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    前后聯(lián)合雙切口三固定方案治療合并三柱損傷的復(fù)雜脛骨平臺粉碎性骨折

    2017-03-02 19:26左斌車彪喻忠斌
    中國現(xiàn)代醫(yī)生 2016年31期

    左斌 車彪 喻忠斌

    [摘要] 目的 分析前后聯(lián)合雙切口三鋼板固定方案治療合并三柱損傷的復(fù)雜脛骨平臺粉碎性骨折的臨床效果。方法 選取我院骨科2014年1月~2015年8月收治的68例合并三柱損傷的復(fù)雜脛骨平臺粉碎性骨折患者為研究對象,采用隨機數(shù)字法分為兩組,每組34例。對照組給予前后聯(lián)合雙切口雙鋼板固定方案治療;觀察組給予前后聯(lián)合雙切口三鋼板固定方案治療。記錄比較兩組的手術(shù)創(chuàng)傷指標、預(yù)后指標、兩組治療前后的HSS評分、優(yōu)良率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 觀察組手術(shù)時間長于對照組,術(shù)中出血量大于對照組,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),觀察組骨折愈合時間等預(yù)后指標顯著短于對照組。治療前,兩組HSS評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),治療后HSS評分均改善,且觀察組改善程度顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。觀察組優(yōu)良率為91.2%,對照組為70.6%,兩組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.660,P=0.031)。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.8%,與對照組的14.7%比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.128,P=1.000)。 結(jié)論 對于合并三柱損傷的復(fù)雜脛骨平臺粉碎性骨折,前后聯(lián)合雙切口三鋼板固定方案療效確切、患者恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低,值得推廣。

    [關(guān)鍵詞] 復(fù)雜脛骨平臺粉碎性骨折;三柱損傷;前后聯(lián)合入路;內(nèi)固定手術(shù)

    [中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701(2016)31-0054-03

    脛骨平臺作為支撐人體體重的重要關(guān)節(jié)面之一,當(dāng)遭受墜落、打擊等暴力行為易發(fā)生粉碎性骨折,嚴重影響患者日常生活[1]。目前,由于保守治療長期臥床易引起褥瘡、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥,且患者預(yù)后較差,臨床上對于復(fù)雜脛骨平臺粉碎性骨折患者多采取手術(shù)治療,但是對于伴隨有三柱損傷的患者,手術(shù)治療并發(fā)癥較多,采用何種方法治療一直存有爭議[2,3]。本研究選取68例合并三柱損傷的復(fù)雜脛骨平臺粉碎性骨折患者為研究對象,分析前后聯(lián)合雙切口三鋼板固定方案的臨床效果,旨在為其臨床治療提供依據(jù),現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1一般資料

    選取我院骨科2014年1月~2015年8月收治的68例合并三柱損傷的復(fù)雜脛骨平臺粉碎性骨折患者為研究對象。納入標準:①X線或CT確診的復(fù)雜脛骨平臺粉碎性骨折,內(nèi)、外、后側(cè)柱三柱同時損傷;②年齡18~75歲;③均同意配合本次研究。排除標準:①陳舊性骨折、開放性骨折、嚴重血管神經(jīng)損傷患者;②腫瘤、小兒麻痹癥、偏癱等病理性疾病導(dǎo)致的病理骨折患者;③合并心、肝、腎、腦等重要器官衰竭或腫瘤等嚴重疾病患者;④精神疾病和依從性差的患者,不能正確表達主觀感受患者。采用隨機數(shù)字法均分為兩組,每組34例,兩組患者臨床資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

