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    Herbert釘結合“動靜結合”鍛煉治療單純橈骨小頭骨折療效分析

    2017-03-02 19:24胡科馮歡歡
    中國現(xiàn)代醫(yī)生 2016年30期
    關鍵詞:動靜結合功能鍛煉內(nèi)固定

    胡科 馮歡歡

    [摘要] 目的 探討Herber釘結合“動靜結合”鍛煉治療橈骨小頭骨折的臨床療效。 方法 回顧性分析我科16例Herbert釘結合“動靜結合”鍛煉治療單純橈骨小頭骨折的臨床療效。 結果 16例患者隨訪時間6~10個月,中位數(shù)6個月,采用Mayo評分,其中優(yōu)14例,良2例,影像學評估復位無丟失。 結論 Herbert釘結合“動靜結合”鍛煉治療單純橈骨小頭骨折效果優(yōu)良,值得臨床推廣。

    [關鍵詞] 橈骨小頭骨折;Herbert釘;功能鍛煉;內(nèi)固定

    [中圖分類號] R683.41 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701(2016)30-0049-03

    橈骨小頭骨折為成人肘關節(jié)常見骨折,約占肘關節(jié)骨折的1/3,常合并韌帶、軟骨損傷[1]。臨床常根據(jù)Mason分型決定橈骨小頭骨折治療策略。MasonⅠ型骨折為無移位骨折,保守治療為臨床較統(tǒng)一治療方式。MasonⅡ、Ⅲ型骨折保守治療效果差,臨床傾向于手術治療[2],我院多采用Herbert釘切開復位內(nèi)固定治療MasonⅡ及部分MasonⅢ型骨折。自2013年8月~2016年2月我院采用Herber釘結合“動靜結合”鍛煉共治療16例單純橈骨小頭骨折患者,現(xiàn)報道如下。

    1資料與方法

    1.1一般資料

    本研究患者共16例,男10例,女6例,年齡22~53歲,中位年齡32歲,其中左側4例,右側12例。致傷原因:跌仆手撐地12例,車禍外傷4例。受傷至手術時間2~4 d,中位時間2 d。橈骨小頭骨折按Mason分型:MasonⅡ型骨折12例,MasonⅢ型4例。

    1.2 方法

    1.2.1 術前準備 入院后完善相關檢查,完善肘關節(jié)CT平掃+三維重建,評估患者全身情況及骨折情況,明確骨折分型,制定手術方案。治療上予冷敷患肢24 h、消腫、止痛等對癥治療,術前30 min予五水頭孢唑啉鈉1.0 g靜推預防感染治療。

    1.2.2 手術方法 所有患者取仰臥位,均采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,患肢肩關節(jié)外展、肘關節(jié)旋前位。切口采用Kocher入路,自肘肌與橈側腕伸肌間隙進入,切開關節(jié)囊,清除關節(jié)腔內(nèi)血塊,通過旋前及旋后來觀察橈骨小頭及骨折塊骨折線走向、壓縮等情況,并根據(jù)骨折情況設計復位及固定方式。直視下復位骨折塊,需解剖復位橈骨上凹關節(jié)面,2~3枚導針臨時固定,C臂X光機透視良好,空心鉆頭鉆孔后測量深度并擰入Herbert螺釘。拔出臨時固定導針后再次行C臂X光機透視,修復關節(jié)囊及外側副韌帶,縫合皮膚。

