷(酸)類似物理性優(yōu)化治療中合理安排停藥觀察,可能有利于耗竭乙肝病毒cccDNA模板,核苷(酸)類藥物對于復(fù)制早期的HBV更具有抑制能力,此假設(shè)有待科學(xué)驗(yàn)證。應(yīng)用核苷(酸)類藥物理性優(yōu)化治療要掌握年齡條件,年齡45歲以上很難達(dá)到預(yù)期療效,所以年齡較大或者有肝硬化的患者應(yīng)當(dāng)長期服用核苷(酸)類藥物,不能擅自停藥。據(jù)報(bào)道,聯(lián)合治療,堅(jiān)持長期治療,可以提高慢性乙肝的有效率[16]。我們的經(jīng)驗(yàn)證明,中西醫(yī)結(jié)合辨證施治、理性優(yōu)化治療一般聯(lián)合應(yīng)用3~4種藥物,且堅(jiān)持4年以上療效較好,HBsAg轉(zhuǎn)陰率可以達(dá)到17.9%,我們是在2012年以來才嘗試應(yīng)用核苷(酸)類藥物理性優(yōu)化治療,如果在適齡患者普遍開展核苷(酸)類藥物理性優(yōu)化治療,HBsAg轉(zhuǎn)陰率可能更高。39例患者中14例曾經(jīng)出現(xiàn)病情應(yīng)答活動(dòng)后繼續(xù)治療HBsAg轉(zhuǎn)陰;因此在停藥觀察期間或用藥過程中出現(xiàn)病情活動(dòng)“復(fù)發(fā)”,一般是人體正常的免疫應(yīng)答現(xiàn)象,要指導(dǎo)患者,避免出現(xiàn)誤解。經(jīng)過理性優(yōu)化治療HBsAg轉(zhuǎn)陰后,仍然需要鞏固治療1~2年,本組39例患者中,有4例因?yàn)闆]有鞏固治療,1年后出現(xiàn)HBsAg復(fù)陽。慢性乙肝HBsAg轉(zhuǎn)陰有明顯的年齡優(yōu)勢,本組39例患者中35~55歲轉(zhuǎn)陰25例,占轉(zhuǎn)陰總例數(shù)的64.1%,應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)中青年患者長期按療程治療,以達(dá)到理想的治療終點(diǎn)。

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    (收稿日期:2016-08-27)

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