    1.2 治療方法

    對患者進行氣管插管全麻后,協(xié)助患者保持健側(cè)臥位,患肢在上;對常規(guī)術(shù)野皮膚進行消毒、鋪單,患肢常規(guī)使用驅(qū)血帶及止血帶;做前內(nèi)側(cè)弧形切口(膝關(guān)節(jié)線上 1 cm 側(cè)副韌帶后至脛骨粗隆內(nèi)緣)及后側(cè)縱行“S”形切口,依次切開皮膚、皮下組織及筋膜,切斷半膜肌、肌腱肌,注意保護隱神經(jīng)、大隱靜脈以及腘窩血管神經(jīng),暴露術(shù)區(qū);鉆入克氏針進行臨時固定,然后在C形臂X線機透視下觀察克氏針位置滿意后,使用空心鉆擴孔,對照組采用雙鋼板固定(外側(cè)多用“L”型鋼板;內(nèi)側(cè)多選用 “T”型鋼板),觀察組采用三鋼板固定(選用橈骨遠端的“T”型鋼板),適時拔出克氏針;切口負壓引流,逐層縫合;術(shù)后常規(guī)給予抗炎藥物、抗凝藥物及消腫藥物。

    1.3 評價指標

    記錄比較兩組手術(shù)創(chuàng)傷指標(手術(shù)時間、術(shù)中出血量)及預(yù)后指標(臥床時間、住院時間、骨折愈合時間、完全負重時間)。

    隨訪12個月,比較兩組患者治療前、治療后3、6、12個月膝關(guān)節(jié)評分(HSS評分)。HSS評分包括疼痛(30分)、功能(22分)、活動度(18分)、肌力(10分)、屈膝畸形(10分)、穩(wěn)定性(10分)六項[4]。

    觀察比較兩組術(shù)后的優(yōu)良率及術(shù)后并發(fā)癥(尿路感染、褥瘡、深靜脈血栓等)發(fā)生率。療效評定標準[5]:HSS評分≥80分,患者行走正常為優(yōu);HSS評分60~79分,患者行走基本正常為良;HSS評分<60分,患者行走不正常為差。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

    采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù),組間各項計量資料以(x±s)表示,采用t檢驗,不同時點進行方差分析,計數(shù)資料采用χ2檢驗,以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者手術(shù)創(chuàng)傷指標及預(yù)后指標比較

    觀察組手術(shù)時間長于對照組,術(shù)中出血量大于對照組,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),觀察組骨折愈合時間等預(yù)后指標均顯著短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

    2.2 兩組患者治療前后HSS評分比較

    治療前兩組HSS評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),治療后兩組均顯著改善,且觀察組改善程度顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

    2.3 兩組患者優(yōu)良率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

    觀察組優(yōu)良率為91.2%,固定組為70.6%,兩組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.660,P=0.031),見表4。觀察組發(fā)生尿路感染1例,褥瘡1例,深靜脈血栓2例,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.8%,對照組發(fā)生尿路感染2例,褥瘡1例,深靜脈血栓2例,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為14.7%,兩組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.128,P=1.000)。

    3 討論

    脛骨平臺是由脛骨粗隆、內(nèi)外側(cè)韌帶等組成的減輕人體活動時膝關(guān)節(jié)產(chǎn)生的震蕩,進而起到保護膝關(guān)節(jié)軟骨作用的一個關(guān)節(jié)面,由于其生理解剖位置的特殊性,導(dǎo)致其易受車禍、墜落等高能量引起關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。隨著交通運輸業(yè)、建筑業(yè)等的發(fā)展,脛骨平臺骨折發(fā)生率呈現(xiàn)上升趨勢,為了其分型及治療,羅從風(fēng)等[6]將脛骨平臺分為外、內(nèi)、后側(cè)三柱。對于合并三柱損傷的復(fù)雜脛骨平臺粉碎性骨折患者,由于脛骨平臺的劈裂、塌陷,傳統(tǒng)的雙切口雙鋼板治療十分困難,而且達不到理想的復(fù)位固定效果,因此,如何治療成為臨床亟待解決的重要問題之一。