    1.2.3 術后處理 術后24 h內(nèi)予五水頭孢唑林鈉2.0 g靜滴bid預防感染治療,予消腫、止痛等對癥治療。術后當天予三角巾懸吊固定,軟枕置于上臂下,抬高患肢。術后采用“動靜結合”鍛煉方式。術后第1周以“靜”為主,1周后以“動”為主?!办o”:采用我科常用握力球鍛煉[3],以手握握力球緩慢握緊再松開,持續(xù)5 s,術后1周內(nèi)每組10次,每日6次,1周后每組15~20次,每日6次?!皠印保孩俦粍又怅P節(jié)屈伸鍛煉:健肢將患肢由放松位置逐漸屈曲肘關節(jié),至自覺疼痛較難耐受時停止,并維持5 s;同法,健肢將患肢由放松位置逐漸伸直肘關節(jié),至自覺疼痛較難耐受時停止,并維持5 s,此為一組。術后1周內(nèi)每組5次,每日2次,1周后每組10~20次,每日3~6次。②主動肘關節(jié)屈伸、旋轉鍛煉:患肢主動最大限度屈曲、伸直、旋前、旋后肘關節(jié),以稍感疼痛為度,一套動作為一組。術后1周內(nèi)每組5次,每日2次,1周后每組10~20次,每日3~6次。鍛煉時均已能耐受為度,不可過度用力,避免暴力動作。術后兩周拆線后均予我院骨科外洗2號方(伸筋草15 g、海桐皮10 g、透骨草10 g、紅花10 g、炒當歸10 g、乳香10 g、沒藥10 g)熏洗2周,囑患者先熏后洗,熏洗20~30 min,每日2次,熏洗后即刻行功能鍛煉。

    1.3 觀察指標

    術后進行隨訪研究,所有患者均根據(jù)Mayo肘關節(jié)評分功能評分標準(Mayo scoring of elbow joint function standard)[5]進行評分,功能評價(最高得分100分)內(nèi)容包括:①疼痛(共45分):無疼痛(45分);輕度疼痛:偶爾疼痛(30分);中度疼痛:偶爾疼痛,需服止痛藥,活動受限(15分);重度疼痛:喪失活動能力(0分)。②運功功能(共20分):運動弧在100°以上(20分);運動弧在 50°~100°(15分);運動弧在50°以下(5分)。③穩(wěn)定性(10分):穩(wěn)定:沒有明顯的內(nèi)翻外翻不穩(wěn)(10分);中度不穩(wěn):內(nèi)外翻不穩(wěn)<10°;明顯不穩(wěn):內(nèi)外翻不穩(wěn)>10°(0分)。④日常生活(25分):梳頭(5分),吃飯(5分),個人衛(wèi)生(5分),穿襯衣(5分),穿鞋(5分)。最后得分≥90分為優(yōu),75~89分為良,60~74分為可,<60分為差。

    2 結果

    16例患者均獲得隨訪,時間6~10個月,中位時間6個月,所有患者均于12周復查時愈合,未發(fā)生切口感染、神經(jīng)損傷、延遲愈合、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥。根據(jù)Mayo評分[5],其中優(yōu)14例,良2例。典型病例見圖1。

    3討論

    肘關節(jié)由肱尺關節(jié)、肱橈關節(jié)、橈尺近側關節(jié)組成,橈骨小頭為盤狀,其凹陷處與肱骨小頭構成肱橈關節(jié),是前臂旋轉活動的重要結構[4]。研究表明橈骨頭具有作為杠桿傳導肱橈關節(jié)所受的承載負荷和穩(wěn)定肘關節(jié)的作用。臨床針對橈骨小頭骨折,普通釘固定、鋼板螺釘固定、Herbert釘固定、橈骨小頭切除、橈骨小頭置換等是其常見手術方式。對于可修復橈骨頭骨折,臨床采用螺釘、鋼板螺釘?shù)葍?nèi)固定方式,臨床具有良好療效,但需二次手術取出是其缺點。

    對于橈骨小頭骨折的治療策略主要是根據(jù)其分型而定,目前臨床最主要的分型是Mason分型,其根據(jù)骨折大小以及骨折塊的移位情況將橈骨小頭骨折分為3型:MasonⅠ型為無移位骨折;MasonⅡ型為骨折移位,累計橈骨頭超過30%但少于50%;MasonⅢ型為橈骨小頭粉碎性骨折。1962年Johnston在其研究中將伴發(fā)肘關節(jié)脫位及前臂骨間膜損傷的MasonⅢ型骨折歸納為Mason Ⅳ型,即Mason-Johnston Ⅳ型骨折[6]。對于MasonⅢ、Ⅳ型難以修復的粉碎性骨折,部分學者[7,8]主張采用橈骨小頭切除,雖然橈骨小頭切除術后早期臨床效果較好,但國內(nèi)很多學者[9,10]認為其并發(fā)癥較多,其術后常出現(xiàn)肘外翻、遲發(fā)型尺神經(jīng)炎、肘關節(jié)不穩(wěn)、肘關節(jié)痛、腕關節(jié)痛、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等。橈骨頭置換的出現(xiàn)從解剖上恢復了肱橈、尺橈關節(jié),防止了橈骨近側移位,恢復其長度,從而更好地保證患者肘關節(jié)及前臂旋轉功能,降低了并發(fā)癥的發(fā)生率,但其遠期效果不確定[11]。

