腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術治療消化性潰瘍穿孔的臨床療效比較

蘇紅軍　田守金　王海亮

[摘要] 目的 探討消化性潰瘍穿孔應用腹腔鏡手術的治療效果，并與開腹手術進行比較。 方法 選取2014年1月～2016年1月在我院就診的消化性潰瘍穿孔患者68例作為研究對象，所有患者按照隨機數(shù)字表法分為兩組，其中開腹組30例，腹腔鏡組38例，對比分析兩組治療后的臨床效果及并發(fā)癥情況。 結果 腹腔鏡組的手術時間（1.52±0.39）h，術中出血量（50.89±11.86）mL，術后住院時間（3.94±0.39）d，與開腹組分別比較，差異存在顯著性（P<0.05）。腹腔鏡組發(fā)生切口感染2例（5.2%）、粘連性腸梗阻1例（2.6%）、腹腔膿腫1例（2.6%），與開腹組比較，差異存在顯著性（P<0.05）。 結論 消化性潰瘍穿孔應用腹腔鏡手術效果確切，安全性好，并發(fā)癥少，與開腹手術比較存在顯著優(yōu)勢，值得廣泛推廣和應用。

[關鍵詞] 腹腔鏡手術；開腹；消化性潰瘍穿孔；并發(fā)癥

[中圖分類號] R656.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）32-0053-03

消化性潰瘍穿孔是外科常見的急腹癥之一，起病急、變化快、病情重[1]。消化性潰瘍穿孔的治療方法較多，以往主要為內科保守治療、外科開腹修補術、高選擇性迷走神經(jīng)切斷術及胃大部切除術[2]。自1990年Mouret等首先應用腹腔鏡治療潰瘍穿孔以來，腹腔鏡手術逐漸受到臨床外科醫(yī)生的青睞。目前腹腔鏡手術已在闌尾切除、疝修補、脾切除、甲狀腺切除等方面取得了較好的效果。隨著腹腔鏡手術的廣泛應用，腹腔鏡手術已成為治療消化性潰瘍穿孔的常用方法之一，與開腹手術相比，腹腔鏡手術具有創(chuàng)傷小、痛苦少、術后并發(fā)癥少等優(yōu)點[3-4]。本研究旨在對比分析腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術治療消化性潰瘍穿孔的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2016年1月在我院就診的消化性潰瘍穿孔患者68例作為研究對象，排除伴有肝病腎病等其他嚴重性疾病的患者、哺乳期婦女；所有患者按照隨機數(shù)字表法分為兩組，其中開腹組30例，包括男18例，女12例，年齡28～50歲，平均（41.4±3.3）歲，潰瘍病史1～10年，平均（6.7±1.2）年。病理證實：十二指腸潰瘍穿孔22例，胃潰瘍穿孔8例；腹腔鏡組38例，包括男22例，女16例，年齡26～52歲，平均（42.1±5.8）歲，病程5～10年，平均（6.6±0.5）年，潰瘍病史1～9年，平均（6.2±1.3）年。病理證實：十二指腸潰瘍穿孔29例，胃潰瘍穿孔9例；經(jīng)統(tǒng)計學分析，兩組患者的性別、年齡、病程等基本資料組間比較，無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

68例消化性潰瘍穿孔患者中，38例行腹腔鏡穿孔修補術（腹腔鏡組），30例行傳統(tǒng)開腹穿孔修補術（開腹組）。兩組患者術前均禁食、胃腸減壓，完善術前準備。腹腔鏡組采用氣管插管全身麻醉，于臍下緣弧形小切口置入10 mm Trocar為觀察孔，建立CO2氣腹，氣腹壓力12 mmHg左右。經(jīng)觀察孔置入30°腹腔鏡進行探查。在腹腔鏡直視下于左肋緣下2 cm左鎖骨中線交界處置入10 mm Trocar作為主操作孔，右肋緣下2 cm與右腋前線交界處置入5 mm Trocar作為輔助孔；確定穿孔大小、瘢痕范圍及水腫程度。胃穿孔取穿孔邊緣小塊組織送病理檢查；在穿孔邊緣旁開約5 mm，垂直消化道縱軸橫向間斷全層縫合3～4針；沖洗腹腔，妥善放置引流管，排出氣體，拔出Trocar，縫合切口。開腹組選擇連續(xù)硬膜外麻醉或全麻，取上腹正中切口或右上腹經(jīng)腹直肌切口，沿胃十二指腸縱軸方向，距穿孔邊緣0.5 cm用絲線作全層間斷縫合，一般在穿孔上、中、下各縫1針，然后將附近的大網(wǎng)膜覆蓋于穿孔處，結扎縫線。