    本文針對“前后聯(lián)合雙切口三鋼板固定方案治療合并三柱損傷的復(fù)雜脛骨平臺粉碎性骨折的臨床效果”進行初步的研究,結(jié)果顯示,對于合并三柱損傷的復(fù)雜脛骨平臺粉碎性骨折患者,前后聯(lián)合雙切口三鋼板固定與雙鋼板固定置換組手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),而前后聯(lián)合雙切口三鋼板固定的觀察組骨折愈合時間等預(yù)后指標優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),提示相較于傳統(tǒng)的雙切口雙鋼板固定方法,前后聯(lián)合雙切口三鋼板固定使骨折斷端復(fù)位固定更加堅強,更有利于患肢的早期鍛煉,進而促進患者早期康復(fù)。文獻報道[7-10],對于手術(shù)治療的骨折患者由于術(shù)后活動量下降、長期臥床、翻身困難等導(dǎo)致褥瘡的發(fā)生率可高達20%,而合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病機體易呈現(xiàn)反應(yīng)性高凝狀態(tài),使得深靜脈血栓的發(fā)生率高達80%,本研究中,觀察組患者術(shù)后褥瘡等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,考慮與觀察組骨折愈合時間、臥床時間等較短有關(guān)。但是本研究中兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),進一步分析其原因可能是研究過程中及早給予患者術(shù)后功能鍛煉促進韌帶、肌腱、關(guān)節(jié)軟骨的愈合,避免了肌肉的萎縮或軟組織的粘連,并注意患者術(shù)后翻身等護理,進而避免了并發(fā)癥的發(fā)生。此外,手術(shù)切口的選擇直接影響手術(shù)視野的暴露及骨折復(fù)位,因此,臨床上建議根據(jù)患者骨折類型及具體情況合理選擇手術(shù)切口,進而最大程度保障手術(shù)成功[11],本研究中,選擇前內(nèi)側(cè)弧形切口(膝關(guān)節(jié)線上 1 cm 側(cè)副韌帶后至脛骨粗隆內(nèi)緣)及后側(cè)縱行“S”形切口,脛骨平臺骨折多選用此入路,符合膝關(guān)節(jié)解剖特點及三柱分型理論。

    本研究采用HSS評分對治療效果進行分析,結(jié)果顯示:觀察組HSS評分改善程度及治療優(yōu)良率顯著高于對照組,進一步證實對于合并三柱損傷的復(fù)雜脛骨平臺粉碎性骨折的患者,前后聯(lián)合雙切口三鋼板固定療效確切,與文獻報道[12,13]相一致。對前后聯(lián)合雙切口三鋼板固定術(shù)的手術(shù)操作注意事項總結(jié)如下:①為了準確測量及評估,在C形臂 X線機透視下進行手術(shù);②外側(cè)多用“L”型鋼板,內(nèi)側(cè)多選用 “T”型鋼板;③螺釘必須穿過對側(cè)皮質(zhì),在打入時動作應(yīng)該輕柔,切忌暴力,離關(guān)節(jié)面軟骨下的皮質(zhì)最近的位置放置鋼板最上方的螺釘;④復(fù)雜脛骨平臺粉碎性骨折植骨后必須夯實,并適度植骨。部分學(xué)者[14,15]認為復(fù)雜脛骨平臺骨折患者軟組織損傷嚴重,患處腫脹、挫傷明顯,盡早的手術(shù)及容易造成刀口不愈合、感染等情況,因此合并三柱損傷的復(fù)雜脛骨平臺粉碎性骨折的患者手術(shù)治療最佳時間為傷后7~14 d,待軟組織創(chuàng)傷緩解甚至消失后,本研究中兩組患者均在骨折后7~14 d內(nèi)手術(shù),療效較好。此外,但是本研究樣本量較小,臨床上還需要多中心、大樣本的實驗進行深入研究。

    綜上所述,對于合并三柱損傷的復(fù)雜脛骨平臺粉碎性骨折,前后聯(lián)合雙切口三鋼板固定方案療效確切、患者恢復(fù)快,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低,值得廣泛推廣。

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    (收稿日期:2016-09-01)

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