    Herbert釘于1984年由Herbert等[12]報道,其首先被用于治療手腕關節(jié)舟骨骨折,Herbert釘是一種空心加壓鈦合金螺釘,頭部雙線螺紋設計,自攻釘頭,強度可靠,具有加壓作用,釘尾可埋關節(jié)軟骨面下,無需二次手術取出,降低了治療費用,現(xiàn)在已經(jīng)在骨科四肢內(nèi)的多種骨折中得到了廣泛應用,尤其對于較小骨折塊其優(yōu)勢明顯。近年來,臨床對于Herbert釘治療橈骨小頭的應用亦被廣泛接受,臨床報道逐漸增多[13-16]。對橈骨小頭“安全區(qū)”(橈骨小頭前后位平分線的前65°和后45°之間)的限制要求較少,術中操作簡單,可節(jié)約手術時間。因此,對于可用Herbert釘固定的橈骨小頭骨折建議將其作為首選使用。同時,術中軟組織的修復對肘關節(jié)功能的恢復至關重要。肘關節(jié)的內(nèi)、外側副韌帶是維持肘關節(jié)功能的重要結構,尤其內(nèi)側副韌帶,對肘關節(jié)活動及穩(wěn)定性有著至關重要的作用[17]。肘關節(jié)外翻穩(wěn)定性主要由橈骨小頭和內(nèi)側副韌帶共同維持,內(nèi)側副韌帶起著對抗肘關節(jié)外翻和扭轉應力的作用。完好的肘關節(jié)內(nèi)側副韌帶和橈骨頭功能對防止肘關節(jié)后脫位起到至關重要的作用[18]。因此,術前及術中需評估肘關節(jié)軟組織情況,若有損傷者建議修復。

    復位、固定及功能鍛煉是骨折治療的三大原則。肘關節(jié)尤其如此,對于肘關節(jié)較短期的制動就易造成關節(jié)周圍組織粘連,影響肘關節(jié)功能,且不易恢復。早期合理的功能鍛煉顯得尤其重要,術后早期進行功能鍛煉可以促進關節(jié)周圍軟組織血液循環(huán)以及軟組織損傷的修復,利于肘關節(jié)活動范圍的改善,對關節(jié)僵硬、組織粘連以及肌肉萎縮的預防大有裨益。因此,制定早期康復鍛煉計劃對于術后患者具有非常重要的地位。中醫(yī)骨傷在臨床工作中有其自身特點,中醫(yī)認為骨折愈合過程中存在氣滯血瘀、風濕痹阻以致氣血失和、脈絡閉阻,筋骨及關節(jié)失去濡養(yǎng),影響骨折愈合及關節(jié)功能的恢復。本科室長期采用骨科外洗2號方對骨折術后患者進行熏洗治療,并根據(jù)肘關節(jié)特點及“動靜結合”中醫(yī)康復理念,根據(jù)肘關節(jié)日常活動特點制定術后功能鍛煉“動”的方法,我科根據(jù)握力球使用特點,制定功能鍛煉“靜”的方法。其中,我科將握力球應用于功能鍛煉,具有提高患者依從性、提高功能鍛煉效果的特點[3],已取得較好的臨床療效。同時,需要注意的是,患者功能鍛煉需要有個體化差異,臨床醫(yī)師根據(jù)患者的耐受性制定合理的功能鍛煉強度。

    綜上所述,本研究認為,Herbert釘結合“動靜結合”鍛煉治療單純橈骨小頭骨折療效確切,值得臨床推廣應用。

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    (收稿日期:2016-08-31)

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