1.3 觀察指標

對比分析兩組患者治療后的臨床效果（主要為手術相關指標如手術時間、術中出血量及住院時間等）及并發(fā)癥（切口感染、粘連性腸梗阻、腹腔膿腫）情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

將數(shù)據(jù)均代入SPSS12.0的統(tǒng)計學軟件中進行分析處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較

見表1，腹腔鏡組的手術時間（1.52±0.39）h，術中出血量（50.89±11.86）mL，術后住院時間（3.94±0.39）d，與開腹組分別比較，差異存在顯著性（t=2.53、11.64、3.64，P<0.05）。

2.2 兩組患者手術并發(fā)癥比較

見表2，兩組患者術后均無感染性休克、無死亡病例。腹腔鏡組發(fā)生切口感染2例（5.2%）、粘連性腸梗阻1例（2.6%）、腹腔膿腫1例（2.6%），分別與開腹組比較，差異存在顯著性（χ2=6.23、6.17、4.82，P<0.05）。

3 討論

消化道潰瘍穿孔主要包括胃潰瘍、十二指腸潰瘍，是消化道潰瘍常見的并發(fā)癥之一，多與飽食、過度疲勞及情緒等因素有關。若治療不及時，可發(fā)生大出血甚至危及患者的生命。消化道潰瘍穿孔的傳統(tǒng)治療方法包括非手術治療、開腹穿孔修補術、高選擇性迷走神經(jīng)切斷術和胃大部切除術[5-6]。傳統(tǒng)的開腹穿孔修補術具有患者痛苦多、創(chuàng)傷大、恢復慢、并發(fā)癥多等缺點，而腹腔鏡手術對患者損傷小、術中視野可調整、視野清晰準確、并發(fā)癥少，目前已成為治療消化道潰瘍穿孔的金標準[7-10]。另外，對于臨床表現(xiàn)不典型、既往無潰瘍病史、術前不能確診的病例，采用腹腔鏡下探查既能明確診斷，又能手術修補，因此，腹腔鏡既是一種診斷手段也可作為治療手段，從而避免盲目地開腹手術[11-12]；本研究將腹腔鏡手術與開腹修補術進行對比分析，結果顯示，腹腔鏡組的手術時間（1.52±0.39）h，術中出血量（50.89±11.86）mL，術后住院時間（3.94±0.39）d，與開腹組分別比較，差異存在顯著性（P<0.05），說明腹腔鏡組的手術時間明顯短于開腹組、且術中出血量少、術后患者住院時間短、恢復快。與朱理仁[13]報道的觀點是一致的。此外由于開腹手術受視野的限制，盆腔、腸間隱匿的積液很難完全清除.而腹腔鏡手術有利于清除盆腔、腸間、膈下等部位積液，減少腹腔殘余感染、腸粘連等并發(fā)癥的發(fā)生[14]。本研究表2結果證實了上述觀點，表2結果顯示，腹腔鏡組發(fā)生切口感染、粘連性腸梗阻、腹腔膿腫的發(fā)生率分別顯著低于開腹組，差異存在顯著性（P<0.05）。對于切口感染者，經(jīng)清潔換藥及使用抗生素可以消退。如形成膈下或腹腔膿腫須切開引流。后者主要是由于手術時間過長所致，其他常見并發(fā)癥有皮下氣腫、高碳酸血癥、肺栓塞以及循環(huán)、呼吸抑制等[15]。另外，腹腔鏡手術切口小，不僅美容效果好，還減輕了患者術后疼痛程度，利于患者術后康復。但腹腔鏡潰瘍穿孔修補要求有嫻熟的鏡下縫合技巧，由于穿孔病灶周圍組織存在炎癥水腫，組織較脆，打結時縫線易切割穿孔邊緣，造成胃腸壁撕裂，因此，腹腔鏡下縫合打結時動作要輕柔，不要求一針完全閉合穿孔口，應逐針縫合收緊，再將松弛縫線拆除再縫合。我們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)生應合理掌握腹腔鏡手術指征，對于年齡較大，合并心、腦、肺等器官嚴重疾病難以耐受氣腹者及有上腹部手術史致上腹部粘連嚴重者，不宜行此術式[16-17]。

綜上所述，消化性潰瘍穿孔應用腹腔鏡手術效果確切，安全性好，并發(fā)癥少，與開腹手術比較存在顯著優(yōu)勢，值得廣泛推廣和應用。

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（收稿日期：2016-07-30）